Лечение мембранопролиферативного
(мезангиокапиллярного) ГН
Один из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных вариантов ХГН. Клинически часто представлен смешанным вариантом с НС и АГ, дебют заболевания может быть с остронефритическим синдромом, острой почечной недостаточностью. Может быть проявлением системных заболеваний – системной красной волчанки, болезни Шёгрена, смешанной криоглобулинемии при хроническом гепатите С; инфекционного эндокардита; висцеральных опухолей.
Стратегия лечения МКГН определяется в зависимости от этиологии. При выявлении инфекционного эндокардита – антибактериальная терапия и протезирование поражённого клапана. При паранеопластическом генезе МКГН - лечение злокачественной опухоли. При хроническом вирусном гепатите С – противовирусная терапия пегилированным интерфероном, плазмаферез. Во всех перечисленных выше случаях при быстром прогрессировании поражения почек патогенетическая иммуносупрессивная терапия ГКС может быть назначена по жизненным показаниям.
В остальных случаях традиционно применяется терапия ГКС в сверхвысоких и высоких дозах в сочетании с пульсами циклофосфамида. При непереносимости циклофосфамида используют микофенолат мофетил. Накапливается положительный опыт применения ритуксимаба. Помимо иммуносупрессивной терапии назначают также прямые и непрямые антикоагулянты (гепарин, варфарин), дипиридамол, и-АПФ или БРА, статины.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ГН
Лечение острого ГН с остронефритическим синдромом
Цели лечеия: воздействие на стрептококковую инфекцию, борьба с гиперволемией, отёками, АГ и гиперкоагуляцией.
Режим постельный на 1-2 недели (период выраженных отёков и АГ).
Диета ОВД-2 (общий вариант диеты с ограничением соли до 3 г/сутки). В начальный период, при наличии олигурии - ограничение жидкости по уровню диуреза (потери за предыдущие сутки + 400 мл), контроль выпитой жидкости и диуреза. При наличии ОПН – ограничение калия в диете (исключить фрукты, соки, ягоды, зелень, орехи, какао, шоколад).
Медикаментозная терапия:
при наличии связи со стрептококковой инфекцией – 7-10 дневный курс антибактериальной терапии (пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2-3 поколения).
Петлевые диуретики (лазикс, фуросемид) для борьбы с гиперволемией, отёками, АГ. Дозы подбирают индивидуально, начиная с 40-60 мг.
Антигипертензивные препараты, предпочтительнее БКК. При олигурии противопоказаны и-АПФ и БРА из-за опасности гиперкалиемии.
Антиагреганты: дипиридамол (курантил) – 200-300 мг/сут, пентоксифиллин/трентал 300-600 мг/сутки. Дипиридамол назначается длительно, на 2-3 и более месяцев (до нормализации анализов мочи).
При сохранении выраженного мочевого синдрома или развитии НС показаны ГКС в дозе около 1 мг/кг веса в сутки в течение 4-6 недель с последующим постепенным снижением до отмены.
Больные ОГН нетрудоспособны в течение 6-10 недель.
Д-наблюдение – в течение 2-х лет (контроль анализов мочи не реже 1 раза в 3 мес), контроль азотемии и АД.
Лечение хронических ГН
Основная цель: остановить или замедлить прогрессирование ГН и отодвинуть сроки наступления терминальной ХПН.
Лечение гематурического ГН
Ограничений в диете не требуется. Необходимо избегать переохлаждений, санировать очаги хронической инфекции. Рекомендуется тонзилэктомия при декомпенсированном хроническом тонзиллите. Используют антиагреганты (дипиридамол 200-300-600 мг/сутки) курсами 2-4 раза в год длительностью от 1 до 3 месяцев: весной, осенью, после инфекционных заболеваний. Предпочтительнее длительный непрерывный прием дипиридамола в высоких дозах (около года).
При нарастании выраженности гематурии и протеинурии показана биопсия почки для уточнения морфологии ГН и по показаниям - проведение иммуносупрессивной патогенетической терапии, обычно ГКС в дозе 0,6-0,8 мг/кг в течение 8-12 недель.
Лечение гипертонического ГН
Диета ОВД-2 с ограничением соли до 3- 5 г/сутки. В лечении используют и-АПФ, БРА в сочетании с другими группами гипотензивных. Антиагреганты назначаются при АД не выше 150/90 ммртст.
При повышении уровня холестерина в крови показаны статины.
Лечение латентного ГН
Диета ОВД с ограничением соли до 5-7 г/сутки. Антиагреганты курсами по 1-3 месяца 4 раза в год.
АПФ или БРА по показаниям:
1) протеинурия > 0,5 г/сутки (даже при нормальном АД). Назначается максимально переносимая доза, не вызывающая гипотонии, затем дозу постепенно повышают.
2) повышение АД.
3) Снижение СКФ менее 60 мл/минуту (наличие 3 стадии ХБП).
4) Повышение азотемии в рамках ХБП 4 ст до уровня креатинина 300 мкмоль/л, под контролем уровня калия и азотемии.
Снижение протеинурии примерно в 2 раза наблюдается через 3-4 месяца от начала приема и-АПФ или БРА, принимают их длительно, для отдаления терминальной ХПН.
При нарастании протеинурии более 1-2 г/сутки, тенденции к формированию НС, появлению или нарастанию АГ, ухудшении функции почек при нормальных размерах почек, рекомендуется проведение нефробиопсии с целью уточнения показаний к назначению иммуносупрессивной терапии.
Лечение нефротической и смешанной форм ГН
При нефротической или смешанной форме в первую очередь показана патогенетическая иммуносупрессивная терапия, цель которой - достижение ремиссии НС, что существенно улучшает выживаемость и отодвигает сроки развития терминальной ХПН.
Режимпалатный. Рекомендуется как можно больше лежать, периодически опуская головной конец функциональной кровати (или опускать верхнюю половину туловища). Приток крови к правому предсердию «обманывает» барорецепторы, сигнализируя об уменьшении гиповолемии; в результате стимулируется синтез предсердного натрий-уретического гормона и увеличивается диурез. Возможно применение эластичных чулок для уменьшения отеков нижних конечностей.
Диета ВБД-2: высокобелковая с ограничением соли до 3 г/сутки и ограничением питьевого режима – около 800 мл/сутки. Оптимальным содержанием белка в диете при НС считают 1,2 г белка на кг «сухой» массы тела больного. Более высокая белковая нагрузка нежелательна, поскольку приводит к повышению СКФ и увеличению протеинурии. Обязателен контроль количества выпитой жидкости, диуреза и массы тела.
Показана патогенетическая иммуносупрессивная терапия ГКС и/или ЦС. При отсутствии противопоказаний лечение начинают с ГКС. Больным с тяжёлым НС (альбумины сыворотки крови < 20 г/л) показана пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 500-1000 мг в течение 3 дней, на 4 день назначают ПЗ перорально в дозе 1 мг/кг веса в сутки в течение 2 месяцев. По показаниям назначают цитостатическую терапию. Патогенетическую иммуносупрессивную терапию проводят с учетом данных нефробиопсии. Морфологический вариант ГН во многом определяет тактику иммуносупрессивной терапии и прогноз. Прогноз значительно лучше при ГНМИ: характерен быстрый ответ на терапию ГКС и высокая частота ремиссий. Значительно хуже прогноз при мезангиокапиллярном ГН и ФСГС: часто имеется резистентность к иммуносупрессивной терапии; характерно быстрое развитие ХПН. Клинические признаки, ухудшающие прогноз при нефротическом синдроме в рамках ХГН: повышение АД, повышение азотемии, гематурия.
Для воздействия на коагуляционные механизмы прогрессирования ГН используют антиагреганты (дипиридамол 300-600 мг/сут), антикоагулянты (гепарин 15-20 тыс ЕД/сутки или эноксипарин 40 мг/сутки п/к в течение 1-2 месяцев, далее – варфарин (см ).
Для лечения отечного синдрома применяют комбинированную диуретическую терапию (фуросемид + гипотиазид + верошпирон), в сочетании с белковозаместительными препаратами; при отсутствии эффекта - ультрафильтрацию.
При повышенном АД назначают антигипертензивные препараты: и-АПФ и/или БРА, дополнительно – препараты любых других групп, добиваясь снижения АД до целевого уровня: 120/80 ммртст (при наличии почечной недостаточности – до 130/80 ммртст). Желательно избегать назначения короткодействующих дигидропиридиновых БКК (нифедипин), поскольку они расширяют приносящую артерилу клубочка, способствуют гиперфильтрации и протеинурии.
Для коррекции гиперлипидемии назначают статины. Восполняют потери кальция, витаминов группы В, Д; проводят контроль эффективности и безопасности лечения, профилактику осложнений терапии ГКС и ЦС. Больные с нефротическим синдромом, получающие иммуносупрессивную терапию ГКС и ЦС, должны контролировать анализы крови и мочи 1-2 раза в месяц, ежемесячно осматриваться терапевтом и нефрологом.
АМИЛОИДОЗ
Амилоидоз – понятие, объединяющее группу заболеваний, при которых наблюдается внеклеточное отложение в тканях нерастворимого фибриллярного белка – амилоида.
Фибриллярный белок образуется из белка-предшественника, специфичного для каждого типа амилоида. В классификации ВОЗ каждый тип амилоида имеет буквенное обозначение, в котором первая прописная буква А означает «амилоид», последующие – краткое название основного фибриллярного белка амилоида.
Классификация системного амилоидоза (ВОЗ, 1993 г).
| Белок Амилоида | Белок-предшественник | Клиническая форма амилоидоза |
| АА | SAA | -Вторичный амилоидоз. -Амилоидоз при периодической болезни. -Семейный амилоидоз с крапивницей и глухотой (синдром Макла-Уэлса) |
| АL | k, l- лёгкие цепи иммуноглобулинов | -Первичный (идипатический) -Амилоидоз при миеломной болезни и в клеточных опухолях |
| ATTR | Транстиретин | -старческий системный амилоидоз -семейные формы амилоидоза |
| Аβ2 М | β2-микро-глобулин | диализный амилоидоз |
К формам системного амилоидоза, при которых поражаются почки, относятся АА-амилоидоз, АL-амилоидоз, ATTR и Аβ2 М-амилоидоз.
Белок-предшественник АА-амилоида - сывороточный белок SAA, который является альфа-глобулином, близким к С-реактивному белку. Синтез этого острофазового белка многократно возрастает в ответ на воспаление. Хронические воспалительные, инфекционные и онкологические заболевания и являются причиной развития вторичного АА-амилоидоза.