Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР)

является распространенным осложнением, иногда требующим госпитализации. С повышенным риском ПОТР сопряжены высокие дозы опиоидов, не­которые виды операций, послеоперационная боль, предрасположенность к укачиванию в транспорте (таблица 46-1). При повышенном риске ПОТР целе­сообразно профилактическое применение противо-рвотных препаратов. Дроперидол (0,01-0,05 мг/кг в/в) эффективен, но во избежание замедленного пробуждения у взрослых его доза не должна превы­шать 1,25 мг (0,5 мл 0,25% р-ра). Отметим, что даже в этой маленькой дозе дроперидол может вызывать беспокойство и дисфорию в послеоперационном пе­риоде. Метоклопрамид (10мг в/в) не замедляет про­буждения после операции. Ондансетрон из-за вы­сокой стоимости следует применять только при высоком риске ПОТР или для лечения ПОТР. Ап­пликация на кожу пластыря со скополамином за 2 ч

ТАБЛИЦА 46-1.Факторы риска ПОТР

Со стороны больного Молодой возраст Женский пол, особенно при менструации в день операции, а также в первом триме­стре беременности ПОТР в анамнезе Предрасположенность к укачиванию в транс­порте Замедленная эвакуация желудочного содержи­мого (например, при ожирении)

Со стороны анестезии Применение опиоидов Общая анестезия Применение некоторых анестетиков и вспомо­гательных средств (неостигмин (?), кета-мин, ингаляционные анестетики) Послеоперационная боль Артериальная гипотония

Со стороны операции Коррекция косоглазия Отологические вмешательства Лапароскопия Орхиопексия Имплантация оплодотворенной яйцеклетки Тонзиллэктомия

до операции снижает риск ПОТР, но сопряжена с антихолинергическими побочными эффектами (например, сухость во рту, нарушения аккомода­ции, задержка мочи, дезориентация, сонливость), что ограничивает применение метода. Одним из ме­тодов профилактики ПОТР является запрет на прием пищи и воды до тех пор, пока больной не по­чувствует голода. При ощущении жажды в отсутст­вие голода больному разрешают прополоскать рот водой, но не глотать ее. Если форсировать питье на фоне тошноты, то результаты неизменно окажутся разочаровывающими.

Для устранения послеоперационной боливводят анальгетики в/в или применяют регионарную блока­ду. Хотя интраоперационное применение коротко­действующих опиоидов повышает риск ПОТР, низ­кие дозы вполне приемлемы и не замедляют восста­новление после операции (например, фентанил 2 мкг/кг). Для анальгезии в палате пробуждения мо­гут оказаться эффективными и меньшие дозы (фен­танил, 0,5 мкг/кг). Некоторое обезболивающее дейст­вие без риска депрессии дыхания или рвоты оказыва­ет введение кеторолака в/в или в/м незадолго до окончания операции. Дешевой альтернативой явля­ется назначение внутрь перед операцией нестероид-ного противовоспалительного препарата. Инфильт-рационная анестезия значительно уменьшает после­операционную боль после вмешательств по поводу паховой грыжи, обрезания крайней плоти и перевяз­ки маточных труб. При выписке домой большинству больных можно дать анальгетик внутрь — при усло­вии, что у них восстановился аппетит.

Длительная сонливостьнетипична — при усло­вии, что не применялись анестетики длительного действия (Случай из практики, глава 9). Головная больявляется частым послеоперационным осложне­нием, особенно после применения ингаляционных анестетиков. Задержка мочиможет наблюдаться по­сле общей, спинномозговой и эпидуральной анесте­зии. Особенно высока вероятность этого осложне­ния у пожилых мужчин с гипертрофией предста­тельной железы. Иногда возникают затруднения с катетеризацией мочевого пузыря и требуется кон­сультация уролога. Боль в горле и охриплостьот­носительно часто возникают после интубации тра­хеи, но они могут наблюдаться и после масочной вентиляции, и после регионарной анестезии с седа-цией. Постинтубационный крупобычно возникает у детей и обсуждается в главе 44.

Критерии выписки

Выход из анестезии можно разделить на три эта­па: пробуждение и восстановление сознания; готовность к выписке домой; полное восстановление психомоторных функций.

Из центра амбулаторной хирургии больного можно выписывать домой только после того, как его состояние удовлетворит определенному набору критериев (таблица 46-2). Тесты, позволяющие оценить мышление и психомоторные функции (на­пример, тест Тригера, тест с подстановкой символов к соответствующим цифрам) нецелесообразно ис­пользовать для оценки готовности к выписке у всех больных. После регионарной анестезии необходи­мо оценить восстановление проприоцептивной чувствительности, симпатического тонуса, функ­ции мочевого пузыря и мышечной силы. Например, критерием адекватного восстановления после спин­номозговой анестезии является нормальная про-приоцептивная чувствительность большого пальца стопы, отсутствие выраженных ортостатических из­менений АД, адекватное подошвенное сгибание стопы.

Из центра амбулаторной хирургии больного вы­писывают домой только в сопровождении ответст­венного совершеннолетнего человека, который должен будет находиться с ним до утра. Пациенту выдают письменную инструкцию, в которой указа­но, как будут организованы последующее наблюде­ние и куда можно обратиться за экстренной помо­щью. Готовность к выписке домой оценивает врач, хорошо осведомленный о состоянии больного — лучше всего, если это будет анестезиолог. Право принятия решения о выписке домой может быть де­легировано и медицинской сестре — при условии, что в учреждении строго соблюдается соответствие состояния больного необходимым критериям.

Готовность к выписке домой вовсе не означает, что пациент уже способен принимать важные реше­ния, водить автомобиль и вернуться к повседнев­ной работе. Эти виды активности требуют полного

ТАБЛИЦА 46-2.Критерии готовности к выписке домой¹

• Правильная ориентация в собственной личности, месте и времени
• Стабильность АД, ЧСС и частоты дыхания в тече­ние 30-60 мин
• Способность ходить без посторонней помощи Способность пить
• Способность самостоятельно мочиться²
• Отсутствие сильной боли и кровотечения

¹ Подразумевается, что этим критериям больной соответ­ствовал и до операции

² Не во всех случаях обязательно

восстановления психомоторных функций, что ино­гда занимает 24-72 ч после операции.

Во всех центрах амбулаторной хирургии должна существовать система послеоперационного наблю­дения, например, с помощью телефонных контак­тов на следующий день после выписки.

Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA)

67-летний врач без каких-либо сопутствующих заболеваний поступил в центр амбулаторной хи­рургии для операции по поводу паховой грыжи. Он предпочитает местную анестезию с внутривенной седацией, но понимает, что большой размер грыжи может потребовать расширения операции и пере­хода к общей анестезии.