Социальное и медицинское страхование

Глава 3

Введение. В СССР наблюдался постоянный дефицит услуг здравоохранения. Это проявлялось в огромных очередях, связанных, в первую очередь, с лечением и профилактикой наиболее распространенных заболеваний; в частности, попасть к стоматологу, сделать УЗИ, получить направление на реабилитационный (мануальный) массаж для гражданина было трудной задачей. Естественно, такое положение сопровождалось наличием «черного» и «серого» рынка практикующих врачей. В первом случае «бесплатные» услуги оказывались за деньги, во втором - включался механизм социальных связей, позволяющий попасть на прием к доктору «без очереди».

Сильной стороной отечественного здравоохранения считались победы над эпидемиологическими заболеваниями, кампании по всеобщей диспансеризации, вакцинация, профилактика болезней. Однако это дополнялось всеобщим дефицитом необходимых лекарств, как общеукрепляющих, так и предназначенных для лечения определенных групп заболеваний.

Недовольство населения работой российской медицины привело к тому, что эту отрасль начали реформировать одной из первых. Попытка перехода к страховой медицине в России датируется 1992-1993 гг., одновременно с либерализацией цен и приватизацией. Однако наиболее заметными сдвигами в этой области следует считать появление частных (платных) клиник и определенное насыщение рынка лекарств. Существенного повышения эффективности работы данной отрасли не произошло; спустя десять лет можно констатировать, что по большей части «все вернулось на круги своя», если не считать денег, осевших в свое время в карманах учредителей страховых медицинских организаций.

Тем не менее, если рассматривать формальный механизм функционирования отечественного здравоохранения, можно сделать вывод, что с 1993 года в России создана система обязательного медицинского страхования по модели, близкой к той, которая идёт от германской реформы 80-х годов ХIX в., а основным направлением реформирования предлагается считать «необходимость трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования, чётко отделить налоговые составляющие в этой системе, нужные для того, чтобы предоставлять услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, неспособным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определённую государственными стандартами медицинскую помощь, от собственно страховой части, где есть зависимость объёма предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета её услуг».[1] Таким образом, предполагалось, что реформирование системы финансирования здравоохранения должно привести к росту качества услуг; при этом меры по изменению управления здравоохранением, механизму внедрения инноваций, контролю качества и стоимости услуг выпадают из сферы анализа. На наш взгляд, такой подход ошибочен; более того, он продолжает прежнюю логику реформ здравоохранения с упорством, достойным лучшего применения.

Организационные модели системы здравоохранения в разных странах. В настоящее время все существующие системы здравоохранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей. Однозначных, общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково. Это:

ü платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования,

ü государственная медицина с бюджетной системой финансирования,

ü система здравоохранения, основанная принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.[2]

Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Таким образом, масштабы государственного сектора малы. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения - частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare». Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда - системой частного страхования.

Вторая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Все медицинские услуги оказываются государственным сектором, финансирование которого осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Государство является главным гарантом защиты доходов медицинских работников от инфляции (минимальная заработная плата, пенсионное обеспечение, отпуска и т.д.). Эта модель с 1930-ых годов до недавнего времени была свойственна России, другим республикам бывшего СССР, странам Восточной Европы. С 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной.

Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины и механизма социальной защиты ее работников.

Такая модель типична для большинства экономически развитых стран. Наиболее ярко она представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В третью модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Поэтому масштабы государственного сектора в странах, использующих данную модель, значительно различаются. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, и в них государственному сектору отводится важная роль.

Описанные ранее модели организации здравоохранения по-разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения, более того именно он и определяет масштабы государственного сектора в каждой модели.

Различия в механизме функционирования данных моделей предопределяются неявным контрактом. Остановимся на нём подробнее.

В случае платной медицины пациент платит за визит к врачу. Это обстоятельство ставит производителя медицинских услуг в двойственное положение - долгое безуспешное лечение ведёт к росту его доходов, но одновременно подрывает его репутацию и вызывает снижение доходов в долгосрочной перспективе. Содержание контракта, таким образом, предусматривает «переплату» клиентом за дополнительные услуги; ключевой рутиной, обуславливающей функционирование платной медицины является расширение практики (в сущности, привлечение новой клиентуры, как больных, так и здоровых людей). Содержание контракта предполагает сетевые децентрализованные контакты между врачами (клиниками), министерство здравоохранения может повлиять на врачебную корпорацию только косвенно. Существенной является репутация врача не только среди пациентов, но и среди коллег - это сопровождается увеличением доходов и статуса. Особенностью данной системы является взаимодействие между врачебной корпорацией и производителями лекарств и медицинского оборудования - методов прямого воздействия у последних на врачей и клиники практически нет, поэтому здесь постоянно проводятся семинары, конференции, где осуществляется презентация лекарств, оборудования, новых методик лечения. В то же время контроль качества и стоимости лечения осуществляется внутри врачебной корпорации каждым производителем самостоятельно.

В случае страховой медицины производителю услуг оплачивается стоимость лечения болезни, в то время как пациент оплачивает страховку от случая заболеть. «Зазор» между стоимостью лечения и страховкой представляет собой конфликт интересов между клиникой и страховой фирмой; при этом возникает конфликт интересов и внутри врачебной корпорации: одни лечат, другие - эксперты страховых фирм - оценивают правильность лечения (с точки зрения качества и стоимости). Двойственность интересов, присущая положению производителя медицинских услуг в рыночной модели, здесь устраняется, снижаются и переплаты; в связи с чем данная модель рекомендована Всемирной организацией здравоохранения к распространению. Однако здесь увеличивается и роль государства, внедряющего стандарты деятельности страховых организаций и клиник (особенно в части, касающейся обязательного медицинского страхования). Механизмы мотивации, PR, внедрения инноваций здесь аналогичны платной медицине.

Наконец, в бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой рутиной финансового планирования является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении. На основе данных показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, и другие статьи затрат. При этом нормативные показатели взаимосвязаны: скажем, больницы на N количество коек строятся в расчёте на 10000 человек согласно строительным нормам и правилам (СНиПам), поэтому замена одного нормативного показателя (койки) на другой показатель (подушевой норматив) на ситуацию влияет незначительно. С точки зрения менеджмента выстраивается жёсткая вертикальная структура: минздрав - областные органы здравоохранения - гор(рай)здравы. Действует жёсткая, близкая к военной, корпоративная этика - коллеги не выдают «своих», признание врачебной ошибки - редчайшее исключение. Инновации осуществляются путём длительной разработки и апробации в соответствующих профильных институтах министерства (институты и специализированные клиники по онкологии, кардиологии, ортопедии и травматологии и т.д.). Такая система является достаточно эффективной при ликвидации массовых эпидемиологических заболеваний, однако в случаях, когда требуется применять индивидуальные, нестандартные методики лечения, она начинает давать существенные сбои.

Переход от одной модели к другой требует изменения как ключевых положений, определяющих специфику каждой модели, так и соответствующих методов управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования.

На пути к реализации социального страхования. В 1990 г. в Российской Федерации на охрану здоровья граждан тратилось чуть более трех процентов валового национального продукта. Размеры же расходов на здравоохранение в странах с социальным медицинским страхованием и частным здравоохранением, как правило, значительно выше, чем в государствах с преимущественно бюджетным здравоохранением. В Великобритании, Дании, где преобладает национальное (государственное, бюджетное) здравоохранение, доля расходов на медицинские нужды составляет не более 6% всего национального производства. В то же время Норвегия тратила на финансирование национальной системы здравоохранения 6,3% ВНП, Япония - 6,7%, Германия - 8,1%, Франция и Канада - 8,5%, Швеция - 9,4%, США - свыше 12%, а по последним данным - 14% .

Система здравоохранения любой страны не может стоять на месте. Постоянно происходят какие-то локальные изменения, совершенствуются старые методики, принимаются новые решения. Однако необходимость проведения масштабных реформ, требующих модернизации всего организационно-правового и хозяйственного механизма отрасли, возникает сравнительно нечасто. В начале 1990-х годов в России был взят курс на радикальное переустройство политической и экономической жизни общества, и именно с этого времени в жизнь медицинских работников и их пациентов всё активнее стали входить такие понятия, как медицинское страхование, платные услуги, страховой полис, государственные гарантии, медико-экономические стандарты, лицензирование и т.п.[3]

К основным функциям системы страхования относятся:

I. Рисковая- страховой риск, как вероятность ущерба, непосредственно связан с основным назначением страхования (оказание денежного возмещения пострадавшим). Происходит перераспределение денежной формы стоимости участников страхования в связи с последствиями случайных страховых событий.

II. Предупредительная - связана с использованием части средств страхового фонда на исключение или уменьшение степени и последствий страхового риска. Страховые компании вправе использовать временно свободные денежные средства страховщиков на проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение наступления возможных убытков страхователей.

III. Защитная (или восстановительная)- заключается в возмещении ущерба, понесенного юридическими или физическими лицами в рамках заключенного договора, наступлении страхового случая и выплате определенной, обусловленной договором денежной суммы.

IV. Сберегательная - это сбережение денежных сумм с помощью страхования на дожитие. Другими словами, происходит накопление страховых сумм, обусловленных договором.

V. Контрольная- проявляется в обеспечении строгого целевого формирования и использования средств страхового фонда. Посредством данной функции осуществляется и финансовый страховой контроль за правильным проведением страховых операций.

Наиболее распространенным типом страхования является социальное страхование. Основными лозунгами социального страхования являются:

ü Богатый платит за бедного

ü Здоровый платит за больного

Это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных ресурсов.В Российской Федерации осуществляется три вида обязательного социального страхования – социальное, медицинское, пенсионное.Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, Фонд социального страхования, Фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков (болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).

Средства социального страхования формируются за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 34,0 % от фонда оплаты труда[4]:

ü Пенсионный фонд Российской Федерации – 26,0%

ü Фонд социального страхования Российской Федерации – 2,9%

ü Фонд обязательного медицинского страхования - с 2012 года - 5,1%.

Обязательное медицинское страхованиеявляется составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Страхование означает, что создается некий фонд (страховой) для компенсации предстоящих затрат, куда определенное число страхователей вносят страховые взносы. Поскольку событие (страховой случай) носит вероятностный характер, то оно происходит далеко не со всеми, кто платит страховые взносы, поэтому осуществляется так называемое перераспределение рисков между страхователями. В принципе платить взносы может одно юридическое или физическое лицо (страхователь), а получать компенсацию при возникновении страхового случая - другое лицо (застрахованный).

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».С 2010 года проводится реформирование системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Главная её цель — повышение доступности и качества оказания медицинской помощи населению, создание равных условий ее предоставления независимо от места проживания гражданина, застрахованного по ОМС. Принятый Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326- ­ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» вступил в действие 1 января 2011 года и перестроил финансово-­организационную схему обязательного медицинского страхования в стране. В этом законе сделана заявка на прогрессивное движение вперед с точки зрения модернизации всех субъектов ОМС в РФ. Для его реализации были своевременно приняты 35 дополнительных нормативных актов. Закон и подзаконные акты включали четкие механизмы, регулирующие отношения, которые возникают в связи с осуществлением ОМС, в том числе определено правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Новая редакция закона приводит построение системы ОМС с позиций того, что центральным её звеном становится застрахованный гражданин. В частности, закон предоставляет каждому гражданину РФ реальную возможность выбора страховой медицинской организации. В прежней редакции это право декларировалось, но на деле страховую компанию за него выбирал либо работодатель, либо орган власти субъекта РФ. В результате страховые организации были совершенно не заинтересованы в работе с конкретным человеком. В рамках реализации положений нового закона выбирать страховую организацию может лишь сам гражданин. И он вправе раз в год поменять свою компанию, если она его не удовлетворяет. А поскольку финансирование страховой компании зависит от количества застрахованных, у нее теперь есть интерес сохранить и увеличить число застрахованных. Именно здесь, по мнению разработчиков 326-ФЗ, и реализуется конкурентная рыночная модель страхования.

Кроме того, по этому закону в систему ОМС может войти любая медицинская организация - ведомственная, частная и т.п. Прежде на это требовалось специальное разрешение органа власти субъекта. Теперь достаточно уведомить об этом решении, если организация согласна с тарифами системы ОМС и ее требованиями. И это тоже, по мнению разработчиков закона, будет способствовать формированию конкуренции и заинтересованности производителей медицинских услуг в расширении уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи застрахованным. В системе ОМС взаимодействуют пять основных субъектов (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Субъекты ОМС согласно Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В то же время, до настоящего времени сохранялась ситуация, когда гражданин РФ имеющий полис обязательного медицинского страхования, не помнил названия страховой компании, в которой он застрахован, не знал, для чего она существует и как с ней взаимодействовать. В противовес тому каждый, кто был застрахован по программе добровольного медицинского страхования (ДМС), как правило, хорошо знал и свою страховую компанию, и предоставляемые ею услуги.

По новому закону, кроме того, что гражданин сам выбирает страховую компанию, последняя должна стать его «медицинским адвокатом», то есть защитником его прав перед производителем медицинских услуг. Она должна помогать застрахованному в правильном выборе лечебного учреждения, а затем осуществлять контроль доступности, качества и безопасности предоставляемых ему медицинских услуг. Несомненным является и факт того, как сами граждане будут относиться к новым возможностям, предоставляемым 83-ФЗ - обращаться к своему защитнику (СМО), требовать надлежащего качества оказанных им медицинских услуг. По крайней мере, закон создаёт для этого все предпосылки.

Что же относительно ЛПУ, то до последнего времени медицинские организации финансировались и из средств ОМС, и из бюджета. Причем бюджетное финансирование никак не зависело от результатов работы. Финансирование же через систему ОМС построено по принципу «деньги идут за человеком», поэтому ЛПУ, которое будет активнее работать, привлекать больше пациентов и оказывать больше услуг, будет и больше зарабатывать. Кроме того, с 2013 года предусмотрено введение полного тарифа. По мнению разработчиков новой редакции этого закона, оплата по полному тарифу, будет способствовать снижению уровня прямых платных услуг для застрахованных пациентов и существенно снизит объем «теневого рынка» медицинских услуг. В целом Закон об ОМС должен урегулировать довольно сложные взаимоотношения между субъектами страхования, органами исполнительной власти (рис. 3.2.).

Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению России должна стабилизироваться, т.е. все виды амбулаторной и стационарной медицинской помощи, включая и высокотехнологичную, а также услуги СМП для застрахованного в системе ОМС будут оплачиваться производителям через систему финансово-кредитных учреждений - фондов ОМС. В то же время согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323-ФЗ), платными для граждан в РФ могут быть лишь условия особой комфортности (например, отдельная палата), а также некоторые виды косметологической медицины, пластической хирургии и стоматологической помощи.

Особенность отечественной системы ОМС в течение двух последних десятилетий была в том, что субъектам РФ была предоставлена широкая автономия в организации медицинской помощи населению. И во многом уровень её организации, а так же доступность, качество и безопасность определялись финансовыми возможностями региона.[5] Новый закон 326-ФЗ должен сблизить условия оказания медицинской помощи в большинстве субъектов РФ. По мнению разработчиков этого закона это должно произойти за счет повышения ставки страхового тарифа с 3,1% до 5,1%, определения единого базового набора медицинских услуг, предоставляемых бесплатно, а так же введения единого минимального размера платежа на неработающее население для всех регионов РФ. В то же время, субъект РФ вправе дополнить базовый объем медицинской помощи по своим возможностям.

Рис. 3.2. Система регулирования взаимоотношений между субъектами ОМС

Высказываемые опасения представителей провинциальных регионов России о том, что свободный выбор ЛПУ, предоставленный гражданам, оставит без работы поликлиники и больницы в маленьких городах и сельских поселениях - все пациенты предпочтут крупные и известные медицинские региональные и федеральные центры. По мнению разработчиков закона, свободный выбор позволит перейти к рыночным механизмам стимулирования производства медицинских услуг, когда средства ОМС будут поступать в зависимости от количества и качества оказанной медицинской помощи. Они считают, что если медицинская помощь будет надлежащего качества, относительно немногочисленные застрахованные граждане покинут провинциальные ЛПУ и отправятся за медицинской помощью в столицу региона или даже в ЛПУ другого субъекта РФ. Это, по их мнению, как правило, происходит только в тех серьезных случаях, когда нужна высококвалифицированная, высокотехнологичная медицинская помощь. На решение этой задачи нацелено строительство центров высокотехнологичной медицинской помощи в провинциальных субъектах РФ, и оснащение региональных ЛПУ современным оборудованием, повышение квалификации медицинских работников и другого персонала в рамках реализации региональных программ модернизации отечественного здравоохранения.

С принятием Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» у дальневосточников появилась реальная возможность выбора СМО, ЛПУ и лечащего врача. Однако в силу правовой инертности, равнодушия большей части самих застрахованных граждан, а так же сохранения у значительной части врачебного корпуса «патерналистского» отношения к своим пациентам, существовавшие ограничения на рынке, как страховых услуг в ОМС, так и на рынке медицинских услуг, - продолжают существовать и сегодня.

В статье 14. «Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования» Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» довольно подробно прописаны функции СМО, в том числе и некоторые из них, которые должны непосредственно влиять на мнение граждан о выборе той или иной СМО.

ü СМО осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

ü СМО в соответствии с требованиями, установленными правилами ОМС, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности.

ü СМО доводят до сведения застрахованных информацию об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

ü СМО информируют застрахованных о выявленных по их обращениям нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса ОМС и др.

В статье 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Федерального закона № 326-ФЗ:

ü довольно подробно регламентируется экспертная работа СМО, что дополняется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощипо обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФОМС 01 декабря 2010г. № 230).

Анализ сайтов страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС в субъектах РФ ДФО и различного вида информации о их деятельности в региональных СМИ, проведенный авторами публикации, привели к неутешительным выводам.

ü Предлагаемая СМО информация на официальных сайтах носит «дозированный» характер. Информация концентрируется на кратком содержании официальных документов, преимущественно федерального уровня, как правило, без разъяснения местных условий и комментариев сотрудников СМО.

ü Практически на всех официальных сайтах СМО отсутствует какая-либо информация о защите прав застрахованных, а так же «достижения» сотрудников СМО в решение вопросов обеспечении им доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

ü Никоим образом не освещается работа СМО по вопросам заявлений, жалоб и обращений застрахованных, их мониторинг и, самое главное, решения, принимаемые производителями медицинских услуг, органами управления здравоохранения и иными инстанциями по заявлениям застрахованных в системе ОМС, инициированные сотрудниками СМО, в том числе и судебная практика.

Таким образом, если даже какой-либо «продвинутый» дальневосточник сделает попытку найти рыночную информацию о СМО, работающую в системе ОМС, для того, чтобы сделать осознанный выбор страховой компании, которая бы соответствовала его представлениям о рынке страховых услуг и удовлетворила бы его потребности, - он этой информации просто не найдет… В связи с этим тезис Федерального закона № 326-ФЗ о том, что гражданин может выбрать страховую компанию, для того, чтобы застраховаться в системе ОМС, как был раньше, так и остается сегодня пустой декларацией. Выбор СМО закон гарантирует, но сделать осознанный выбор не представляется возможным в реальных условиях Дальневосточной провинции России. Следовательно, осуществляемая в настоящее время система ОМС не вполне отвечает основной цели, изложенной во вступительной части Закона: "...усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях...".

Система ОМС и модернизация здравоохранения. Введение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» совпало с реализацией программы модернизации здравоохранения, направленной на повышение качества медицинского обслуживания населения по трем основным направлениям:

ü модернизация материально-технической базы лечебных учреждений;

ü внедрение в здравоохранение современных информационных систем;

ü внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности оказания медицинской помощи в амбулаторном звене.

В 2011-2012 гг. системе обязательного медицинского страхования на программы субъектов Российской Федерации выделено 620 млрд рублей. Программа реализуется во всех субъектах РФ, мероприятия осуществляются в соответствии с планами-графиками. Из 8,2 тыс. лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, ремонт будет осуществлен в 3,6 тыс. организаций. Для 5,2 тыс. ЛПУ было запланировано приобретение медицинского оборудования (всего около 200 тыс. единиц или 35-36 - на одно учреждение), в большинстве регионов приобретаются современно оснащенные автомобили скорой медицинской помощи. В рамках создания в отрасли здравоохранения единой информационной системы субъектам РФ предстоит повысить техническую оснащенность медицинских организаций путем приобретения компьютерного оборудования, организации локальных вычислительных сетей и т.п.

В соответствии с региональными программами модернизации отрасли руководство субъектов РФ ДФО в сжатые сроки на системном уровне сделало попытку провести не только технологическое обновление региональной медицины, но и изменить философию отношений между врачом и пациентом. Поставленные задачи носили амбициозный характер, тем более, что состояние отрасли здравоохранения региона было отягощено многими проблемами, которые формировались десятилетиями. За последние годы в ДФО не существовало программы полноценного, системного развития здравоохранения. В результате за годы рыночных реформ накопились застарелые, системные проблемы, которые в полный голос заявили о себе в преддверии разработки региональных программ модернизации.

С 1 января 2013 г. начато внедрение единой универсальной электронная карты. В ней зафиксировано право человека на большинство социальных гарантий, в том числе будет присутствовать приложение обязательного медицинского страхования. В РФ в перспективе будет создана единая база застрахованных граждан, которая поможет исключить дублирование страхования, отказы гражданам в получении медицинской помощи на другой территории. Персонифицированный учет позволит осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования и определять потребности в объемах медицинской помощи.

Очевидно, что сложность проводимых реформ и является основной причиной торможения перехода от государственной к социально-страховой модели организации системы здравоохранения. Сравним состояние системы здравоохранения РФ до реформы, после реформы, а также социально-страховую модель (табл. 3.1).

Медицинское страхование в России существовала (и существует) только по названию, практически ничего общего не имея с зарубежными аналогами. Под этим наименованием фактически полностью сохранена прежняя схема бюджетного финансирования. Единственное, что добавилось - вырос аппарат чиновников, занимающихся распределением средств, появились страховые компании, которые заняты перекачиванием средств из фондов ОМС к производителям медицинских услуг, в то время как результаты их работы по защите прав потребителей (застрахованных в ОМС) ничтожны.

Перефразируя Талейрана, можно сказать, что «реформаторы ничего не поняли, ничего не забыли и ничему не научились». После фактического возврата к бюджетной медицине были предприняты многочисленные исследования, доказывающие коррупционность здравоохранения и то обстоятельство, что бесплатного (бюджетного) лечения в России уже нет. Обычной в таком случае логикой (касающейся, кстати говоря, едва ли ни всей социальной сферы) является посылка о том, что, если имеют место «серые» платежи, то их нужно просто легализовать, предоставляя услуги тем, кто способен платить, за плату, и обслуживая за счёт бюджета «низкодоходные слои населения».При этом игнорируется то обстоятельство, что те, у кого есть деньги, обычно имеют и власть, так что в советское время эта категория пользовалась услугами здравоохранения бесплатно.В настоящее же время речь скорее идёт вообще о наличии или отсутствии лечения, поскольку оказание платных услуг бюджетными учреждениями привело к освоению методики имитации лечения, когда отсутствуют нужные врачи, лекарственные средства, медицинское оборудование для тех, кто не может внести дополнительной оплаты медицинских услуг.

Однако качество услуг волнует, по-видимому, только экзотические организации вроде Лиги защиты прав пациентов и игнорируется как СМИ, так и юристами и врачебным сообществом.

Таблица 3.1.Сравнительные характеристики перехода от бюджетной к страховой модели здравоохранения РФ

Подсистема	До реформы	После реформы	Социально-страховая модель
Финансирование	Централизованная система финансирования ЛПУ из федерального бюджета	Консолидация средств из различных источников: бюджеты всех уровней, фонды обязательного медицинского страхования, взносы по добровольному медицинскому страхованию, личные средства	Децентрализованная система финансирования. Консолидация средств из всех возможных источников: бюджеты различного уровня, обязательные и добровольные страховые взносы, личные средства
Планирование	Директивное планирование, основанное на усредненных нормативах использования койко-места (условных посещений поликлиники)	Директивное планирование, основанное на усредненных нормативах использования койко-места (условных посещений поликлиники)	Страхование затрат требует определения стоимости лечения конкретных заболеваний
Управление и контроль качества лечения и затрат	Прямой, но не эффективный контроль, Судебная процедура практически отсутствует, а внутри врачебного сообщества действует сильная корпоративная солидарность, не позволяющая осуществлять «внешний контроль качества»	СМО не имеют финансовой заинтересованности в осуществлении контроля за качеством лечения и затратами. Экспертиза осуществляется «формально», корпоративная солидарность имеет большое значение. Судебная процедура практически отсутствует	Страховые компании заинтересованы в максимально эффективном расходовании своих средств. Экспертиза оказанных медицинских услуг - обязательна
Мотивация и материальное стимулирование	Оплата труда связана с социальным статусом врача, который зависит как от количества коек в его отделении, так и от зафиксированного, «бумажного» свидетельства его квалификации	Оплата труда связана с социальным статусом врача, который зависит как от количества коек в его отделении, так и от зафиксированного, «бумажного» свидетельства его квалификации	Оплата труда врачей представляет своего рода «сдельщину» с поправкой на качество труда
Маркетинг, инновации, конкурентная среда	Конкурентная среда практически отсутствует. Инновации, осуществляются в сравнительно небольшом круге ЛПУ, их распространение происходит медленно	Конкурентная среда практически отсутствует. Инновации, осуществляются в сравнительно небольшом круге ЛПУ, их распространение происходит медленно	Развитая конкурентная среда. Высокий уровень внедрения инноваций. Агрессивный маркетинг

Иллюзии о роли ОМС в развитии здравоохранения. Советский период, советская пропаганда, перестройка, социально-экономические реформы на рубеже XX-XXI веков сформировали у нашего народа и, почему-то у многих руководителей, целый ряд мифов и иллюзий о нашей медицине и роли медицинского страхования в её реформировании. Иллюзорно мнение большинства сограждан, что наше здоровье полностью зависит от состояния отечественной медицины. Это, пожалуй, на сегодня самая большая иллюзия. В современных условиях, для того чтобы эффективно охранять здоровье людей, необходим целый комплекс политических, экономических, юридических, социальных, медицинских, научных, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и других мер на государственном уровне, а медицинская помощь - только одна из этих мер. На самом деле роль отечественной медицины в охране здоровья населения достаточно скромна.

На региональном уровне в условиях субъектов РФ ДФО нам все чаще приходится сталкиваться с проблемами получения исчерпывающей и достоверной информации о состоянии своего здоровья, о гарантиях в получении бесплатной медицинской помощи. Различные редакции Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» и в прошлых, а особенно, в современных редакциях (№ 326-ФЗ от 29.11.2010) сложны для понимания большинства медицинских работников, а уж что говорить о простом пациенте – потребителе медицинских услуг. Тем не менее, представители системы ОМС считают, что за 20 лет ее существования в России им удалось выстроить систему страхования на случай болезни, а правовая защита застрахованных граждан сегодня стала реальностью. Но ведь число обращений и исков со стороны пациентов на ограничение доступности, некачественную и опасную для застрахованных пациентов медицинскую помощь в различные инстанции растет. К сожалению, наши сограждане все меньше и меньше надеются на помощь специалистов фондов ОМС и СМО, а обращаются или в судебные органы или в средства массовой информации.

Однако сегодня практически не обсуждается достаточно простой для понимания населения, общественности, чиновников и депутатов вопрос о том, почему в странах, где власть несет ответственность за охрану здоровья собственного народа, расходы на эту охрану исчисляются от 8 до 12 % от объема ВВП, а в родном отечестве эти расходы «барражируют» на уровне от 3 до 5 % от ВВП. Ведь по заключению экспертов ВОЗ в странах, где на эти нужды тратится менее 5 % от объема ВВП, медицинская помощь становится недоступной для социально незащищенных групп (дети, безработные, пенсионеры и др.). Да зачем далеко ходить, в любом субъекте РФ Дальневосточного федерального округа именно эти группы населения постепенно отлучаются от доступной и качественной медицинской помощи.

Простому дальневосточнику совершенно безразлично, как и какими путями государство обеспечит ему бесплатное медицинское обслуживание в государственных медицинских учреждениях по программе государственных гарантий, то ли через систему ОМС, то ли иным путем. Важно, чтобы такая возможность была. В этой связи никто пока не хочет отвечать на вопрос, каким образом будет оплачиваться медицинская помощь дальневосточникам, которые не имеют возможности оплатить полис ДМС и платить из своего кармана за медицинские услуги в государственных ЛПУ, а медицинские услуги, оплачиваемые через систему ОМС, становятся все менее доступными и сомнительного уровня качества.

[1] Гайдар Е. Т. Долгое время. Россия в мире: очерки экономической истории. – М.: Дело, 2005. – с. 578, 582.

[2] Бабич А. М., Егоров Е. В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. - Казань, 1996.– с. 243.

[3] Щепин О.П. и др. Организация и технология взаимодействия учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования. - "Проблемы социальной гигиены и истории медицины", N3, 1995

[4]Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования»

[5]Антропов В.В. Совершенствование системы здравоохранения в Германии // Труд за рубежом. 2008. №3.