Тема: Закрытая черепно-мозговая травма.

Классификация ЧМТ:

По состоянию кожных покровов:

1. Закрытая ЧМТ – это повреждение головы без нарушения целостности кожных покровов или повреждение мягких тканей головы без повреждения апоневроза. К ней относятся сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

2. Открытая ЧМТ – это повреждение мягких тканей головы, апоневроза, перелом основания черепа, сопровождается повреждением воздухоносных пазух. К ней относятся раны мягких тканей, перелом свода черепа, перелом основания черепа.

При открытых ЧМТ есть условия для инфицирования головного мозга и его оболочек.

ОТКРЫТАЯ ЧМТ:

А) непроникающая – без повреждения твердой мозговой оболочки.

Б) проникающая – с повреждением твердой мозговой оболочки.

Классификация по степени тяжести ЧМТ:

- ЛЕГКАЯ ЧМТ : сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени

- СРЕДНЯЯ ЧМТ: ушиб головного мозга средней тяжести, хроническое и подострое сдавление головного мозга

- ТЯЖЕЛАЯ ЧМТ: ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга.

У пациентов с ЧМТ могут выявляться следующие группы симптомов:

1.Общемозговые симптомы:

- амнезия (потеря памяти), она может быть ретроградная – потеря памяти на предшествующие травмы события и антероградная – потеря памяти на травму и следующие после нее события, потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота, светобоязнь, боль в области глазных яблок

2.Менингиальные симптомы:

- ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, повышение чувствительности к зрительным и слуховым раздражителям, упорная многократная рвота.

3. Стволовые симптомы:

- плавающие глазные яблоки, тонический множественный нистагм, нарушение дыхания (расстройство ритма, патологические типы дыхания), глотания, терморегуляции (повышение температуры), АД (чаще повышение), ЧСС (чаще брадикардия).

4. Очаговые симптомы:

- парезы, параличи, нарушение чувствительности, нарушение зрения, слуха, речи (моторная и сенсорная афазия).

Дополнительные методы исследования при ЧМТ:

1) осмотр окулистом, невропатологом

2) рентгенография костей черепа в 2 проекциях, при подозрении на перелом основания черепа в 3 проекциях.

3) КТ или МРТ головного мозга – для определения размозжений и наличия гематом.

4) спинномозговая пункция с исследованием смж – для выявления крови в ликворе и определения давления СМЖ

3) эхо-энцефалография (м-эхо) – для определения отсутствия или наличия смещения срединных структур мозга

4) электроэнцефалография - для определения жизнеспособности мозга.

Сотрясение головного мозга –ЧМТ, при которой нет структурного повреждения вещества мозга, а есть только его функциональные нарушения. Характеризуется общемозговыми симптомами: кратковременная потеря сознания от нескольких секунд до 20 минут, ретроградная амнезия, тошнота, однократная рвота, головная боль, головокружение, шум в ушах, сонливость, боль при движении глазных яблок, из вегетативных реакций – потливость.

Лечение:

Хоть и сотрясение головного мозга относится к легким ЧМТ, но необходимо госпитализировать пациента, т.к. иногда под видом сотрясения начинается сдавление головного мозга при образовании внутричерепной гематомы. Проводится лечение в нейрохирургическом или в отделении чистой хирургии. Обязателен осмотр окулиста, невролога, Р-грамма черепа, при необходимости – КТ, МРТ.

1 – строгий постельный режим (до 10 дней)

2 – витамины группы В в/м

3 - препараты, улучшающие микроциркуляцию и мозговое кровообращение (реополиглюкин, курантил, трентал, кавинтон)

4 – ноотропные препараты (пирацетам)

5 – ненаркотические анальгетики

Ушиб головного мозга – ЧМТ, при которой есть местное повреждение мозгового вещества разной степени выраженности - от незначительного (мелкие кровоизлияния) до тяжелого (размозжение тканей).

Клинически выделяют 3 степени тяжести:

1 – легкая: потеря сознания до 1 часа, умеренно выражены общемозговые симптомы (ретроградная амнезия, тошнота, неоднократная рвота, головная боль, головокружение). Появляются неярко вырвженные очаговые симптомы: нарушение движений, чувствительности; возможно расстройство речи, зрения, нистагм, анизокория.

2 – средняя: потеря сознания до нескольких часов, сильная головная боль, многократная рвота, очаговые симптомы (парезы конечностей, расстройство чувствительности, нистагм, анизокория, глазодвигательные расстройства – косоглазие, ограничение движения глазных яблок, двоение), положительные менингеальные симптомы. Появляются стволовые нарушения: брадикардия или тахикардия, повышение АД, температура тела субфебрильная.

3 – тяжелая: утрата сознания от несколько часов до несколько недель, выражены очаговые симптомы( нистагм, анизокория, парезы), выражены стволовые симптомы, которые выходят на первый план в клинической картине ( гипертермия до 39-40, плавающие глазные яблоки, анизокория, тонический крупноразмашистый нистагм, расстройства ритма дыхания, брадикардия ниже 40 или тахикардия свыше 120, повышение АД, нарушение реакции зрачков на свет, отсутствие глотательного рефлекса). При положительной динамике очаговые симптомы исчезают медленно, а двигательные и психические нарушения остаются на всю жизнь.

!!!При ушибе головного мозга в СМЖ обнаруживается кровь, повышено давление СМЖ.

Ушибам средней и тяжелой степени часто сопутствуют переломы основания и свода черепа, а также субарахноидальная гематома.

Лечение :

(см. лечение сотрясения головного мозга) +

нейропротекторы (кортексин, церебролизин)

дегидратационная терапия (40% глюкоза, 30% мочевина, 20% маннитол)

антигипоксические препараты ( оксибутират натрия)

симптоматическая терапия (жаропонижающие, противосудорожные, гипотензивные, сердечные гликозиды).

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями, оно может привести к выраженной дислокации (смещению) мозга. Сдавление может быть нарастающим и ненарастающим.

Причины:

1.внутричерепные гематомы (Эпидуральная гематома – скопление крови между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой. Субдуральная гематома – скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Субарахноидальная гематома – скопление крови между паутинной и мягкими оболочками мозга, вследствие повреждения мягкой мозговой оболочки и вещества мозга.)

2.вдавленные переломы костей черепа

3.отек головного мозга любой этиологии

4.опухоли, абсцессы головного мозга.

Сдавление головного мозга - тяжелая ЧМТ, наиболее частая причина – внутримозговые гематомы.

Клиника. Обычно после травмы наблюдается светлый промежуток (после 1 потери сознания в момент травмы существует промежуток времени до повторной потери сознания, и этот промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких суток) с относительно удовлетворительным состоянием. Затем появляется психомоторное возбуждение, которое постепенно сменяется вялостью, сонливостью, а затем и комой, головная боль, многократная рвота.

Быстро развиваются стволовые расстройства : брадикардия, гипертензия, гипертермия, судороги, нарушение ритма дыхания, тонический крупноразмашистый нистагм.

Характерны очаговые симптомы: расширение зрачка на стороне сдавления и парез конечности на стороне противоположного сдавления.

При люмбальной пункции - резко повышено давление смж!!!

Лечение сдавления головного мозга :

См. лечение ушибов головного мозга тяжелой степени + !оперативное лечение (декомпрессивная трепанация черепа).