Рептилазное время (батроксобиновое время)

Батроксобин (или рептилаза) - тромбинопо-добная протеаза из яда щитомордника обыкновен­ного, которая способна вызывать переход фибри­ногена в фибрин. Рептилаза отщепляет от фибри­ногена только фибринопептид А, что отличает ее от действия тромбина, который, кроме фибрино-пептида А, отщепляет от фибриногена еще и фиб­ринопептид В (рис. 101) и активирует факторы V, VIII, XIII. Рептилаза не подавляется антитромби­ном, поэтому этот тест может использоваться для оценки полимеризации мономеров фибрина в при­сутствии гепарина. Рептилазное время часто оп­ределяют одновременно с ТВ (табл. 22).

Таблица 22

Тромбиновое и рептилазное время при различных состояниях

Нормальные значения рептилазного времени устанавливаются в каждой лаборатории, так как показатель зависит от реагентной и приборной

базы. Рептилазное время удлиняется при афибри-ногенемии и при некоторых формах дисфибри-ногенемии, часто не параллельно ТВ и в присут­ствии относительно высоких концентраций ПДФ (при гиперфибринолизе).

Рис. 101. Принцип и влияние факторов при постановке тестов тромбиновое время (ТВ) и рептилазное время.

Тромбин оказывает комплексный эффект, рептилаза от­щепляет от фибриногена только фибринопептид А (ФПА), На ТВ активно влияет АТ-гепарин, на рептилазное время гепарин не влияет, ПДФ за счет ингибирования полимери­зации фибрин-мономеров удлиняют как ТВ, так и рептилаз­ное время

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Отдельные факторы гемостаза

В случае обнаружения патологических изме­нений АЧТВ и/или ПВ необходимо проводить дополнительные исследования с целью выясне­ния причины этих отклонений. Несмотря на то что за последнее время для определения отдель­ных факторов гемостаза были разработаны ме­тоды с использованием хромогенных субстратов (амидолитические методы), многие лаборатории продолжают пользоваться коагуляционными технологиями с использованием контрольных плазм, обедненных по определенному фактору. Дефицитные плазмы получают: 1) путем имму-носорбции отдельных факторов с добавлением других факторов, 2) от доноров, больных гемо­филией с недостаточностью одного из факторов свертывания. Важнейшими качественными кри­териями наборов с дефицитной плазмой являют­ся очень низкий или неопределяемый уровень од-

ного фактора, высокий уровень других факто­ров, наличие в наборе калибраторов с дробным содержанием фактора, чтобы можно было пост­роить калибровочную кривую как в зоне с нор­мальным, так и патологическим содержанием фактора. Для получения калибровочной кривой возможно разведение калибраторов. Ведущие мировые производители выпускают калибрато­ры, тестированные относительно стандартов ВОЗ (там, где они имеются). Следует подчерк­нуть, что далеко не любая комбинация дефицит­ной плазмы и тест-наборов на ПВ или АЧТВ дают схожие результаты, поэтому следует поль­зоваться рекомендациями фирм-производителей дефицитных плазм и тест-наборов. Качество де­фицитной плазмы и чувствительность реагентов имеют существенное значение в определении дефицита факторов в клинике.

Референтные диапазоны содержания факторов

В табл. 23 приведены референтные диапазо­ны активности факторов гемостаза в плазме и заболевания, при которых наблюдаются сниже­ние или увеличение этих факторов. Для боль­шинства факторов нормальный диапазон актив­ности составляет 70-130%, для факторов V и VIII диапазон шире. Обычно умеренное снижение факторов (ниже нормального диапазона), так же как гетерозиготное носительство дефицита фак­тора, не сопровождается кровотечениями, одна­ко при массивных оперативных вмешательствах или нарушениях функции тромбоцитов это мо­жет быть решающим моментом развития гемор­рагического синдрома. Количественная харак­теристика факторов является значимой для ди­агностики гемофилии и лечения с использовани­ем гемоконцентратов. Содержание факторов свертывания крови важно знать перед операци­ей у больных с заболеваниями печени, злокаче­ственными опухолями, сепсисом, нефротическим синдромом, у пациентов, принимающих антико­агулянты непрямого действия, так как оператив-

ное вмешательство, особенно обширное, в этих случаях может привести к дополнительному по­треблению проблемных факторов и развитию кровотечения. Технологией с использованием дефицитных плазм определяются все факторы, за исключением фибриногена и фактора XIII. Эта технология представлена в многочисленных пособиях по исследованию факторов гемостаза, поэтому в данной книге воспроизводиться не будет.

В последние несколько лет появился интерес к выявлению случаев повышения содержания от­дельных факторов гемостаза, что объясняется обнаружением хотя и относительно невысокой, но достоверной корреляции между повышенным содержанием факторов II, VII, VIII, IX, XI и уве­личенным риском тромбозов. Повышение актив­ности факторов может быть зарегистрировано коагуляционными методами с применением тех­нологии значительного разведения плазмы или методами с использованием хромогенных суб­стратов.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Таблица 23

Диапазоны активности факторов гемостаза в плазме и клинико-диагностическое значение

изменения активности факторов

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Принцип дифференцирования истинного дефицита факторов и действия ингибиторов

Удлинение АЧТВ и/или ПВ может быть выз­вано дефицитом факторов свертывания или при­сутствием ингибиторов, в частности аутоантител, волчаночного антикоагулянта и др. Для диффе­ренцирования дефицита факторов свертывания от присутствия специфического ингибитора или волчаночного антикоагулянта необходимо про­вести скрининговое исследование (количество тромбоцитов, АЧТВ, ПТ), исследование коррек­ции активности факторов или скрининговых тес­тов при смешивании тестируемой плазмы с нор­мальной, контрольной плазмой и тест разведения. Особенности проведения скрининговых тестов были описаны выше.

Исследование коррекции активности факторов свертывания проводится путем смешивания иссле-

дуемой плазмы с контрольной нормальной плаз­мой. Соотношения компонентов могут быть различными. Чаще применяется смешивание 1:1 (1 часть исследуемой плазмы / 1 часть контроль­ной), это соотношение удобно для подсчета и обла­дает неплохой чувствительностью. При низкой ак­тивности ингибитора можно использовать соотно­шение: 2 части исследуемой плазмы / 1 часть конт­рольной. При высокой активности можно исполь­зовать соотношение 1:4 и более и по степени коррек­ции косвенно судить об активности ингибитора.

После смешивания необходимо проводить те­сты немедленно и через 1 час инкубации, что по­зволяет определить характер ингибитора (табл. 24).

Для более точной дифференциальной диагно­стики между истинным и вторичным дефицитом

Дифференциальная диагностика врожденного дефицита факторов VIII и IX, специфического ингибитора и волчаночного антикоагулянта

Таблица 24

можно провести пробу с разведением, по край­ней мере, до 3 разных концентраций. Пробы с дефицитом показывают при разведении одинако­вый расчетный процент фактора в цельной плаз­ме. Пробы, в которых присутствует ингибитор, при разведении показывают относительное уве­личение фактора, что связано с диссоциацией

Рис. 102. Метод разведения пробы позволяет разли­чить истинный дефицит фактора и его ингибирование.

При истинном дефиците разведение не меняет относитель­ной активности фактора, а при подавлении активности фактора ингибитором разведение сопровождается отно­сительным повышением активности фактора

комплекса фактор-ингибитор и освобождением фактора из блокированного состояния (рис. 102).

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Определение фибриногена

Определение фибриногена - один из рутин­ных тестов коагулограммы, выполняемый разны­ми методами.

Определение по Клауссу

Определение фибриногена по Клауссу счита­ется наиболее адекватным тестом, выполняется на коагулометрах. Он основан на определении времени выпадения сгустка при добавлении очень высокой концентрации тромбина к разбавленной в 10-20 раз плазме. При этом логарифм времени выпадения сгустка прямо пропорционален лога­рифму концентрации фибриногена. В этих усло­виях критической для свертывания становится концентрация фибриногена. Калибровочная кри­вая показывает укорочение времени свертывания при увеличении концентрации фибриногена. Если время свертывания очень короткое (<5 с), то тест проводится на разведенной плазме. Гепарин не оказывает влияния на результаты определения фибриногена. Основными ограничениями мето­да определения фибриногена по Клауссу являет­ся чувствительность результатов к гипо-, дис- и гиперфибриногенемии, а также к ПДФ, которые влияют на процесс полимеризации фибрин-моно­меров и могут быть причиной ложно низких ре­зультатов (рис. 103).

Турбидиметрический метод

Определение фибриногена по изменению мутности плазмы с использованием батроксоби-

Рис. 103. На результаты определения фибриногена по методу Клауссамогут оказывать влияние присутствую­щие в системе циркуляции продукты деградации фибри­ногена/фибрина (ПДФ), а также гипо-, дис- и гиперфиб-риногенемия

на широко используется на автоматических ко-агулометрах и клинических анализаторах. В руч­ном исполнении он малопригоден, так как из­менение мутности нелинейное, необходимо ки­нетическое измерение пропускания. В частности, фирмой «Instrumentation Laboratory» (IL) разра­ботан кинетический метод определения фибри­ногена на основе использования коммерческого тромбопластина и неразведенной плазмы (PT-Fib-rinogen Recombinant). Определено, что в турбиди-метрическом тесте «протромбиновое время (ПВ)» скорость нарастания мутности (производная из­мерения мутности) при выпадении фибрина про­порциональна концентрации фибриногена в плазме. Фактически ставится турбидиметричес-кий метод определения ПВ, и в этом же тесте оп­ределяется концентрация фибриногена. Однако для этого необходимо, чтобы прибор, регистри­рующий изменение пропускания, имел возмож­ность автоматически определять производную

В этом исполне-

изменения пропускания

нии результаты менее подвержены влиянию ПДФ и дисфибриногенемиям.

Иммунохимические методы

Иммунохимические методы для фибриноге­на основаны на турбидиметрическом или нефе-лометрическом способах регистрации, исполь­зовании поликлональных антител и адаптиро­ваны на иммунохимические анализаторы. Как правило, для каждого иммунохимического ана­лизатора применяется специфический тест-на­бор на фибриноген. Недостатком иммунохими-ческих методов является то, что они не диффе­ренцируют нативный фибриноген и продукты его деградации. Это особенно существенно при ведении больных на тромболитической тера­пии, обширных тромбозах и ДВС-синдроме, когда происходит значительное увеличение в плазме ПДФ.

ELISA-метод основан на применении специ­фических моноклональных антител. Однако этот метод очень дорог и пока не нашел широкого применения в лабораторной практике для опре­деления фибриногена.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Интерпретация результатов

Референтный диапазон для фибриногена в плазме в норме составляет 1,8-3,5 г/л (часто при­водят значения 2-4 г/л), практически не зависит от возраста и пола. Печень синтезирует 2-5 г фиб­риногена в день, время полувыведения фибрино­гена из крови составляет около 4 дней.

Фибриноген - острофазный белок. Концент­рация его может превышать 10 г/л при тяжелых бактериальных инфекциях, при травме и тром­бозе. Повышение уровня фибриногена в острой фазе воспаления, как правило, имеет транзитор-ный характер. У курящих людей уровень фиб­риногена в плазме крови несколько выше, чем у некурящих. К значительному росту фибрино­гена приводят заболевания почек (пиелонеф­рит, гломерулонефрит, гемолитико-уремичес-кий синдром), коллагенозы (ревматоидный ар­трит, узелковый периартериит), ночная паро-ксизмальная гемоглобинурия, новообразования (рак легкого).

При атеросклерозе наблюдается устойчивое увеличение фибриногена, трудно корригируемое лекарственными препаратами. В результате риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается с возрастанием исходного уровня фибриногена в интервале 3,0-4,5 г/л. Обнаружено, что повыше­ние уровня фибриногена в плазме крови больных сердечно-сосудистыми заболеваниями предше-

ствует развитию инфаркта миокарда и инсульта. Корреляция между уровнем фибриногена и раз­витием этих осложнений особенно четко просле­живается у пациентов молодого и среднего возра­ста. Определение уровня фибриногена - наиболее чувствительный тест для выявления бессимп­томных стадий заболевания периферических ар­териальных сосудов.

Дисфибриногенемия - относительно часто встречающееся заболевание, причем это состоя­ние может определяться несколькими мутациями, одни из которых не сопровождаются, другие со­пряжены с кровотечениями, а при некоторых -развиваются тромбозы.

Снижение концентрации фибриногена в плазме наблюдается при врожденном дефици­те фибриногена, печеночно-клеточной недоста­точности, ДВС-синдроме, острых фибриноли-тических состояниях, поражениях костного мозга (лейкоз, опухолевые метастазы), при ин­фекционном мононуклеозе. Гипофибриногене-мию могут вызвать такие лекарственные пре­параты, как вальпроат натрия, фибраты, фено­барбитал, стрептокиназа, урокиназа, L-acnapa-гиназа. Физическая перегрузка снижает фибри­ноген. Лекарственную дефибринизацию плаз­мы можно достичь, используя ферменты змеи­ного яда (Reptilase® или анкрод), которые при­меняются для улучшения реологии крови за счет снижения вязкости.