Глава 3. Организационные формы клинической арт-терапевтической работы

Групповая арт-терапия

Семейная арт-терапия

Индивидуальная арт-терапия

Групповые формы работы

В настоящее время в психиатрических учреждениях используется как индивидуальная, так и групповая арт-терапия. Ниже дается краткая характеристика трех основных организационных форм групповой арт-терапии – студийной, тематической и динамической группы. Два последних варианта относятся к общей категории интерактивных арт-терапевтических групп, но при этом различаются по организации работы, стилю ведения групп, а также показаниям к их применению.

Студийный вариант арт-терапии может быть показан пациентам с хроническими психическими заболеваниями, при наличии у них умеренного, либо выраженного снижения эмционально-волевых и коммуникативных возможностей. Динамический вариант групповой арт-терапии, предполагая более важную роль групповых отношений и вербальной обратной связи и неоднократно меняющийся на протяжении занятий характер транзактных процессов, может быть показан пациентам преимущественно с пограничными психическими расстройствами. В свою очередь, тематический вариант построения занятий, благодаря богатым возможностям для регулирования ведущим интенсивности и направленности транзакций, может рассматриваться как имеющий достаточно широкие показания к применению и допускающий участие как пациентов с хронизированными, так и подострыми психотическими состояниями (после купирования психотических симптомов), а также ППР (см. табл. 1)

Студийная открытая группа

Работа такой группы допускает непостоянство состава участников, а также предполагает свободную, демократичную атмосферу и использование специалистом недирективного подхода. Пациенты могут приходить в студию в установленное время, однако продолжительность пребывания на занятии для каждого из них может варьироваться, что позволяет использовать данную форму групповой арт-терапии в работе с пациентами с самыми разными психическими расстройствами, разным уровнем мотивации, развития художественных навыков, познавательных и коммуникативных возможностей.

При работе в студии в распоряжении пациентов имеются самые разные изобразительные материалы, которые они могут использовать по своему усмотрению. Поскольку с некоторыми материалами и техническими приемами работы с ними больные могут быть не знакомы, ведущий занятий может показывать им некоторые приемы. В то же время, поощряется творческая свобода и допустимость нетрадиционного использования художественных средств.

Во время занятий каждый работает более или менее самостоятельно, затрагивая значимые для себя темы. В некоторых случаях ведущий может использовать организующие воздействия, например, предлагать некоторые темы или приемы работы, главным образом, в тех случаях, когда участники проявляют нерешительность или повышенную тревожность. Время на создание работ варьируется в широком диапазоне. Одни пациенты за одно занятие могут попробовать разные материалы и создать несколько работ. Другие работают над одним произведением подчас в течение нескольких занятий.

В процессе изобразительной деятельности больных ведущий может подходить к участникам, девать им технические советы и оказывать эмоциональную поддержку. Тематические дискуссии для студийной группы не характерны. Групповые отношения и групповая динамика, как правило, не являются предметом анализа и обсуждения. Обсуждения художественной продукции участников хотя и проводятся, но имеют относительно простой характер и не предполагают ее интерпретацию и анализ в контексте проблем и значимых отношений авторов. Во многих случаях в конце каждого занятия или после серии занятий участникам предлагается показать друг другу работы, кратко их прокомментировать и сказать о своих впечатлениях.

Несмотря на то, что вербальный контакт между членами группы в ходе изобразительной работы ограничен, а группа является открытой, через некоторое время в ней формируется определенная культура.

Частота проведения и продолжительность занятий при использовании этой формы групповой арт-терапии может быть различной, также как и ее общая продолжительность. Также может варьироваться продолжительность всего курса занятий в студии. В то же время, как раньше, так и сейчас студийная форма арт-терапии рассчитана в основном на длительное посещение, требует от больных устойчивой мотивации к занятиям изобразительной деятельностью. Чаще всего срок посещения пациентами такой группы заранее не оговаривается. Многое зависит от условий проведения работы (стационар, диспансер, реабилитационный центр, клубный дом и т.д.). Кроме того, с учетом гетерогенного состава многих открытых групп и разной способности их членов к самостоятельной художественной деятельности, по мере достижения тех или иных результатов, они могут постепенно выбывать из группы. Нередки случаи многолетнего посещения пациентами таких групп.

Известны примеры обучения пациентов в студии определенным техникам изобразительной работы и придания их деятельности более выраженной производственной направленности. Так, в некоторых случаях пациенты создают типовые изделия из керамики, работают в технике батика и т. д. В этом случае есть основания рассматривать такую деятельность как форму эрготерапевтической активности, терапии занятостью.

Во многих случаях данная форма работы может быть с успехом использована с теми категориями пациентов, для которых участие в других формах групповой и индивидуальной арт-терапии затруднено или невозможно (например, из-за недостаточных коммуникативных навыков, слабоумия и т. д.).

Поскольку фактор творческой активности при этой форме групповой арт-терапии оказывается ведущим, психотерапевтические эффекты связаны, главным образом, с отвлекающим, седативным, активизирующим или катарическим воздействием художественного творчества. В тех же случаях, когда члены группы обладают достаточной мотивацией и рефлексивными способностями, они могут приходить к осознанию психологической нагрузки создаваемой изобразительной продукции, пониманию ее связи с собственной личностью и системной отношений. Для того, чтобы помочь пациентам с соответствующими способностями в осмыслении своего творчества, некоторые специалисты чередуют студийные групповые занятия с индивидуальными. Кроме того, с учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациентов, он может уделять им индивидуальное внимание непосредственно в группе, выступая в роли посредника в их «диалоге» с собственной творческой продукцией.

Некоторые авторы убеждены, что терапевтический потенциал студийного варианта групповой арт-терапии еще далеко не исчерпан, и что именно он является основой арт-терапевтической деятельности (P. Allen, S. McNiff) – той средой, в которой пациенты и сами специалисты могут получать полноценный и разносторонний опыт художественной практики. Арт-терапевтическая студия создает значительные возможности для реализации проектов не только лечебной, но и социотерапевтической направленности, расцвета талантов художников-аутсайдеров с последующим продвижением их продукции на арт-рынок.

Зачастую арт-терапевтические студии являют собой яркие примеры творческого союза профессиональных художников и психически больных людей, увлеченно занимающихся изобразительным творчеством. Те и другие совместно реализуют оригинальные творческие проекты, результаты которых предъявляются обществу. Арт-терапевты, художники и пациенты участвует в различных художественных выставках и аукционах, выпускают разную художественно-полиграфическую продукцию, созданную на основе картин пациентов.

Яркими примерами студийной формы групповой арт-терапии в психиатрических учреждениях могут служить продолжающие успешно функционировать такие организации, как «Дом художников» (психиатрический стационар с центром изобразительного творчества художников-аутсайдеров в г. Гуггинге в Австрии, основанный психиатром Лео Навратилом, «Живой музей Нью-Йорка» – художественная мастерская, действующая на базе Криадмурской психиатрической больницы, художественная мастерская «Kunsthaus Kannen» при Алексианеровской психиатрической больнице в г. Мюнстере (Германия), арт-студия («Offenes Atelier»), при психиатрической клинике Шарите в Берлине.

В отличие от первых студий в психиатрической среде, действовавших на базе крупных психиатрических больниц и рассчитанных на пациентов с длительными и практически неограниченными сроками госпитализации, многие современные студии, действующие в амбулаторных условиях, представляют собой такое творческое пространство, которое максимально приближено к жизни пациентов за пределами клиник. В этом случае студия выступает одним из факторов их социальной интеграции и в силу большей открытости социуму и культуре, направленности на включение творческой продукции больных в современный художественный рынок по-своему и подчас весьма эффективно служит делу реабилитации психически больных людей и преодолению их клеймения.

Студийная арт-терапевтическая группа является такой формой организации творческой работы пациентов, которая создает условия для полноценной художественной практики, кооперации арт-терапевтов с художниками и другими представителями мира искусства (художественными критиками, кураторами выставочных проектов), достижения не только терапевтических и реабилитационных эффектов, но и создания качественной изобразительной продукции. Эта продукция может быть предъявлена обществу, стать частью современного культурного ландшафта, служить изменению отношения общества к людям с проблемами психического здоровья.

Тематическая группа

Тематическая группа предполагает большую степень организованности хода занятий по сравнению со студийной и динамической группами. Это достигается, главным образом, за счет фокусировки внимания членов группы на какой-либо значимой для них теме или на определенных техниках изобразительного характера. В большинстве случаев тематические группы являются полуоткрытыми. Отдельные участники группы могут прекращать работу на том или ином ее этапе, в то же время, в группу могут включаться новые члены. Это возможно в силу того, что фактору групповой динамики в такой группе не придается столь большого значения, как в динамически-ориентированной группе. В то же время, работа этой группы более интерактивна, чем студийной. Как правило, тематическая группа работает непродолжительное время, ориентируясь на решение тех или иных конкретных проблем ее участников.

Занятия имеют трехчастную структуру с характерной для нее начальной («разогрев»), основной, связанной с созданием изобразительной продукции на определенную тему с последующим осуждением работ в контексте темы, и завершающую фазы с подведением итогов занятия.

В процессе занятий могут быть использованы разные темы, как правило, соответствующие определенным запросам и проблемам пациентов, а также «мишеням» лечебного воздействия, разным тактическим и стратегическим задачам арт-терапии. Темы обычно делятся на несколько групп. Так, например, имеется группа тем, предназначенных для начального знакомства пациентов с возможностями разных изобразительных средств, снятия тревоги, повышения спонтанности творческих проявлений. Данная группа тем также нередко применяется на этапе «разогрева» с целью активизации участников занятия. Группа тем «Восприятие себя» используется для исследования и коррекции системы отношений пациентов, прежде всего, их отношения к себе, и включает создание реалистических или символических автопортретов или гербов, рисование воспоминаний, изображение представлений пациентов о своем прошлом, настоящем и будущем, жизненных целях и т. д.. Имеется группа тем, предназначенных для активизации творческого взаимодействия в группе и служащих основой для парной и общегрупповой активности.

Позиция арт-терапевта при использовании тематического подхода отличается большей директивностью, по сравнению с динамическим и студийным подходами. Он выступает в качестве безусловного лидера, организуя деятельность членов группы, нередко выступая инициатором в выдвижении тех или иных тем и развертывании дискуссий, активно использует собственные комментарии, коррегирует ложные умозаключения членов группы, дает советы, предоставляет им определенную информацию а, в случае необходимости, оказывает также прямую эмоциональную поддержку, использует убеждение, внушение и другие формы психотерапевтического воздействия.

На развитие тематического подхода в групповой арт-терапии оказала влияние теория и практика групповой психотерапии, а также когнитивно-поведенческий и психообразовательный подходы. Немаловажную роль в его распространении сыграло сокращение сроков стационарного лечения, в связи с чем, возникла необходимость в фокусировке на определенных «мишенях» воздействия, проработке конкретных проблем пациентов и их обучении. В последние годы методика проведения тематических групповых занятий продолжает совершенствоваться – в значительной мере под давлением все возрастающих требований к эффективности методов психотерапии.

Достоинствами тематической группы применительно к условиям государственных психиатрических учреждений являются:

· возможность участия пациентов с разными формами психических расстройств, но в любом случае, при сохранных способностях фокусировки на выбранной теме, следовании групповым правилам и участия в групповых дискуссиях;

· полуоткрытый характер группы, позволяющий включать в нее новых пациентов;

· возможность проведения этого вида работы в форме курсов небольшой и средней продолжительности, что позволяет включить его в работу стационаров и дневных стационаров, а также различных программ амбулаторной поддержки и реабилитации психически больных;

· акцент на социальном опыте пациентов, развитии их коммуникативных навыков, удовлетворении потребностей в общении и взаимной поддержке;

· использование широкого набора различных факторов лечебно-реабилитационного воздействия;

· относительно высокая степень организованности работы и директивности ведущего в условиях тематической группы способствуют преодолению тревоги, соответствует ожиданиям большинства пациентов и особенностям институциональной культуры государственного психиатрического учреждения;

· экономичность данного вида работы и возможность его использования даже при весьма ограниченных материальных ресурсах.

К участию в тематической группе пациенты с выраженным слабоумием, находящиеся в острой фазе психического расстройства, сопровождающейся проявлением галлюцинаторно-бредовой симптоматики, маниакальным возбуждением или психомоторной заторможенностью, а также больные с грубыми поведенческими нарушениями обычно не допускаются.

В силу директивности позиции ведущего и при недостаточном внимании с его стороны к текущего состоянию и потребностям пациентов, в процессе реализации этой формы групповой арт-терапии создается определенный риск навязывания группе тех тем и провокации таких переживаний, к работе с которыми участники могут быть еще не готовы. Если пациентам по ходу развития группового процесса не предоставляется возможность проявления все большей инициативы и самостоятельности, то тематическая группа может поддерживать зависимость участников от ведущего. Иногда в таких группах также не уделяется достаточного внимания отношениям членов группы друг с другом и ведущим, вопросам групповой динамики.

В то же время, имеется большое число авторов, которые считают, что при достаточной гибкости и открытости ведущего тематический подход может применяться весьма успешно. Р. Торнтон (Thornton R., 1985), например, пишет, что данный подход может применяться взвешенно – скорее в форме осторожных предложений, чем директив, с полным осознанием психотерапевтом вопросов переноса, для того, чтобы сделать работу группы более интенсивной. По его мнению, без элементов директивности, заложенных в тематическом подходе, работа группы может протекать в слишком замедленном темпе и приводить к неоправданному возрастанию тревожности у некоторых участников.

Х. Гринвуд и Г. Лейтон (Greenwood H. and Layton G., 1987) утверждают, что мягкое структурирование деятельности участников группы, когда темы периодически и осторожно предлагаются психотерапевтом, оказывается весьма продуктивным. Эти авторы считают, что вместо того, чтобы предлагать группе свои темы, ведущий может стимулировать ее к их спонтанному выбору. В то же время, они отмечают, что это иногда может усиливать тревогу и растерянность и вести к нарастанию дезинтеграции у склонных к психотическим переживаниям пациентов.

Содержание занятий тематической группы может определяться не только клинико-нозологическим, но и социодемографическим составом ее участников, их культурным и социальным опытом, актуальной для них психологической проблематикой. Тематическая групповая арт-терапия может применяться в работе с широким кругом клиентов, что связано с большими возможностями варьирования темами, в зависимости от состава группы и задач работы. Данный подход может, в частности, использоваться у пациентов с психозами (при отсутствии острой психотической симптоматики, слабоумия и грубых поведенческих нарушений) на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса – не только для проработки имеющихся у них межличностных проблем и преодоления психологических реакций на болезнь и ее последствия, но и с целью развития комплекса жизненных навыков, необходимых для более успешной психосоциальной адаптации.

Использование тематического варианта групповой арт-терапии может дать положительный эффект по мере ослабления психотической симптоматики (под влиянием психофармакотерапии), выхода на первый план психологических проблем и симптомов невротического уровня, в частности, в форме депрессивных реакций, сопровождающихся ощущением тревоги, уныния, скуки и апатии. Подобные реакции в той или иной степени выраженности имеются у значительного числа психотических больных и связаны с личностной дезадаптацией. Тематический подход может способствовать преодолению ощущения пустоты и бессмысленности существования, негативной оценки жизненных перспектив.

Данный подход также может способствовать лучшему пониманию больными особенностей своего состояния, причин и механизмов развития болезни, развитию навыков саморегуляции и эффективных вариантов копинг-поведения, формированию более адекватной, положительной самооценки, осознанию своих возможностей и жизненных целей, развитию коммуникативных навыков, творческих увлечений, совершенствованию способности к принятию самостоятельных решений, формированию устойчивой системы социально-значимых связей.

Элементы тематического подхода, при достаточном внимании к вопросам групповой динамики, могут также с успехом применяться у пациентов с пограничными психическими расстройствами (ППР), аддикциями, а также в рамках различных тренингов преимущественно обучающей, психообразовательной направленности.

Тематическая группа позволяет использовать все три глобальных фактора лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии – фактор художественной экспрессии и импрессии, фактор психотерапевтических и групповых отношений и фактор обратной связи. Немаловажная роль в ее деятельности принадлежит тем терапевтическим механизмам, которые связаны как с непосредственно с изобразительной деятельностью, так и обсуждением ее результатов в группе (актуализация и объективация переживаний и представлений, смыслообразование, рефрейминг значений, организация опыта и т. д.), а также групповым психотерапевтическим факторам, проявляемым в контексте совместной творческой работы.