Климакс и сердечно-сосудистые заболевания
ШАПОШНИК О.Д.
КЛИМАКС И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Учебное пособие для врачей
Челябинск, 2005
АННОТАЦИЯ
Пособие посвящено особенностям течения сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, кардиомиопатии, ИБС, сердечной недостаточности у женщин в климактерическом периоде. На основе данных литературы обобщены вопросы механизмов развития, клинического течения, лечебных мероприятий с учетом гормональных и метаболических сдвигов, возникающих в постменопаузе.
Важное место в пособии занимают вопросы диагностики артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности у женщин в сравнении с мужчинами.
Проанализированы современные подходы к назначению заместительной гормональной терапии при сердечно-сосудистой патологии.
Пособие предназначено для врачей-кардиологов, эндокринологов, терапевтов, гинекологов, врачей общей практики.
Учебное пособие подготовлено на кафедре терапии, функциональной диагностики, семейной и профилактической медицины (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Э.Г. Волкова) Уральской Государственной Академии Дополнительного Медицинского Образования (ректор Академии – д.м.н., профессор А.А. Фокин).
Автор – Шапошник Ольга Дмитриевна, доцент кафедры терапии, функциональной диагностики, семейной и профилактической медицины УГМАДО.
Рецензенты:
1. Кузин Анатолий Иванович, д.м.н., профессор, зав. кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии.
2. Брюхина Елена Владимировна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии.
Издание одобрено Ученым Советом УГМАДО (протокол № 6 от 25.06.2004 г.)
Учебное пособие издано при поддержке фармацевтической компании Гедеон Рихтер (Венгрия).
Сокращения
АД – артериальное давление;
АГ – артериальная гипертензия;
АФС – антифосфолипидный синдром;
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения;
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;
ЗГТ – заместительная гормональная терапия;
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
ИБС – ишемическая болезнь сердца;
ИМ – инфаркт миокарда;
КС – климактерический синдром;
КОК – комбинированные оральные контрацептивы;
ЛГ – лютеинизирующий гормон;
ЛЖ – левый желудочек;
ЛП (α) – липопротеин-α;
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности;
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности;
МИ – мозговой инсульт;
МК – мозговой кровоток;
ММИ – модифицированный менопаузальный индекс;
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка;
ММС – метаболический менопаузальный синдром;
НПВС (П) – нестероидные противовоспалительные средства (препараты);
ОБ – объем бедер;
ОП – остеопороз;
ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов;
ОТ – объем талии;
ПГФ – паращитовидный гипертензивный фактор;
ПКП – пероральные контрацептивные препараты;
ПГТ – паратиреоидный гормон;
СД – сахарный диабет;
СН – сердечная недостаточность;
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания;
Тl201 – радиоактивный талий;
УГР – урогенитальные расстройства;
ФВ – фракция выброса;
ФНО-α – фактор некроза опухоли-α;
ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон;
ХС – холестерин;
ХСН – хроническая сердечная недостаточность;
ц-АМФ – циклический аденозинмонофосфат;
ЦНС – центральная нервная система;
| Для современной женщины климактерический период это достигаемое в пятой декаде жизни наивысшее духовное и интеллектуальное развитие и одновременно потеря генеративной функции в сочетании с рядом других серьезных инволюционных событий функционального и соматического плана |
(Лукьянчиков В. и соавт., 1998)
ВВЕДЕНИЕ
Во всем мире отчетливо прослеживается тенденция к увеличению продолжительности жизни населения. Так, по данным ВОЗ, к 2025 году средняя продолжительность жизни составит около 70 лет, а 20% населения планеты будет старше 60 лет.
В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщин. Число пожилых женщин значительно превышает число пожилых мужчин. По прогнозу ВОЗ в начале XXI столетия средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составит 75-80 лет, а в развивающихся 65-70 лет.
Каждая вторая женщина в мире будет старше 45 лет. Общая численность женского населения в возрасте старше 50 лет составляет на планете более 470 млн. человек. В России в настоящее время возрастная группа 40-69 лет представлена 26 млн. женщин. Как результат улучшения уровня жизни и роста ее продолжительности, большинство представительниц «слабого пола» примерно треть своей жизни будут проводить в менопаузе. Уже сейчас приблизительно 95% женщин в развитых странах доживают до 55 лет.
Наступление менопаузы у каждой женщины сопровождается определенными физиологическими изменениями различных систем и органов, что обусловлено угасанием и прекращением функции яичников. В этот период жизни женщина уже выполнила свою очень важную биологическую функцию – продолжение рода, но развитие климактерического синдрома нередко резко меняет качество ее жизни. У достаточно большого числа женщин (40-60% случаев), вступающих в этот период, развиваются многообразные вазомоторные, нервно-психические, эндокринно-обменные нарушения, значительно ухудшающие не только качество жизни, но и прогноз.
Познание физиологических и патологических процессов, возникающих в переходном (климактерическом) периоде, крайне важно для обоснования профилактики и лечения некоторых патологических состояний, характерных именно для этого периода жизни женщин. Диагностика и лечение патологических состояний в период климактерия имеют определенные особенности, которые далеко не всегда учитываются не только врачами-интернистами, но и кардиологами, эндокринологами и др.
В этот период приспособления организма к новым условиям существования, наступающим в результате возрастной инволюционной перестройки гипоталамических центров и вторичных изменений периферических эндокринных желез, нередко возникают или проявляются многие заболевания.
К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений в пери- и постменопаузальном периодах относятся вегетативно-сосудистые расстройства, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, урогенитальные нарушения, дистрофические процессы в коже, остеопороз, депрессия.
С позиции врача-терапевта и кардиолога наиболее значимыми с практической точки зрения являются артериальная гипертензия (АГ), нарушения липидного и углеводного обмена, ускоряющих развитие атеросклероза. С наступлением менопаузы частота развития артериальной гипертензии, важного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, резко возрастает. Женщины в постменопаузе составляют около половины всех пациентов, страдающих артериальной гипертензией. В постменопаузальном периоде повышение АД выявляется у 80% женщин, а у половины из них АГ впервые появляется в период климакса.
Заболевания сердечно-сосудистой системы до середины 80-х считались присущими, главным образом, мужчинам. В настоящее время представление о встречаемости сердечно-сосудистой патологии у женщин в значительной степени изменились. Несмотря на то, что смертность от заболеваний сердца у мужчин значительно выше, чем у женщин в возрасте моложе 70 лет, тем не менее, после 75 лет соотношение изменяется в противоположную сторону.
В период поздней постменопаузы на фоне прогрессирующего атеросклероза развиваются тяжелые осложнения (ИБС, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), являющиеся ведущей причиной смертности и инвалидности женщин в этот период. Смертность женского населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации достигает 63% и является одной из самых высоких в мире, особенно от мозговых инсультов (Добротворская Т.Е., Мазур Н.А., 1997). Поэтому знания причин, особенностей течения, диагностики, методов профилактики и коррекции патологических состояний, связанных с возрастным снижением и «выключением» функции яичников, являются чрезвычайно важными для врачей всех профилей.
Остеопороз
Остеопороз (ОП) - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурными повреждениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и предрасположенности к переломам.
Частота ОП в развитых странах составляет 25-35%. Частота переломов костей у женщин 50-54 лет и старше возрастает в 4-7 раз по сравнению с молодыми. Среди женщин с переломами костей остеопороз обнаруживается в 70% случаев. ОП называют "безмолвной эпидемией", т.к. потеря массы кости происходит исподволь и часто диагностируется уже после переломов. С увеличением продолжительности жизни женщин риск развития ОП и переломов возрастает.
С наступлением менопаузы при закономерно выраженном дефиците половых гормонов процесс потери костной массы значительно ускоряется, особенно в первые 5 лет постменопаузы. При остеопорозе, обусловленном гипоэстрогенией, поражаются кости с губчатым веществом (тела позвонков, дистальные и проксимальные отделы трубчатых костей и пр.). Прямой эффект половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона) на кости осуществляется посредством связывания их со специфическими рецепторами на остеобластах и остеокластах. Поэтому в настоящее время принято называть губчатое вещество костей "третьим органом-мишенью" для половых гормонов (после матки и молочных желез). ОП развивается постепенно и поэтому длительно может оставаться незамеченным. Характерные симптомы: боли в костях, особенно часто встречаются локальные боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, а также ограничение движений достигают максимума через 10-15 лет. Это часто расценивается как остеохондроз или радикулит. Отмечается медленное уменьшение роста с изменением осанки, появляется "горб" пожилой женщины. Постменопаузальный ОП нередко проявляется переломами при падении с высоты роста.
Резорбция костной ткани начинает преобладать над ее ремоделированием уже после 35 лет, резко усиливается к менопаузе, когда кости трабекулярного строения могут терять 5-6%, а кости кортикального строения – до 3% массы ежегодно. Полагают, что через 10 лет от начала менопаузы этот процесс замедляется, но к этому времени происходит потеря 1/3-1/2 всей костной массы, и минимальная травма вызывает перелом. Очевидна и более высокая вероятность травм в возрасте старше 60 лет. К ним располагают снижение подвижности, ухудшение зрения, вестибулярные нарушения, неврологические и другие заболевания и другие заболевания, ухудшение мышечно-скелетной функции и др. известно, например, что оптимальная функция предплечья прекращается к 60 годам, для позвоночника этот предел составляет 70 лет, для бедра – 80 лет.
Факторы риска развития остеопороза
· Генетические факторы (наследственные нарушения метаболизма кальция);
· Эндокринопатии (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, диабет 1 типа, синдром Кушинга);
· Соматические заболевания (хронические заболевания печени, резекция желудка, синдром пониженного всасывания, ревматоидный артрит и др.);
· Конституциональные факторы (низкая масса тела при рождении, тонкокостный скелет, сниженная масса тела);
· Алиментарные факторы (чрезмерное потребление кофе, алкоголя, несбалансированное питание, бедная кальцием диета и др.);
· Курение;
· Малоподвижный образ жизни;
· Нарушение функции яичников (аменорея в репродуктивном периоде, ранняя менопауза);
· Овариэктомия;
· Отсутствие родов в анамнезе;
· Прием ряда лекарственных средств (стероиды, антикоагулянты и др.).
Диагноз остеопороза предпочтительнее устанавливать до развития переломов. В последние десятилетия в этом вопросе получены существенные сдвиги. Используют две группы методов:
1. Исследование минеральной плотности костной ткани;
2. Исследования биохимических маркеров резорбции кости: активность щелочной фосфатазы, экскреция кальция, экскреция гидроксипролина – аминокислоты, входящей только в состав коллагена и др.
Исследование плотности костной ткани является более информативным, проводится с помощью рентгенографии и денситометрии.
На рентгенограммах обычно выявляют признаки локального остеопороза: снижение плотности тени скелета, «стирание» трабекулярного рисунка кости и др. С помощью рентгенографии точно устанавливают переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом, переломы других локализаций. Для ранней диагностики системного остеопороза на сегодня разработаны и широко внедрены неинвазивные методы оценки плотности костной ткани. К ним относят компьютерную томографию (связана с большой дозой радиации) и костную денситометрию.
Таблица 4. Критерии ВОЗ диагностики остеопороза
| Стадия | Плотность костной ткани (+ стандартное отклонение) |
| Норма | + 1.0 |
| Остеопения (низкая костная масса) | > (-1.0) – (-2.5) |
| Остеопороз без переломов | > (-2.5) |
| Остеопороз с переломами (тяжелый остеопороз) | > (2.5) + перелом (позвоночника) |
(цит. по Маровой Е.И., 2001)
Денситометрию рекомендует проводить в группах высокого риска остеопороза, обязательно исследуя плотность поясничного отдела позвоночника бедренной кости.
Также о развитии остеопороза свидетельствуют и определенные клинические данные: жалобы на боли в суставах, боли в области спины, особенно – в пояснично-крестцовом отделе. Обращают на себя внимание кифотическая деформация позвоночника, уменьшение роста, изменения (нарушения) походки, указания на имевшиеся в прошлом переломы (особенно – перелом луча в «типичном» месте).
Клиническая картина КК
Больные КК предъявляют самые разнообразные жалобы, среди которых основное место занимают жалобы на боли в области сердца. Боли носят характер кардиалгии, хотя в ряде случаев могут напоминать и стенокардитические.
Кардиальная симптоматика у женщин в климактерии может иметь следующие особенности:
· Локализация болей: чаще в области верхушки сердца, по левому краю грудины, реже под левой лопаткой.
· Характер болей: колющие, ноющие, режущие, жгучие.
· Продолжительность: в течение нескольких часов, в некоторых случаях эти приступы возникают на фоне постоянных неинтенсивных ноющих болей или чувства тяжести в области сердца, которые продолжаются в течение нескольких месяцев или даже лет.
· Иррадиация (в 70% случаев): в левую руку, в левую лопатку. Как правило, не бывает иррадиации болей в правую половину грудной клетки, в шею, в нижнюю челюсть, в эпигастральную область.
· Провоцирующие факторы: появляются или усиливаются в покое, особенно в ночное время, при физической нагрузке не возникают, уменьшаются или исчезают, назначение же длительного постельного режима может усилить выраженность болевого синдрома.
· Купирование боли: прием внутрь седативных средств (корвалол, валокордин, валериана). Приемом нитроглицерина эти боли не купируются.
· Боли могут сопровождаться вегетативной реакцией, выражающейся в покраснении или побледнении кожных покровов, ощущении сердцебиения, потливости, парестезиях в конечностях, нарушениях ритма дыхания, головокружении, полиурии и т.д.
Диагностике КК помогает наличие ряда симптомов, характерных для климактерического невроза.
Вазомоторные: «приливы» длительностью до 1-2 минут, характеризующиеся чувством жара, потливостью, потемнением в глазах, ощущением сердцебиения, головокружением, парестезиями в конечностях, чувством нехватки воздуха, частыми, глубокими вдохами. В редких случаях такие «приливы», но более легкого течения, могут продолжаться от получаса и более.
Эмоционально-психические: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, головные боли, бессонница, чувство страха и т.д.
При климаксе существует четкая зависимость выраженности кардиалгии от психоневротических расстройств. Так, у женщин, с жалобами на постоянные, периодически усиливающиеся боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, лопатку и плечо чаще определяются постоянные психоневротические расстройства, среди которых на первый план выступают ипохондрические и тревожно-депрессивные состояния, требующие специального лечения. Важно отметить, что тяжесть течения КК не всегда соответствует частоте и степени тяжести такого важного симптома климактерического невроза, как «приливы». Например, больные с выраженными болями в области сердца, приводящими даже к стойкой утрате трудоспособности, часто не фиксируют свое внимание на «приливы» и не придают им большого значения из-за их легкого течения. При климаксе одышка чаще возникает в момент «приливов», протекает с частыми, глубокими вдохами, при этом больные жалуются на чувство нехватки воздуха. Одышка не связана с физической нагрузкой, и, как правило, не является проявлением сердечной недостаточности. Жалобы на ощущение сердцебиения также сопутствуют вегетативным расстройствам и могут наблюдаться при выраженных болях в области сердца. В большинстве случаев жалобы на ощущение сердцебиения сопровождаются тахикардией (до 100-130 ударов в минуту).
Диагностика ИБС у женщин
Частота случаев инфаркта миокарда у женщин в возрасте более 20 лет составляет 2:1000 в год, более 60 лет - 5:1000 в год, от 20 до 60 лет - 0,3: 1000 в год. В случае развившегося ИМ нет различий по его локализации. У женщин чаще встречается ИМ без зубца Q, и несколько выше ФВ в первые 10 дней ИМ. Госпитальная летальность при ИМ (19% против 12%) и в течение первого года после ИМ (36% против 26%) выше у женщин, чем у мужчин, хотя механизмы смерти одинаковы у больных обоего пола. По выписке из стационара у женщин чаще отмечается рецидивирующая стенокардия, застойная сердечная недостаточность и повторный ИМ. Госпитальная летальность на 30-й день ИМ у женщин составляет 29%, у мужчин - 15%. Таким образом, у женщин выше госпитальная смертность и смертность в течение первого года после инфаркта миокарда. По статистическим данным среди причин смерти, женщин в России первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).
Таблица 7. Распространенность стабильной стенокардии
| Возраст | Мужчины | Женщины |
| 45 – 54 65 - 74 | 2 – 5% 11 – 20% | 0,5 – 1% 10 – 14% |
(Сыркин А.Л., 2003)
Эпидемиологические данные Американской ассоциации сердца показывают, что почти половина всех случаев смерти женщин приходится на ИБС, что превышает смертность от рака всех видов. Результаты продолжающегося эпидемиологического Фремингемского исследования показали, что 2/3 женщин, которые умерли внезапно от ИБС, не имели клинических симптомов заболевания.
У женщин наиболее частым первым проявлением ИБС бывает стенокардия (88%), а не ИМ (12%). У мужчин частота первых проявлений ИБС составляет 61% и 39% соответственно, причем появляются они на 5-10 лет раньше, чем у женщин. У женщин ИБС чаще сочетается с АГ, сахарным диабетом, семейным анамнезом ИБС и застойной сердечной недостаточностью.
Вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий (истинной ИБС) тесно связана с характером болевого синдрома, возрастом и полом больных, как это было установлено в исследовании CASS при сопоставлении данных клиники и коронарной ангиографии.
Таблица 8. Вероятность ИБС в зависимости от характера болевого синдрома (при отсутствии факторов риска)
| Возраст | Кардиалгии | Атипичная стенокардия | Типичная стенокардия | |||
| М | Ж | М | Ж | М | Ж | |
| 30 -39 | ||||||
| 40 -49 | ||||||
| 50 -59 | ||||||
| 60 -69 |
Немедикаментозные методы
Лечение климактерического синдрома (КС) – достаточно сложная задача. Оно предполагает обязательное сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. Из первых необходимо уделить особое внимание изменению режима дня и питания.
Женщине следует рекомендовать избегать бессонных ночей и сменной ночной работы, не переутомляться физически. Необходимо соблюдать строгий режим: ложиться спать в одно и то же время. Не следует непосредственно перед сном напряженно работать, плотно ужинать, долго смотреть телевизор, читать. При появлении первых признаков нарушения сна, желательно погулять перед сном, принять душ (если он не возбуждает), но не принимать снотворные средства, поскольку в последующем будет сложнее восстановить физиологический сон.
Утренняя гимнастика, при выполнении которой часть упражнений следует делать лежа в постели, несомненно, облегчит переход от состояния ночного покоя к дневному бодрствованию. Кроме того, следует как можно больше двигаться, особенно полезна ходьба. Очень полезны водные процедуры, растирание кожи ног и рук жесткой щеткой. Целесообразно применять массаж и самомассаж. Необходимо также систематически ухаживать за кожей лица и рук.
Всем женщинам в период климакса рекомендуется ограничить потребление соли, сахара, хлеба и продуктов, содержащих большое количество холестерина. Предпочтительными продуктами питания являются сырые овощи и фрукты, отварная говядина, кисло-молочные продукты, творог, белковые омлеты, крупяные изделия. Из рациона следует исключить торты, пирожные, сдобное тесто. При соблюдении этих правил масса тела может уменьшиться на 1,5-2 кг в месяц, если пищу принимать через 3-3,5 ч небольшими порциями. Последний прием пищи должен быть не позднее 19 ч вечера.
В комплекс лечения всех форм патологического климактерия можно включать витамины (А, Е, С). Витамин А благотворно действует на кожные покровы и слизистые оболочки. Под влиянием витамина А кожа и слизистые оболочки становятся эластичными, исчезает сухость. При положительном действии витамин А можно принимать длительное время.
Витамин Е обладает свойством усиливать действие эстрогенов и прогестерона на организм, в частности на рецепторные органы, а также активизировать лютеинизирующую и подавлять фолликулостимулирующую функцию гипофиза, что весьма целесообразно именно в климактерическом периоде. Поскольку в климактерическом периоде содержание витамина Е в сыворотке крови снижается примерно в два раза, назначение его патогенетически обосновано.
С возрастом количество витаминов группы В и С в организме уменьшается, а потребность в них увеличивается, в связи с этим рекомендуется периодически назначать витамин С и В1, В6.
Психотерапия – один из основных методов лечения. Эффективным методом психотерапии является аутогенная тренировка.
Седативную терапию следует начинать с назначения лекарственных трав: отвары корня валерианы, пустырника, боярышника, душицы и т.д., обладающие хорошим успокаивающим и гипотензивным действием.
Медикаментозное лечение
У женщин с АГ в климактерическом периоде, одновременно с немедикаментозной терапией целесообразно применение препаратов, обладающих вазодилятирующим, натрийуретическим действием, "метаболически нейтральных", способных замедлить ремоделирование миокарда и вызвать регресс гипертрофии левого желудочка.
Эффективность антигипертензивной терапии в плане снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений у женщин и мужчин неоднозначна и противоречива. Известно, что терапия диуретиками и бета-блокаторами у женщин эффективна в снижении частоты инсульта, у мужчин - инсульта, коронарных событий, общей и сердечно-сосудистой смертности (проект INDANA - мета-анализ 7 исследований). В исследованиях MRC, TOMHS было показано, что преимуществ антигипертензивной терапии у мужчин, в сравнении с женщинами, нет. Назначение препаратов зависит от суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо учитывать не только степень снижения АД при назначении антигипертензивной терапии, но и влияние ее на развитие и течение остеопороза, на выраженность нарушений липидного спектра, на активность симпатоадреналовой системы, как важнейшего патогенетического механизма поддержания высокого уровня АД у женщин в менопаузе. Тиазидовые диуретики зарекомендовали себя как антигипертензивные препараты первой линии, снижающие частоту остеопороза у женщин в пери- и постменопаузе. Эффективность этих препаратов в лечении женщин с АГ доказана мета-анализом 46 исследований, показавшим, что больные АГ женщины чаще, чем мужчины, применяют диуретики. В последние годы получены данные, что блокаторы рецепторов к ангиотензину II 1 -го типа обладают также гипокальциурическим действием, обеспечивая профилактику остеопороза, и могут рассматриваться как препараты второго ряда для лечения АГ в пери- и постменопаузе. Агонисты имидазолиновых рецепторов и липофильные селективные бета-адреноблокаторы - патогенетически обоснованные группы препаратов для лечения АГ у женщин в менопаузе.
В сравнительном многоцентровом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании MADAM отдается предпочтение ингибиторам ангиотензинпревращаюшего фермента (ИАПФ) с учетом хорошей переносимости препаратов этой группы, их более выраженного влияния на гипертрофию левого желудочка по сравнению с другими классами гипотензивных препаратов, положительного влияния на инсулинорезистентность, отсутствия отрицательных эффектов на процессы метаболизма. Проведенные исследования показали, что ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного влияния на функцию остеобластов и активность ферментов, участвующих в костеобразовании. В исследовании определялись антигипертензивные эффекты, безопасность и переносимость следующих препаратов: моэксиприл, гидрохлортиазид, атенолол, нитрендипин. Исследователи пришли к выводу, что моэксиприл лучше переносится, метаболически нейтрален, не увеличивает потери костной ткани, не влияет на благоприятные сдвиги при назначении заместительной гормональной терапии (ЗГТ). ЗГТ не изменяет действие моэксиприла. Эффективность атенолола была высокой, но он увеличивал гликозилированный гемоглобин. Комбинация моэксиприла с гидрохлортиазидом была также эффективна, безопасна и не требовала коррекции дозы в зависимости от пола.
Проведенный анализ течения климактерического синдрома при длительной терапии ингибиторами АПФ позволяет утверждать, что антигипертензивная терапия препаратами данной группы способствует облегчению течения как климактерического синдрома в целом, так и некоторых отдельных групп нарушений, встречающихся у женщин в постменопаузе - нейровегетативных и психоэмоциональных. Именно нейровегетативные симптомы, такие как чувство жара, приливы, избыточная потливость, сердцебиение в покое и др. доставляют наибольшее беспокойство женщинам в постменопаузе. Терапия ингибиторами АПФ позволяет значительно улучшить качество жизни женщин с АГ в постменопаузе. Улучшение картины нейровегетативных нарушений происходит, в первую очередь, непосредственно за счет снижения АД. Отмечено положительное влияние ингибиторов АПФ на простациклин-тромбоксановый комплекс, систему простагландинов, секрецию эндотелий-релаксирующего фактора, а как следствие этого, снижение ОПСС. Приведенные эффекты ингибиторов АПФ способны облегчать течение нейровегетативных проявлений климактерического синдрома, что подтверждено в исследовании. Восстанавливая циркадианный ритм и показатели вариабельности АД при длительной терапии артериальной гипертензии в постменопаузе, ингибиторы АПФ устраняют дополнительный отягощающий фактор сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней при АГ.
В исследовании Воловниковой В.А. и Шишкина А.Н. (2001) по изучению эффективности другого ИАПФ - диротона (лизиноприла) у женщин с мягкой и умеренной АГ, находящихся в постменопаузальном периоде, хороший результат лечения был достигнут у 2/3 исследуемых. Эти данные согласуются с результатами многоцентровых исследований, показавших, что при мягкой и умеренной АГ ингибиторы АПФ способны нормализовать АД в 50-70% случаев. Проведенное исследование продемонстрировало нормализующее влияние диротона (лизиноприла) на двухфазный ритм АД. Подтверждено отсутствие отрицательного эффекта лизиноприла на циркадные ритмы АД. Диротон не оказывал влияния на ЧСС. По данным эхокардиографических и радионуклидных исследований, ингибиторы АПФ, и в частности лизиноприл, в большей степени, чем гипотензивные препараты других классов, способны уменьшать ММЛЖ при его гипертрофии, которая считается независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности. Уменьшение массы миокарда, как благоприятное последствие гипотензивной терапии, приводит к улучшению систолической функции, коронарного кpoвоснабжения, уменьшению риска развития желудочковых аритмий и сердечной недостаточности.
Обобщая результаты проведенного исследования следует отметить, что диротон является эффективным антигипертензивным препаратом и может успешно применяться при лечении АГ у женщин в климактерическом периоде. Препарат характеризуется хорошей переносимостью, низкой частотой побочных эффектов, отсутствием влияния на процессы метаболизма, благоприятно влияет на суточный профиль АД, обладает равномерным антигипертензивным действием на протяжении суток, может использоваться в комбинации с другими препаратами.
По мнению отечественных и зарубежных авторов, комбинированная терапия ингибитором АПФ и тиазидовым диуретиком является наиболее благоприятной у женщин в постменопаузальном периоде. В пользу комбинированной терапии свидетельствуют данные, подтверждающие синергическое действие этих препаратов, их способность взаимного нивелирования побочных эффектов друг друга. Имеются данные, подтверждающие возможность использования более низких доз лизиноприла в комбинации с тиазидовыми диуретиками. При сопоставлении эффективности комбинированной терапии каптоприлом, эналаприлом и лизиноприлом в сочетании с диуретиками отмечено, что комбинация с лизиноприлом - является предпочтительнее ввиду более равномерного антигипертензивного действия в течение суток, более высокого коэффициента отношения остаточного гипотензивного эффекта к максимальному (Воловникова В.А., Шишкина А.Н., 2001). Исходя из вышеперечисленного, сочетание ИАПФ с небольшими дозами диуретиков (гипотиазид 12,5 мг ежедневно) можно отнести к терапии выбора для лечения женщин в постменопаузе.
В случае необходимости комбинированного назначения ИАПФ с НПВС, вероятно, следует отдавать предпочтение не пролекарствам, а активным лекарственным формам ИАПФ, в частности лизиноприлу (диротон), не нуждающимся в гидролизной активации и метаболизме на уровне печени (немаловажно для больных с патологией печени).
Имеются теоретические основания предполагать, что пролекарственные формы ИАПФ (в частности эналаприла малеат) и НПВС (в частности ацетилсалициловая кислота – АСК) могут находиться в конкурентных взаимоотношениях в процессе печеночного метаболизма. Возможно, речь идет о жесткой конкуренции в использовании процесса эстеразного гидролиза для биоактивации эналаприла малеата и биоинактивации АСК (Савенков М.П., Иванова С.Н., 2001).
В клинической практике нередко встречается ситуация, когда женщины принимают достаточно длительно (в течение нескольких недель, месяцев) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с анальгетической целью. Эта проблема имеет два аспекта. Доказано, что прием НПВП является независимым фактором риска АГ и коррелирует с длительностью терапии. Другой аспект этой проблемы связан с потенциальной способностью НПВП снижать эффективность гипотензивной терапии. Результаты метаанализа 54-х клинических исследований свидетельствуют о том, что такие НПВП, как индометацин, пероксикам, напроксен в средних терапевтических дозах и ибупрофен (в высокой дозе), обладают способностью снижать эффективность бета-блокаторов, диуретиков, ингибиторов АПФ (АД повышается на 6; 2,9; 5,4 мм.рт.ст. соответственно при добавлении НПВП), но не влияют на гипотензивное действие антагонистов кальция.
Учитывая жизненно важную необходимость в поддержании нормального уровня АД у пациентов с АГ и сопутствующим хроническим болевым синдромом, требуется применение безопасных (эрозии и кровоточивость слизистой желудочно-кишечного тракта) и одновременно эффективных НПВП у этих больных. Удовлетворять таким параметрам на сегодняшний день наиболее вероятно могут препараты нового класса из группы НПВП – селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, целебрекс), которые лишены нежелательных эффектов при взаимодействии с гипотензивными препаратами в реальной практике. (Сторожаков Г.И., Постникова С.Л., 2003). При невозможности их использования предпочтение необходимо отдавать антагонистам кальция.
В то же время, боль в шейном и поясничном отделах позвоночника, скованность мышц по утрам, мышечные спазмы и т.д. могут быть обусловлены болезненным спазмом мышц, связанным с характерным для менопаузы психическим симптомокомплексом, который может приводить к ослаблению физической активности. При таких нарушениях снижается болевой порог и формируется неправильная походка, в результате чего ухудшается поддержание позы и появляются двигательные расстройства, которые, в свою очередь, способствуют дальнейшему углублению психических симптомов. Образуется замкнутый круг. Центрально-активные миорелаксанты могут разрывать этот замкнутый круг. Из веществ этой группы мидокалм, помимо способности расслаблять мышцы, обладает способностью усиливать периферическое кровообращение (Fay V. и соавт. (2002)). Мидокалм может быть препаратом выбора при сочетании боли в позвоночнике с АГ, требующей назначения ИАПФ.
В то же время, отмечено положительное влияние таких ингибиторов АПФ, как эднит и диротон на состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ), что объясняется увеличением уровня эндогенного простагландина Е2 и его цитопротективным действием и улучшением микроциркуляции в периферических органах и тканях, в том числе и желудочно-кишечного тракта важно у больных с эрозивными гастритами и язвенной болезнью (Алексеенко С.А. и соавт., 2002).
Для адекватного лечения АГ необходимо учитывать весь спектр имеющихся у больного факторов риска, так как некоторые из них требуют назначения определенных групп антигипертензивных средств. Поэтому при индивидуальном подборе терапии на первое место выходит поиск препаратов, которые не только снижают АД, но и предупреждают или замедляют развитие осложнений АГ.
Несмотря на то, что данные о действии различных групп гипотензивных средств на церебральную гемодинамику весьма противоречивы и малочисленны, не вызывает сомнения тот факт, что все они влияют на мозговой кровоток. Какие из препаратов приводят к дискоординации регуляторных механизмов и ухудшению перфузии мозга, а какие помимо антигипертензивного действия нормализуют ауторегуляцию и препятствуют патологическому ремоделированию сосудов мозга, остается до настоящего времени неясным. Так, Troisi и соавт. (1998 г.) обнаружили, что при использовании b-блокаторов у молодых пациентов с неосложненной гипертензией отмечается нормализация реактивности церебральных сосудов, хотя скоростные параметры кровотока практически не меняются. Другие же исследователи описывают нарастание депрессии мозгового кровообращения при применен