Тема: методы обследования стоматологического пациента с кариесом и некариозными поражениями твёрдых тканей зубов

Продолжительность занятия __ мин.

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Результат лечения больного в клинике терапевтической стоматологии зависит от правильно поставленного диагноза, базирующегося на детальном обследовании па­циента.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить правильному поведению и необходимым навыком при обследовании больного в клинике терапевтической стоматологии.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: методы обследования стоматологического пациента.

Уметь: составить схему обследования стоматологического пациента с патологией твердых тканей зубов.

Владеть: основными и дополнительными методами обследования пациента с патологией твердых тканей зубов.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Цель клинического обследования пациента с поражением твёрдых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.

2. Схема обследования стоматологического пациента с патологией твёрдых тканей зубов.

3. Основные методы обследования пациента с патологией твёрдых тканей зубов.

4. Дополнительные методы обследования пациента с патологией твёрдых тканей зубов, их назначение.

4. АННОТАЦИЯ:

Цель обследования больного-выявление причины заболевания, установление ди­агноза, составление индивидуального плана лечения и профилактики. Изучение сто­матологического статуса одно из звеньев общего обследования больного.

Все применяемые в настоящее время методы можно схематично разделить на две груп­пы: основные и вспомогательные (дополнительные). В основные методы входят: опрос боль­ного (жалобы, анамнез), осмотр (внешний вид больного, преддверие полости рта, собственно полость рта), зондирование, перкуссия, температурная проба, пальпация.

Осмотр рекомендуется производить всегда в одним и том же порядке, т. е. по определенной системе. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов нижней челюсти (моляров), а затем слева направо в той же последова­тельности осматривать зубы верхней челюсти. Осмотр зубов производят с помощью стоматологического зеркала и зонда. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубле­ния, пигментированные участки и пр.

Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе, иногда невидимой для глаза, зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить на них полость, если не нарушена жевательная поверхность, довольно трудно. В таких случаях полость может быть вы­явлена только с помощью зонда или специальных методов исследования. Зондирование помогает также определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.

Перкуссия - постукивание по зубу - применяется для определения состояния периодонта. Производится она пинцетом, или ручкой зонда по режущему краю или жевательной поверхности зуба. В норме, если териодонт не изменен, перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от легких ударов возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными; начинать ее следует со здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе. Различают вертикальную (направление ударов совпадает с осью зуба) и горизонталь­ную (удары в боковом направлении) перкуссию.

Пальпация (ощупывание) применяется для определения припухлости, опухоли, подвижности зубов и пр. Ощупывание участков поражения производят надавливани­ем II пальца на слизистую оболочку либо захватом двумя пальцами всей толщи или складки слизистой щеки, губы, языка.

Пальпацию рекомендуют начинать с непораженного участка, постепенно приближаясь к очагу поражения. Таким образом, легче определить границы болезненного участка. При исследовании щеки, дна полости рта пальпацию можно производить двумя руками: пальцы одной находятся снаружи, а II палец другой руки вводят в рот. Подвижность зубов выявляется при раскачивании их пинцетом. Зуб имеет физиологическую подвижность, однако видимое смещение в норме отсутствует. При некоторых патологических процессах, сопровождающихся разрушением костной ткани и периодонта, зуб становится подвижным. Различают три степени подвижности: I степень, когда происходит смещение в вестибулярно-оральном направлении, II - в вестибуло-оральном и боковом, III степень, когда имеется смещение и по оси зуба (в вертикальном направлении).

Реакция зуба на температурные раздражители- один из самых старых физических методов исследования, широко применяемый в терапевтической стоматологии. В качестве раздражителей используют эфир, но чаще холодную и горячую воду, которая позволяет дози­ровать интенсивность раздражения. Для определения чувствительности зубов на холодное или горячее производят орошение их струей воды из шприца. Однако при этом иногда трудно установить, какой зуб реагирует на орошение. Лучше, когда в кариозную полость или к шейке зуба прикладывают на непродолжительный срок (не более 1 мин) ватный тампон, предвари­тельно погруженный в холодную или горячую воду.

Изучение температурных реакций показало, что зубы с нормальной пульпой реагируют на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона для резцов равна 30 С (50-52 С- реакция на тепло, 17-22 С- на охлаждение). По данным JI. Р. Рубина, зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адекват­ная реакция, т. е. если нагревание и охлаждение вызывают соответствующее ощущение, свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При некоторых патологичес­ких процессах происходит сужение индифферентной зоны, когда незначительные от­клонения от температуры тела (на 5-7 С) уже вызывают ответную реакцию. Кроме того, отмечаются неадекватные ощущения: и от теплого, и от холодного - возникает боль. Зубы с пульпой, подвергшейся некрозу, на температурные раздражители не реа­гируют. При постановке диагноза важное значение имеет знание элементов пораже­ния слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Методы, основанные на достиже­ниях физики, химии и других наук считаются дополнительными или вспомогательными на том основании, что иногда диагноз может быть поставлен и без их использования. К дополнительным методам исследования относятся: электроодонтометрия, рентгенография, лабораторные методы исследования (ротовой жидкости, слюны, крови, желудочного сока и др.), определение функциональных проб (волдырная, гистаминовая, Кавецкого-Базарновой, Роттера и др.), микроскопические методы (цитологичес­кий, бактериологический,.серологические исследования, диагностика лекарственной аллергии, электрофизиологические методы (реография, полярография).

Электроодонтометрия - дает представление о состоянии пульпы и тканей, окру- жаюших зуб. Для определения электровозбудимости зуба пользуются аппаратами ЭОМ- З.ОД-2М, позволяющими определить пороговую силу тока. Здоровые зубы реагируют на токи в 2-6 мкА. Снижение электровозбудимости до 20-40 мкА указывает на воспали­тельный процесс в пульпе. При некрозе пульпы зуб реагирует на ток в 100 мкА и выше.

Методика исследования. Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 10X10 см, присоединенный с помощью провода к клемме аппарата, обозначенной "+" (положительный полюс), накладывают на руку больного и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей помещают влажную прокладку из нескольких слоев фланели, которая должна быть не меньше 1 см, а по площади - несколько больше электрода. После тщательного высушивания поверхности исследуемого зуба ватными тампонами и наложения ватных валиков приступают к определению возбудимости зуба. Конец активного электрода, присоединенного к клемме, обозначенной "-" (отрицательный полюс), обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувствительной точке зуба (точки, с которых вызывается ответная реакция при минимальной силе тока). У резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, вершина щечного бугра на премолярах, вершина переднего щечного бугра - на молярах. В зубах с большой кариозной полостью чувствительность можно определить со дна очищенной от распада дентина кариозной полости. Для до­стоверности желательно проводить электроодонтометрию с 3-4 точек зуба.

Рентгенография - является основным методом рентгенологического исследова­ния зубов и костей челюстно-лицевой области. В поликлинических условиях чаще всего производят внутриротовые снимки. Особое диагностическое значение приобретает рентгенография при лечении корневых каналов зубов (для определения направления, проходимости), при определении состояния окружающих зубы тканей, изме­нений в структуре челюстных костей и пр. Панорамная рентгенография находит в последнее время все более широкое распространение. Особенностью ее является то, что на пленке одновременно получается изображение всех зубов и костной ткани верхней и нижней челюсти. Доза ионизирующего излучения: для дентального снимка 20- 8-мкЗв; для панорамного снимка 34-230 мкЗв. Люминесцентная диагностика-исследование в лучах Вуда – помогает проведению дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки рта и особенно изолированных поражений красной каймы губ. Цитологический метод - основан на изучении клеточных элементов, структурных особенностей отдельных клеток и их конгломератов. Биопсия дает, как правило, наиболее ценные сведения о заболевании, но не всегда может быть применена, кроме того, она довольно травматична. В стоматологии для цитологического исследования применяют, в основном, такие методы забора материала как: отпечаток, соскоб и пункцию. Цитологическая картина при акантолитической пузырчатке, вирусных инфекциях, опухолях, туберкулезных язвах имеет свою специфику. В виду увеличения аллергических заболеваний все шире применяется постановка аллергических проб с бактериальными и не бактериальными аллергенами. Выбор метода кожного тестиро­вания зависит от типа повышенной чувствительности, вида аллергена, степени сенси­билизации, возраста- методики капельных кожных проб, скарификационных, аппликационных ,и внутрикожных проб.

Медицинская карта стоматологического больного - документ, в котором регистрируются паспортные данные, результаты проводимых исследований и лечения (заполняется врачом). Диагноз ставится после проводимого обследования в соответствии с существующими классификациями. Далее заполняется графа "Развитие настоящего заболевания". Важно составить план лечения для осуществления полного и комплексного лечения. В дневнике кратко информируется о состоянии больного и результатах проводимого лечения. Для удобства записи результата осмотра зубов принимаются специальные схемы (зубная формула). Существует несколько таких схем. Для определения состояния зуба применяют буквенное обозначение: кариес- с, пульпит -Р, пери­одонтит- Pt, зуб, покрытый коронкой - К, искусственный зуб Н.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

Составить схему обследования стоматологического больного.

Выписать клинические анализы крови, мочи, слюны здорового человека.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. 2010, С.98-126.1989, С.64- 105, С.538-543.

Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. и др. Кариес зубов. 1986. С.41 -53, С.39 -42.

Царинский М.М. Клиническая терапевтическая стоматология, Учебно-методическое пособие, 1990.

7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Иногда основные методы исследования в одонтологии не дают необходимые данные для постановки правильного диагноза. В таких случаях используют уст­ройство для уточнения правильного диагноза, работа которого основана на дей­ствии электрического тока. Назовите метод исследования, опишите методику и диагностические возможности этого метода.

2. Реакция на температурные раздражители является объективным показателем глубины кариозного процесса. Опишите методику термодиагностики и перечис­лите возможные симптомы, возникающие при применении этого метода и их диагностическое значение.

3. Зондирование кариозных полостей часто является определяющим для поста­новки правильного диагноза. Какие данные могут быть получены при применении данного метода обследования и о чем они свидетельствуют?

4. Больной С..17 лет обратился к стоматологу с целью профилактического осмот­ра. Жалоб не предъявляет. При обследовании полости рта выявлено светло-желтое пятно на щечном бугре 5!. При зондировании определяется ровная, гладкая поверх­ность. Какие методы исследования следует провести, чтобы поставить диагноз?

5. В клинике терапевтической стоматологии обследование больного проводится по общепринятой схеме, но имеет свои особенности. Назовите этапы обследования стоматологического больного и выделите из них ведущие в диагностике заболева­ний зубов.

ЗАНЯТИЕ №4.