Случай из практики: кровопотеря у больного, принадлежащего к религиозной общине Свидетелей Иеговы

Больной 58 лет, принадлежащий к религиозной общине Свидетелей Иеговы, поступил в больницу для гемипелвэктомии в связи с остеогенной сарко­мой. Последние два месяца ему проводили полихи­миотерапию, в том числе использовали доксоруби-цин. Сопутствующих заболеваний нет, гематокрит перед операцией 47%.

С какими проблемами может столкнуться анестезиолог при проведении анестезии у членов религиозной общины Свидетелей Иеговы?

Члены религиозной общины Свидетелей Иего­вы, к которой принадлежит более одного миллиона жителей США, не разрешают переливать себе кровь вне зависимости от показаний. Этот запрет проистекает от их интерпретации Библии ("...воз­держивайтесь от... крови", Деяния 15:28,29), а не из-за каких-то медицинских соображений (напри­мер, боязни заражения гепатитом). В США врачи обязаны соблюдать принцип телесной неприкосно­венности, согласно которому больные обладают правом отказаться от того или иного лечебного ме­роприятия. В США подпись Свидетеля Иеговы под документом об отказе от переливания крови снима­ет с врачей ответственность за любые последствия, связанные с этим отказом.

Какие растворы для в/в инфузии Свидетели Иеговы позволяют себе переливать?

Свидетели Иеговы однозначно отказываются только от крови и ее препаратов (эритроцитарная масса, СЗП, тромбоциты). Они не возражают про­тив переливания кристаллоидов, растворов гидро-ксиэтилкрахмала и декстранов. Что касается пере­ливания растворов альбумина, эритропоэтина (этот препарат содержит альбумин), иммуноглобу-линов и антигемофильных препаратов, то четкой точки зрения на это у Свидетелей Иеговы нет, и принятие решения является персональной преро­гативой верующего.

Как Свидетели Иеговы относятся к аутотрансфузии?

В соответствии с их религиозными убеждения­ми, любую кровь, удаленную из организма, нельзя хранить, а следует выбросить ("Вы должны вылить ее на землю как воду", Второзаконие 12:24). Таким образом, общепринятая тактика забора и хранения аутокрови в предоперационном периоде в данном случае неприемлема. Некоторые Свидетели Иего­вы принимают методику острой нормоволемиче-ской гемодилюции и интраоперационного кровес-бережения, но только при обязательном условии, что кровь находится в непрерывной связи с их сосу­дистой системой. Например, непосредственно пе­ред операцией у больного можно изъять до 4 доз крови в мешки с антикоагулянтом, которые фикси­руют таким образом, чтобы они находились в по­стоянном контакте с телом больного. ОЦК восполняют растворами коллоидов и кристаллоидов, при необходимости проводят реинфузию.

Какой интраоперационный мониторинг необходим при невозможности переливания крови?

Гемипелвэктомия, представляющая собой уда­ление половины таза и соответствующей ноги, мо­жет быть причиной массивной кровопотери. Фак­торы риска включают большой размер опухоли и внутренний оперативный доступ (а не классиче­ский наружный). Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Следует использовать методики, позво­ляющие уменьшить интраоперационную кровопо-терю (например, управляемая гипотония, примене­ние апротинина). При опасной для жизни анемии (Hb <50 г/л) необходим мониторинг сердечного выброса, доставки и потребления кислорода, для чего в легочную артерию устанавливают катетер с фиброоптическим датчиком, позволяющим про­водить непрерывное измерение SvО₂. Мониторинг ЭКГ с анализом сегмента ST обеспечивает своевре­менную диагностику ишемии миокарда. Капногра-фия позволяет избежать гипервентиляции, чрева­той снижением мозгового кровотока.

Какое действие на организм оказывает выраженная анемия?

Если ОЦК не снижен и исходная функция жиз­ненно важных органов не нарушена, то большинст­во больных переносит выраженную анемию удиви­тельно хорошо. Снижение вязкости крови и вазоди-латация приводят к уменьшению ОПСС и увеличению кровотока. Увеличение ударного объе­ма приводит к повышению сердечного выброса, так что АД и ЧСС существенно не изменяются. В отсут­ствие ИБС и стеноза внутренних сонных артерий коронарный и мозговой кровоток увеличиваются. Выраженная анемия в результате коагулопатии разведения может приводить к повышенной крово­точивости операционной раны.