Во всем мире – закон, у нас – инструкции.

Б. А. КОНСТАНТИНОВ, член-корреспондент АМН СССР, директор ВНЦХ АМН СССР, лауреат Государствен­ных премий СССР: Трансплан­тология в нашей стране раз­вивается в стороне от право­вых норм. В мире существует более 160 законодательных актов, касающихся трансплан­тации органов. У нас же пока все сводится к двум очень важным, но временным инструкциям Минздрава СССР.

Проблема донорства — од­на из наиболее острых и не­однозначно воспринимаемых с этических и правовых по­зиций в разных странах. В по­исках ее решения некоторые авторы за рубежом предлага­ют проект законодательства о заборе органов у всех доно­ров, исходя из того, что тело умершего рассматривается как часть социальной собственно­сти. Уместно вспомнить и о так называемом Унифициро­ванном акте анатомического дарствования, принятом в США в 1968 г. и ратифициро­ванном всеми штатами. Анало­гичные государственные акты или законы приняты и в других странах.

Но это не застывшие акты. Они совершенствуются, да­вая развиваться транспланто­логии. Так, в США требуется обязательное согласие чело­века на потенциальное донор­ство: когда исполняется 18 лет, он в присутствии двух свидетелей заполняет «Донор­скую карту». Оказалось, что этот путь не очень эффекти­вен, и общество пошло на некоторые упрощения: запись в водительских правах, на­клеивание специальной мар­ки и т. д. Есть еще форма так называемого предполагае­мого согласия: если в каких-либо юридических документах или истории болезни не сделано записи, что человек категорически возражает про­тив использования после смерти каких-либо его орга­нов, это дает право тем, кто занимается трансплантацией, исходить из его предполагае­мого согласия.

Безусловно, законодатель­ство по трансплантологии должно отражать конкретные условия страны, уровень ме­дицины и квалификации ра­ботников здравоохранения, готовность общества к его восприятию.

А. П. ГРОМОВ, директор НИИ судебной медицины Минздрава СССР, член-корреспон­дент АМН СССР: Все трудности, которые испытали зару­бежные трансплантологи, в значительной степени повторя­ются у нас. И надо прямо ска­зать, что отсутствие опреде­ленных законодательно-правовых и этико-деонтологических норм является тормозом в разрешении проблемы в це­лом. Многие кардиохирурги считают, что нерешенность у нас вплоть до 1985 года про­блемы «смерти мозга» затяну­ла и развитие пересадки серд­ца.

Хотя заключение о «смер­ти мозга» основывается на специальных исследованиях, но с позиций судебного ме­дика ясно, что эта проблема в наших официальных инструк­циях не отражена.

Необходим «Этический ко­декс», утвержденный на уров­не высшего руководства рес­публики, страны, в котором было бы записано, в частно­сти, что министру здравоохранения надлежит обеспечи­вать исполнение всех норм закона. Однако у нас факти­чески таких законов нет.

Сейчас готовится новое за­конодательство о здравоох­ранении, но проекты разделов, касающихся трансплантологии, пока что очень неубедитель­ны и юридически необосно­ванны.

Законодательство не долж­но быть тормозом прогрес­са, оно должно помогать ему, чтобы не возникало колли­зий, известных из недавней нашей истории: В. П. Демихов начинал пересадки, К. Барнард у него учился, а мы в результате на 20 лет отстали.

Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, академик, председатель Всесоюзно­го научного общества хирур­гов: Трансплантация рожда­лась в тех странах, где был достигнут исключительно высокий уровень жизни. И наше отставание связано, безуслов­но, с этим фактором. Ведь сразу после пересадки Бар­нардом сердца такие опера­ции были выполнены и у нас, но безуспешно. Почему? Не было ламинарного кондиционирования воздуха и полной асептики в операционной, высокоэффективных средств пре­дупреждения криза отторжения, одноразовых инструмен­тов и всего остального, что обеспечивает высокий уро­вень подобных операций. Пе­ресадки почек, более простые, и те осуществлялись с огромнейшим трудом. Несомненно, за счет других совершенно неотложных проблем меди­цины.

Не менее сложны и мо­рально-правовые аспекты. Ряд стран сегодня вообще не со­гласен с пересадкой органов от живых людей. Доноры — «трупы с бьющимся сердцем» в ряде крупных стран и даже некоторых штатах США не признаются. Существует уже мнение ВОЗ, резко возража­ющей против коммерческого подхода к донорству.

Безусловно, нужно принять законодательные акты, и, преж­де всего о донорстве и смер­ти мозга.

А. Я. ИВАНЮШКИН, доцент кафедры философии АМН СССР, кандидат медицинских наук: Законы, прежде чем мы их примем на уровне цивилизованного современ­ного общества, должны быть подготовлены обсуждением всей совокупности возникаю­щих здесь этических проблем.

Ну, например, если в онко­логии есть традиционная эти­ческая доктрина «святой лжи», которая до сих пор у нас считается нерушимой, то трансплантологи — это самые откровенные люди в общении со своим пациентом, когда предлагают операцию, где шансов на длительную выжи­ваемость пока не очень много.

Подобные вопросы, как и о правах донора, ответственно­сти врача перед родственни­ками донора, должны обсуж­даться в «Этическом комитете» прежде, чем мы подойдем к формированию пакета зако­нов. Во Всесоюзном научном обществе хирургов, насколько я знаю, давно вынашивается идея такого комитета, пусть и с большим опозданием: во всем мире такие комитеты существуют уже 20 лет после принятия Токийской декларации. Далее на базе рекомен­даций комитета необходимо будет подготовить проекты нормативных документов.

У нас создан Центр био­медицинской этики, который как общественная организа­ция существует год. Мы пока не дошли до обсуждения про­блем трансплантологии. В ос­новном внимание сосредоточе­но на проблемах реанимато­логии. Но мы, имея уже ка­кой-то задел, могли бы вклю­читься и в создание целена­правленной программы по трансплантологии.

А. М. ГУРВИЧ, профессор, заместитель директора Инсти­тута общей реаниматологии АМН СССР: Я полностью согласен, что нужно вырабаты­вать по этим вопросам обще­ственную позицию. И, прежде всего о признании равноцен­ности смерти мозга и смерти человека. Ведь даже высоко­квалифицированные специалисты-врачи часто, говоря о смерти мозга, имеют в виду смерть коры головного моз­га. Это глубоко неверно. Че­ловек может быть декортицирован, может быть безнадеж­но потерявшим сознание, но он остается живым человеком, согласно всем правовым нор­мам всех стран мира. Смерть мозга — это необратимая ги­бель всего головного мозга, включая его ствол. И боль­ной с поврежденным мозгом, но без диагноза «смерть моз­га», если не установлена не­обратимость этого состоя­ния, не может рассматри­ваться как труп. Это катего­рическое условие.

Но всегда ли для медицины и общества смерть мозга эквивалентна смерти человека? Большинство стран и медиков это тождество принимают, значительная же часть обще­ства — нет. Что касается на­шего советского общества, то оно абсолютно не подготовле­но даже к такой постановке вопроса.

И тем не менее мы долж­ны исходить из позиции ра­венства повреждения всего головного мозга и смерти че­ловека как биологического существа. Это установлено нормами юридической комис­сии и президентской комис­сии США, рядом юридических и медицинских учреждений многих стран — Швеции, Франции и других.

Л. П. ЦЫГАНОВ, главный специалист Минздрава СССР: Сегодня впервые в истории советского здравоохранения поставлен вопрос, и он начал потихонечку продвигаться (у нас быстро ничего не дела­ется): нам предложено было разработать проект отдельной статьи о трансплантологии в новый проект закона о здра­воохранении. Мы хотели включить туда и положения о до­норстве. Если нам удастся законодательно регламентиро­вать трансплантологию, это существенно улучшит положе­ние дел.

«Не забирайте органы на небо».

ИОАНН (ЭКОНОМЦЕВ), иеромонах, заместитель председателя Управления внешних церковных сношений Московского патриархата: Транс­плантация — проблема новая не только для медиков, но и для Русской православной церкви. Чтобы полностью сформулировать позицию по этому вопросу, нам, видимо, потребуется привлечение бо­гословов. Однако те усилия, которые предпринимаются вра­чами для спасения жизни че­ловека, заслуживают самой позитивной оценки.

Трансплантация ставит серь­езные вопросы о том, что человеческий организм пред­ставляет собой единое целое с точки зрения психосоматики и сохранения человеческой личности. И возникает опасе­ние, что на каком-то этапе встанет вопрос и о трансплан­тации мозга; мы этим сможем сохранить живое существо, но убить человеческую личность.

Я убежден в том, что, как бы ни решалась проблема до­норства, один из подходов весьма опасен, а именно: от­ношение к человеческому организму как потенциальному складу запасных частей или деталей. Многие достижения человеческой мысли и челове­ческой цивилизации на пер­вом этапе вызывают у нас восхищение и кажутся панацей от многих бед. В дальней­шем же они порой оборачи­ваются для нас своей жуткой, страшной стороной. Взять хо­тя бы открытие атома, при­ведшее к атомной бомбе и Чернобылю. Не приведет ли вышевысказанная позиция к дегуманизации, отношению к человеческой личности как своеобразной машине, у которой можно постоянно менять какие-то детали, что может оказать отрицательное влия­ние на общественное сознание. И последствия могут быть чрезвычайно тяжелые. Я не говорю уж о возможности совершения преступлений в этой области.

Б. А. КОНСТАНТИНОВ: На­ши коллеги были в Мадриде, в Испании. И они видели в этой ярко выраженной като­лической стране, в храмах, на улицах распространяемые цер­ковью лозунги, которые про­пагандируют трансплантацию. Лозунги гласят следующее: «Не забирайте органы на не­бо. Небу, Богу нужна душа, а органы нужны здесь».

Можем ли мы рассчитывать, что Русская православная цер­ковь примет участие в той об­щественной деятельности, ра­ди которой мы собрались се­годня? В решении морально-правовых, этических вопросов?

ИОАНН: Мы готовы к это­му. И я думаю, что священник, работая с больными, мог бы обсуждать с ними эти сложнейшие нравственные проблемы и деликатно по­мочь принятию решения. Я убежден, что без согласия больного, без согласия его родственников автоматиче­ское использование человече­ского организма в качестве запасных частей безнравствен­но, нельзя на это идти. Но если есть согласие, на это мож­но пойти. Я думаю, что священник может здесь по­мочь.

Л. П. ЦЫГАНОВ: Трудно спорить с представителями церкви, которые говорят, что человека нельзя рассматри­вать как ящик с запасными частями. Но ситуация такова, и с ней мы не можем не считаться, что лучше, чем естест­венные органы, ничего пока нет.

Сегодня много говорили о трудностях с трансплантацией сердца. А что делается с пе­ресадкой почки у детей? Ведь у нас практически нет детского гемодиализа.

Что можно ответить мате­рям, которые приезжают к нам в министерство, рыдают и просят: помогите... Что им ответить? Что диализом с пе­ресадкой почки можно обес­печить только пять процентов нуждающихся по стране? То есть из каждых ста нуждающихся помочь можем только пяти, а 95 знаем, как помочь, но нечем.

А. Л. ГРЕБЕНЕВ, профессор, заведующий кафедрой Московской медицинской акаде­мии имени И. М. Сеченова:

Если мы замедлим с разви­тием трансплантологии, то встанем перед другой мораль­но-этической проблемой: не­оказание помощи больным, ко­торым на современном уров­не развития мировой медицины обязаны ее оказывать.

Положительную роль, мне кажется, может сыграть цер­ковь: облегчить страдания тя­желобольным, погибающим, помочь в решении этических вопросов донорства. Я, к большому сожалению, плохо знаю историю религии, но од­ну деталь напомню: ребро первым использовал для соз­дания женщины, как извест­но, Бог. То есть церковь как бы стояла на пороге транс­плантологии. Я думаю, союз с церковью надо крепить.

А готовы ли медики?

А. М. ГУРВИЧ: Возникает очень важный вопрос: надежна ли диагностика смерти моз­га? Если следовать всем пунк­там инструкции, ни на йоту не отступая, не нарушая их, то ошибки в диагностике быть не может. Гарантия стопроцент­ная.

Однако неквалифицирован­ное пользование инструкцией создает угрозу грубейших ошибок. И встает новый воп­рос: вкакой степени наша ме­дицинская служба подготовле­на к правильной диагностике смерти мозга? Увы, плохо под­готовлена. Во-первых, не су­ществует учебников по реа­нимационной патологии моз­га. Нет таких сведений и в других учебниках вузов, как нет разделов «смерть моз­га». Следовательно, ни в сту­денческие годы, ни в ордина­туре не дается необходимых знаний. Правда, сейчас этот раздел включен в программу ЦИУ. Но у ГИДУВов всей страны не хватает для этого квалифицированных кадров. Далее. Для диагностики нуж­ны аппаратурные методы: ан­гиография, компьютерная то­мография. Есть данные, что можно с помощью допплерографии устанавливать прекра­щение внутримозгового и внутричерепного кровообра­щения.

А много ли лечебных учреждений в нашей стране имеют эту аппаратуру, да еще работающую круглосуточно? Ответ ясен.

Л. П. ЦЫГАНОВ: Положе­ние с донорством крайне неблагоприятное. И зачастую приходится сталкиваться с непониманием этой проблемы не только населением, но и врачами, и некоторыми руко­водящими инстанциями.

Кто когда-нибудь думал, что в масштабе страны врачи нач­нут заниматься донорством? Мы сталкиваемся с такими слу­чаями, когда доктор, и я мо­гу его понять, говорит: «Я бу­ду верен Клятве Гиппократа и лечить буду до конца». И вот с упорством, достойным луч­шего применения, он лечит такого больного, пока у того не появляются трупные пятна. Быть может, я несколько ут­рирую, но в принципе это так.

С. Л. ДЗЕМЕШКЕВИЧ, заме­ститель директора ВНЦХ АМН СССР, доктор медицин­ских наук, лауреат Государст­венной премии СССР: Эволю­ция понятия «смерть мозга» сложна, по-своему драматич­на. И хотя существуют крите­рии установления смерти человека через «смерть мозга», что же мешает иметь доста­точное количество доноров?

Среди препятствий и слож­ностей — неготовность наше­го общественного сознания. Трансплантация сердца как ре­альность сегодня опутана ту­маном страха. Страх по пово­ду того, достаточно ли компе­тентен врач, который должен делать пересадку, будет ли он достаточно внимателен к больному. Есть сомнения другого порядка: не собирается ли врач делать пересадку только из соображений тщеславия, самолюбия, иных причин?

Иначе говоря, пересадка для огромного большинства — это вопрос о доверии в широком плане: к медицине, хирургии, конкретному учреждению (кли­нике, больнице и т. д.) и, ра­зумеется, конкретному врачу — его профессионально-мо­рально-этическому уровню.

Для преодоления этой ситу­ации возможны, по крайней мере, два пути: подготовка об­щественного сознания и повы­шение квалификации, автори­тета врача. О первой стороне говорили. Второе может ре­шаться через продуманную и реально организованную систему подготовки транспланто­логов по соответствующим тщательно разработанным про­граммам с определенным цен­зом для врача: общей меди­цинской подготовки, широты знаний, уровня компетентно­сти, общей культуры и круго­зора, интеллигентности, нако­нец. Завершение учебы долж­но оформляться строгим нелицеприятным экзаменом, про­веркой всех качеств личности трансплантолога с точки зре­ния его готовности к избран­ной работе. Иначе говоря, должна быть аттестация, но не формальная во многом, как принято сейчас. После этого трансплантологу должна быть выдана государственная ли­цензия на право заниматься пересадками органов согласно положению о владельце ли­цензии.

Соответственно, аттестации и лицензированию должно быть подвергнуто лечебное уч­реждение, независимо от его ранга и именитости руководи­теля.

Заключение.

Естественно, мы не смогли привести мнения всех высту­павших. Обсуждение со всей очевидностью показало, что нерешенных проблем в транс­плантологии немало. Необхо­димо, считают участники «кру­глого стала», объединить си­лы медиков, специалистов других областей, средств ин­формации в общественном органе — совете, комитете — с широким представительст­вом, который взял бы на себя координацию разработки, под­готовки, обсуждения этико-правовых документов, касаю­щихся трансплантологии, фор­мирование общественного мнения. Об этом говорили Б. А. Константинов, Ю. Г. Юдин, М. Е. Решетникова, А. Л. Гребенев, А. Я. Иванюшкнн и другие. Высказана идея создания ассоциации лиц, пе­ренесших трансплантацию сер­дца. Нашло поддержку пред­ложение организовать фонд трансплантации.

Поиски в этих направлениях будут продолжены. В частно­сти, ВНЦХ АМН СССР плани­рует проведение всесоюзной конференции с международ­ным участием по этико-правовым вопросам трансплантаци­онной медицины.