Тема: методы обследования полости рта для выявления кариеса. диагностика кариеса.

Продолжительность занятия __ мин.

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Знание основных и дополнительных методов обследования необходимо для постановки диагноза кариеса и выбора адекватного метода лечения.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Ознакомить студентов с субъективными и объективными методами обследования пациентов с кариесом зубов.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: основные и дополнительные методы исследования в диагностике кариеса.

Уметь: проводить обследование пациентов с кариесом.

Владеть: методикой обследования пациента с кариесом.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Основные методы обследования пациентов с кариесом зубов.

2. Дополнительные методы обследования пациентов с кариесом зубов (термометрическое исследование, витальное окрашивание, люминесцентное исследование, трансиллюминация, определение электропроводности твёрдых тканей зуба, электроодонтометрия, рентгенография, лазерная флюоресценция (Diagnodent и др.)

3. Показатели, используемые для прогнозирования кариеса зубов.

4. Методы дифференциальной диагностики кариеса.

4. АННОТАЦИЯ:

В диагностике кариеса применяются как основные, так и вспомогательные методы обследования. Основные методы являются субъективными, и помогают поставить предположительный диагноз. Дополнительные, или вспомогательные методы обследования пациента, являются более информативными и достоверными, и позволяют поставить точный диагноз.

К основным методам обследования относятся: опрос пациента, осмотр, зондирование, перкуссия и пальпация. Собирая анамнез, выясняют жалобы больного: имеется ли боль в зубе, в какое время суток она возникает, как быстро проходит, зависит ли от температуры и химических раздражителей. Устанавливают, как развивалось заболевание. Если поражено несколько зубов, уточняют, в течение какого времени они заболели – на протяжении короткого отрезка времени или длительного периода, выясняют, проводилось ли прежде лечение и в какой мере оно оказалось эффективным.

Объективное обследование предусматривает использование основных (осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация) и дополнительных методов.

Осмотр невооруженным глазом и с помощью зубоврачебного зеркала обычно позволяет определить цвет и рельеф эмали, выявить зубной налет, пятна, дефекты, полости и пломбы.

Зондирование дает возможность составить суждение о гладкости эмали, выявить дефекты на ее поверхности, определить плотность дна и стенок полости в твердых тканях зубов, а также степень их чувствительности.

Перкуссия используется лишь для исключения осложнений кариеса. Пальпация прилегающих к зубу тканей позволяет выявить отек, который мог развиться уже от осложнения кариеса, болезненность слизистой оболочки, ее подвижность.

К дополнительным методам относится термометрическое исследование (термопроба), которая проводится с целью уточнения реакции пульпы зуба, главным образом, на холодный раздражитель. Для этого используют холодную воду температуры ниже 18°С, либо ватный тампон, смоченный хлорэтилом или охлажденный с помощью специального охлаждающего спрея. Следует иметь в виду, что напрямую воздействовать на зуб спреем запрещено, так как это может привести к резкой болевой реакции, а в некоторых случаях, вследствие резкого изменения температуры, к трещинам в твердых тканях зуба.

Витальное окрашивание проводится обычно с помощью 2% раствора метиленового синего, либо 1% раствором йодида калия. Обычно имеются готовые растворы «Кариес маркеры» на основе этих красителей. «Кариес маркер» наносят на исследуемый участок зуба и практически сразу смывают струей из водного пистолета. Длительное нахождение красителя может привести к ложному прокрашиванию здоровых участков зуба.

Люминесцентная стоматоскопия основана на использовании эффекта люминесценции твердых тканей зубов, возникающей под влиянием ультрафиолетового облучения. Исследование проводят в затемненной комнате, направляя на высушенную поверхность зуба пучок ультрафиолетовых лучей. Классическим примером является лампа Вуда. Перед проведением метода рекомендуется провести косметическую чистку исследуемого участка или все зубов для удаления зубного налета.

Трансиллюминация основана на оценке тенеобразований, возникающих при прохождении через ткани зуба пучка света. Может проводиться как отраженным светом стоматологического зеркала, так и маленьким фонариком или насадкой для стоматологической полимеризационной лампы со специальным фильтром.

Электропроводность тканей зуба находится в прямой зависимости от содержания в них воды, в которой, как правило, растворены соли, диссоциированые на ионы. Чем больше в ткани воды, тем больше в ней ионов - основных «переносчиков» тока в нашем организме. Пульпа является относительно хорошим проводником тока. Гораздо хуже проводит ток дентин, содержащий 4—5% воды. Что же касается эмали, то она является очень плохим проводником. В эмали ток распространяется через межпризменное вещество, содержащее воду. Однако общее количество воды в эмали очень мало, что делает понятным огромное ее сопротивление.

В кариозных зубах, в пораженных участках, содержание воды увеличивается, а содержание минеральных веществ падает, что, естественно, должно сказаться на сопротивлении соответствующих участков зуба сопротивление в пораженных кариесом участках зуба резко падает. Эти методы используются главным образом для выявления начальных стадий и скрытых очагов кариеса.

В основе электроодонтодиагностики лежит свойство нервной ткани приходить в состояние возбуждения при раздражении электрическим током. При этом определяется пороговое возбуждение болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба, что сопровождается возникновением ощущения легкого толчка, укола или вибрации в исследуемом зубе. Электроодонтометрия (ЭОД) при кариесе проводится преимущественно для исключения осложнений со стороны пульпы. Проводится с помощью аппаратов:для электроодонтодиагностики (Аверон, Россия), Digitest (Parkell, США).

Перед исследованием следует рассказать пациенту о технологии проведения данного исследования. Необходимо предупредить о субъективности метода, о том, что пациент должен немедленно подать знак врачу при возникновении слабых болевых ощущений в зубе.

Исследуемый зуб изолируется от слюны ватными или марлевыми валиками. Тщательно высушивается, при этом необходимо постараться максимально высушить межзубные контакты. Пациент зажимает в кулаке пассивный электрод, активным электродом врач касается исследуемого зуба. Для лучшей электропроводности нужно, чтобы кончик активного электрода был смочен физиологическим раствором или простой водопроводной водой.

Для того чтобы пациент уяснил методику проведения ЭОД, желательно сначала провести исследование на интактном зубе-антагонисте или аналогичном зубе с противоположной стороны челюсти. На жевательной группе зубов активный электрод прикасается к медиальным буграм. В случае их отсутствия, вследствие разрушения кариозным процессом, если имеется обширная пломба и бугры восстановлены реставрационным материалом, электрод прикасается к пришеечной области зуба с вестибулярной поверхности.

Рентгенография позволяет определить локализацию кариозных полостей: их глубину, близость к пульпе. Для этого применяются обычные дентальные снимки на пленке; снимка с помощью радиовизиографа и представленного как в цифровом виде на экране монитора, так и распечатанного на фотобумаге или пленке. Для того, чтобы исключить искажения и наложения твердых тканей при проведении снимка и выявления апроксимальных кариозных полостей, существует метод прямого или горизонтального снимка в прикусе (byte-wing). Методика подразумевает применение особого центрирующего держателя датчика визиографа или пленки.

Метод лазерной флюоресценции основан на том, что здоровые и пораженные ткани зуба флюоресцируют при попадании на них лазерного луча с различной длиной волны. Таким образом, прибор сигнализирует о кариозных процессах уже тогда, когда внешне зубы еще кажутся здоровыми. Для этих целей используют аппарат DIAGNOdent (KaVo, Германия). Принцип работы этих приборов основан на анализе оптических свойств тканей зуба при облучении их импульсным лазерным излучением с длиной волны 655 нм и мощностью 1 mW. Проходя через различные участки зуба, лазерный луч частично проникает в глубжележащие ткани и частично отражается. Отражённая световая волна, попадая в фотоэлемент, анализируется электронной системой прибора и преобразуется в цифровые показатели на дисплее и в виде звукового сигнала.

Выявление очагов кариозного поражения основано на том, что в этих участках происходит изменение оптических свойств твердых тканей зуба. Пораженные ткани и бактерии при попадании на них излучения «Диагнодента» флюоресцируют, т.е. начинают излучать световые волны другой длины, что фиксируется прибором. Прибор позволяет оценивать состояние тканей зуба, недоступных для зондирования и визуального обследования. Он позволяет диагностировать скрытый фиссурный и апроксимальный кариес, рецидивный кариес по краю пломбы, а также выявлять и контролировать динамику очагов деминерализации эмали.

Дополнительные методы исследования используются и для определения предрасположенности твердых тканей зуба к кариесу. При этом наряду с оценкой гигиенического состояния зубов, скорости слюновыделения и вязкости слюны, определяют титр лактобактерий полости рта; для выявления преморбидных (предкариесных) состояний зубов определяют кислотоустойчивость эмали и ее способность к реминерализации.

Для определения кислотоустойчивости эмали на промытую дистиллированной водой и высушенную поверхность центрального верхнего резца наносят каплю 1н. раствора соляной кислоты диаметром около 2мм. Через 5сек. кислоту смывают дистиллированной водой и поверхность зуба высушивают. Глубину микродефекта эмали оценивают по интенсивности его прокрашивания 1% водным раствором метиленового синего. Степень окраски отражает глубину повреждения эмали и оценивается с помощью эталонной полиграфической шкалы синего цвета. Чем интенсивнее прокрашивается протравленный участок, тем ниже кислотоустойчивость эмали.

Клиническая оценка скорости реминерализации эмали возможна с помощью КОСРЭ-теста. Для этого применяют кислотный буфер с рН 0,3-0,6 и 2% раствор метиленового синего, которые последовательно наносятся на 60 сек. на поверхность эмали. В течение последующих дней протравленный участок ежедневно прокрашивают раствором метиленового синего. По тому, на какой день после прокрашивания исследуемый участок поверхности эмали утрачивает способность прокрашиваться, судят о его способности к реминерализации.

Для устойчивых к кариесу зубов характерны низкая податливость эмали зубов к действию кислоты (прокрашиваемость ниже 40%) и высокая способность к реминерализации (эмаль утрачивает способность прокрашиваться в течение 1-3 суток). У лиц, подверженных кариесу, отмечается высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (прокрашиваемость 40% и более) и замедленная реминерализация (эмаль прокрашивается в течение 4 суток и более).

Дифференциальная диагностика кариеса зубов проводится на основании данных, полученных с помощью основных методов исследования и подтвержденных дополнительными методами.

Так, термометрическое исследование дает возможность выявить не только причинный зуб, но и поверхность, на которой имеется начальная стадия кариеса. Отсутствие последействия после холодового воздействия на ткани зуба позволит исключить пульпит.

Витальное окрашивание используется как для выявления начального кариеса, так и для индикации пораженного дентина на дне кариозной полости. При этом участки гипоплазии обычно не окрашиваются. Так же витальное окрашивание используется для выявления нарушения краевого прилегания пломб.

При проведении люминесцентного исследования, в норме твердые ткани зуба имеют ровное зеленоватое свечение. Неповрежденная эмаль светится голубоватым светом, а при начальном кариесе в области пятна отмечается гашение люминесценции на фоне нормального свечения неповрежденной эмали.

Метод трансилюминации позволяет обнаруживать признаки поражения кариесом в виде крапинок различных размеров (при начальном кариесе) с неровными краями. Этот метод более информативен при использовании в области фронтальных зубов. Он применяется также для выявления трещин эмали. Этот метод позволяет выявить скрытые кариозные полости на апроксимальных поверхностях зуба, наличие рецидива кариеса под пломбой, для контроля качества подготовки полостей к пломбированию.В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. При остром пульпите коронка пораженного зуба выглядит несколько темнее коронок здоровых зубов, при хроническом — наблюдается сравнительно тусклое свечение твердых тканей зуба.

В норме пульпа здорового зуба реагирует на силу тока 2-6 мкА. При воспалении части коронковой пульпы ответная реакция возникает при силе тока 12-20 мкА, при воспалении всей коронковой пульпы чувствительность пульпы снижается , она реагирует на ток 25-35 мкА. При воспалении корневой части пульпы сила тока составляет 40-50 мкА. При полной гибели пульпы ответная реакция возникает при силе тока 100 мкА.

Кариозные полости на рентгенограмме представляют собой очаги просветления в твердых тканях зуба, часто с неровными волнистыми контурами. Толщина стенок полости может быть неодинаковой. Все кариозной полости хорошо определяются, если они во время исследования являются краеобразующими. Хорошо видны полости независимо от локализации кариеса на апроксимальных поверхностях, при пришеечном, а также вторичном кариесе, развившемся под пломбой и металлическими коронками. Поверхностный кариес на боковых стенках зуба отображается в виде узур боковых очертаний коронки и шейки зуба. Однако полоску просветления по периметру высокорентгеноконтрастной пломбы не следует относить к рецидиву кариеса. Отражение рентгеновских лучей от такого вида материалов создает типичный артефакт, который может привести к ложной диагностике рецидива кариеса.

При применении «Диагнодента» получаются цифровые показатели, которые позволяют вести мониторинг кариеса: вносить данные в карту пациента, отслеживать степень успеха интенсивной профилактики, сравнивать результаты измерений, делать выводы об активности кариеса.

5. Домашнее задание.

1.Перечислите, какие методы обследования при диагностике кариеса относятся к субъективным.

2. Какие методы обследования относятся к основным, или дополнительным?

3. Выпишите известные вам классификации кариеса.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского.-М.: « Медицинское информационное агентство», 2003.-С.191-234.

Боровский Е.В.с соавт. Терапевтическая стоматология.- М.:Медицина, 2006.-736с.

Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И.Николаев.

Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.-С.20-33.

Боровский Е.В.Кариес зубов: препарирование и пломбирование. - М.: АО «Стоматология», 2001.

Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.- М.: Медицина, 2001.

7. УЧЕБНЫЕ задачи:

1.Пациент А.,20лет, жалуется на боли от сладкого и попадание пищи в зуб.

Какие инструменты необходимы для обследования данного пациента?

2.Пациентка В.,25 лет, жалуется на изменение цвета эмали и боли от сладкого.

Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки диагноза?

ЗАНЯТИЕ № 12.