Клиника и диагностика ущемления

Известны 4 признака ущемления при любой грыже: резкая боль, не-вправимость, напряжение грыжевого выпячивания, отсутствие кашлевого толчка.

Боль - главный симптом ущемления. Возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если последнее прекра­щается- Боль настолько интенсивна, что больной не может удержаться от стонов, иногда крика, его поведение беспокойно, кожа бледнеет, нередко ра­звивается настоящий болевой шок. Иногда боли принимают характер схват-кообразных. Это происходит тогда, когда ущемление периодически купируе-тся самостоятельно и возникает снова через короткий промежуток времени, например при начальных паховых (канальных) грыжах.

Невправимость - признак, имеющий значение лишь при ущемлении свободной вправимой грыжи. При этом больные отмечают, что грыжевое выпячивание ранее вправлялось, но с момента появления болей его вправле-ние оказалось невозможным.

Напряжение грыжевого выпячивания сопутствует ущемлению как впра­вимой, так и невправимой грыжи. Этот признак имеет большее значение для распознавания ущемления, нежели сама по себе невправимость грыжи. Обы­чно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезнен­ным.

Отсутствие кашлевого толчка при ущемлении объясняется тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным. При этом повышение внут-рибрюшного давления, происходящее в момент кашля, не передается в по­лость грыжевого мешка (отрицатель-Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, вначале чисто реф­лекторной и лишь в последующем, при некрозе ущемленного органа, прини­мающей токсический характер. Рвотные массы с неприятным запахом свиде­тельствуют о гангрене ущемленной кишки и являются плохим прогности­ческим признаком. При ущемлении кишечника, исключая грыжу Рихтера, развивается кишечная непроходимость. При ущемлении тонкой кишки -высокая, при ущемлении толстой низкая. Для тонкокишсчной непроходи­ мости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократ­ная рвота, не приносящая облегчения, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метеориз­ма. Наоборот, при толстокишечной непроходимости слабее выражен боле­вой синдром и рвота, имеется резко выраженный метеоризм и асимметрия живота. Помимо этого, для толстокишечной непроходимости характерны атония анального сфинктера, расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы), а также малая вместимость дистального отдела толстой кишки при сифонной клизме (водная проба или симптом Цеге-Мантейфеля).

При частичном ущемлении толстой кишки в скользящей грыже явлений непроходимости не возникает, но вскоре после ущемления.наряду с болями, появляются учащенные ложные позывы к стулу (тенсзмы). Частичное ущем­ление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурией, уча­щенным болезненным мочеиспусканием, микрогематурией. В конечном сче­те длительные ущемления заканчиваются развитием разлитого перитонита.

Изложенная клиническая картина присуща, главным образом, эласти­ческому виду ущемления. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает более доброкачественно. Конечный же исход этих двух видов ущемлений одинаков. Кроме того, в клинической практике нередко встречается сочетание эластического и калового ущемления, поэтому лечебная тактика при этих двух видах ущемления едина.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях несложна. Нео­бходимо учитывать анамнез, помня,что моменту ущемления, предшествует, как правило, сильное физическое напряжение. Необходимо также помнить и о так называемых первично-ущемленных грыжах, которые ущемляются непос­редственно в момент своего первоначального появления, без предшествую­щего грыжевого анамнеза.

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи проводится с невпра­вимой грыжей и копростазом. Невправимая грыжа, как правило, не напря­жена. малоболезненна и хорошо передает кашлевой толчок.

Трудности в диагностике возникают при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Копростаз встречается,главным образом, при нсвправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики кишечника и вследствие этого наклонность к запорам. Копростаз напоминает обтурационную кише­чную непроходимость, тогда как ущемление грыжи будет аналогично стран-гуляциоыной. Копростаз, как правило, не требует оперативного лечения; для его ликвидации применяют сифонную клизму.

В понятие ложного ущемления включают симптомокомплскс, напоми­нающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Наиболее часто диаг­ностическая ошибка возникает при странгуляционной кишечной непроходи­мости, геморрагическом панкреонекрозе, печеночной и почечной колике.

Ошибочный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечснию, вместо необходимой широкой лапаротомии или, еще хуже, ненужному грыжсссчению при почечной или печеночной колике. Встречается и обратное явление, когда ущемление грыжи, как истин­ная причина кишечной непроходимости, остается нераспознанным, а заболе­вание расценивают как следствие странгуляции кишки. Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения.то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи.

Лечение: в настоящее время принята твердая лечебно-тактическая уста­новка при ущемленной грыже: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локали­зации ущемления. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре крайне нежелательна из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.

Противопоказаний к операции по поводу ущемленной грыжи нет!

В ряде случаев сами больные пытаются произвести вправление ущемив­шейся грыжи. В результате грубых насильственных манипуляций может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являющегося одним из наиболее тяжелых и опасных для больного осложнений ущем­ленной грыжи.

Формы "мнимого вправления":

1. В многокамерных грыжевых мешках возможно перемещение ущем­ленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. При грубом вправлении грыжи можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить ее вместе с ущемленными внутрен­ностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

3- При грубом вправлении можно оторвать шейку от остальных отде­лов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами и брю­шную полость или предбрюшинную клетчатку.

4. При грубом вправлении можно полностью оторвать шейку как от тела грыжевого мешка,так и от париетальной брюшины и вместе с ущемлен­ным органом вправить в брюшную полость.

5. При грубом вправлении можно разорвать ущемленную кишку.

Во всех указанных случаях "мнимого вправления" типичная клиничес­кая картина ущемленной грыжи исчезает, в частности нет напряженного грыжевого выпячивания, положительного симптома кашлевого толчка и отсутствует признак невправимости.

При спонтанном вправлении ущемленной грыжи на дому ли, по пути в больницу или в приемном покое юольной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения за состоянием брюшной полости. Если в последующем у больного повышается температу­ра, сохраняются боли в животе, появляются симптомы раздражения брюши­ны и интоксикации, то производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечсния не производят, т.к. к нему нет никаких показаний.

Если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, то больной может быть оперирован в плановом поряд­ке после необходимого обследования.

В случае спонтанного вправления грыжи после длительного ущемления ее, особенно сопровождающегося явлениями кишечной непроходимости, настоятельно показана лапароскопия. Данные последней определяют даль­нейшую хирургическую тактику. Если же спонтанное вправление грыжи произошло по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местного обезболивания, то тем не менее приступают к операции. После гер-ниолапаротомии осматривают близлежащие органы и орган, подвергшийся ущемлению, извлекают в рану и оценивают его Жизнеспособность.

Экстренная операция, при ущемленной qibiyc имеет ряд принципиаль­ных отличий от плановой при грыже неущсмленной. Сразу же после вскры­тия грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган и удеривает его в ране. Только после этого можно рассечь грыжевые ворота, т.е. ущемляющее кольцо. Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Однако следует помнить о ретроградном ущемлении. В связи с этим необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости.

Освободив ущемленный орган,оценивают его жизнеспособность. В случае ущемления кишки признаки жизнеспособности ее следующие:

1) восстановление нормального розового цвета;

2) восстановление перистальтики;

3) восстановление пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в стран­гуляцию.

При наличии всех этих признаков кишка может быть признана жизнес­пособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,?.5% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-20 минут салфетками, смоченными горя­чим физиологическим раствором, раствором фурациллина или горячей дистиллированной водой. Если же после этого отсутсвует хотя бы один из перечисленных признаков, то это служит показанием к резекции в пределах здоровых тканей. По отношению к страгуляционной борозде, хорошо замет­ной на освобожденной от ущемления кишки, эти пределы обычно составля­ют 10-15 см в сторону отводящего отдела и 20-30 см в сторону приводящего отдела кишки. Это несоответствие обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющимся одним из видов странгуляционной непроходимости кишечника, приводящий отдел, который находится выше препятствия, стра­дает гораздо больше, чем отводящий. В некоторых случаях ущемленная киш­ка выглядит вполне жизнеспособной, но им:еет резко выраженные странгуля-ционные полосы, на месте которых может развиться некроз. В таком случае прибегают к погружению странгуляционной борозды узловыми серозно-мы-шечными швами.

Обнаружив ущемление скользящей грыжи хирург должен быть особен­но внимателен при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова.

При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля необходимо резецировать в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена ли его жизнеспособность или нет.

При флегмоне грыжевого мешка сразу же выполняют срединную лапа-ротомию. Пластика грыжевых ворот в условиях инфекции противопоказана потому.что она может привести к развитию содружественной флегмоны брюшной стенки.

Послеоперационный период при ущемленной грыже: холод на область операции; обезболивающие средства; средства, улучшающие гемодинамику и дыхание (кордиамин, коргликон, в тяжелых случаях строфантин внутри-венно). Для борьбы с интоксикацией назначают 1,5-2,0 л изотонического раствора NaCI или раствора Рингера-Локка внутривенно капельно; реополи-глюкин, неокомпенсан или гемодез.

При резекции кишки больных переводят на 1-2 дня на полное паренте­ральное питание: внутривенно 1,5-2,0 л изотонического раствора, 1 л 10% раствора глюкозы,800 мл белкового гидролизата,500 мл раствора сорбита, 100 мл 30% раствора К-С1. Для лучшей усвояемости глюкозы вводят 16-20 ЕД инсулина подкожно. Для борьбы с интоксикацией эффективны гемодез или неокомпенсан.

К применению антибиотиков должны быть строгие показания.Принебольших сроках ущемления нет никакой необходимости в них. Наоборот, при флегмоне грыжевого мешка, некрозе кишки, сопутствующем перитоните применение антибиотиков обязательно.

Послеоперационный период при ущемленной грыже, с резекцией киш­ки и сопутствующем перитоните, нередко осложняется парезом кишечника. Для борьбы с этим осложнением назначают 10% раствор К-С1 внутривенпо в количестве 40-50 мл.иньекции 0,1% раствора прозерина по 1,0 мл/сутки при отсутствии показаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Полезно также назначение теплых сифонных клизм слабомыльными или крахмальны­ми растворами, за исключением случаев резекции толстой кишки.

Больных выдерживают на строгом постельном режиме 1-е сутки после операции, а затем разрешают вставать.При обычном течении швы снимают на 8-9-й день после операции.больных выписывают для последующего наблюдения у хирурга в поликлинике, через 10-14 дней после операции. Общий срок нетрудоспособности после операции составляет 4-6 недель.

Вопросы и ситуационные задачи для контроля конечного уровня усвоения учебного материала

1. На прием явился допризывник, направленный военкоматом. Во вре­мя обследования установлено, что оба наружных отверстия пахового канала расширены до 2 см в диаметре. Положителен симптом кашлевого толчка. Каких-либо выпячиваний в этой области не обнаружено. Какова Ваша тактика в отношении данного больного?

2. Больной 71 года в течение трех последних лет испытывает затрудне­ния при мочеиспускании. Моча выделяется вялой струёй,часты стали позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания размером 5х5см,исчезающие в горизонталь­ном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции.

Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, диаметром 1,5 см. • Ваш диагноз и лечебная тактика?

3. Оперируется в плановом порядке больной 40 лет по поводу правосто­ронней пахово-мопюночной грыжи. Содержимое грыжевого мешка - петли тонкого кишечника и часть слепой кишки с аппендиксом. Отросток не изме­нен, но фиксирован плоскостными спайками к coecum.

Будите; ли Вы одновременно с грыжесеченксм производить аппсндэкто-мию?

4. Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжево­го мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запа­хом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт мочевой пузырь.

Почему это произошло?

Как закончить операцию?

Как избежать подобных осложнений?

5. В приемный покой доставлен больной 50 лет,страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пы тался сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшалось и он обратился в поликлинику к хирургу. При осмотре грыжа самостоятельно вправилась,больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен в больни- цу с явными симптомами перитонита.

В чем сосгонт ошибка врача?

Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи и какая должна быть при этом врачебная тактика ?

6. Больной 65 лет оперирован по поводу ущемленной грыжи (пахово-мошоночной). При ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежиз­неспособной. Была произведена резекция кишечника.

Что заставляет считать ущемленную грыжу нежизнеспособной? На каком расстоянии от границы некротизированного участка следует резецировать кишку в днстальном и проксимальном направлениях?

7. Больному 36 лет, через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи, сделана операция. В грыжевом мешке оказались две петли тонкой кишки, жизнеспособные. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала.Па следующий день у больного развилась клиника перитонита.

С каким видом ущемления столкнулся хирург?

Какая ошибка допущена им во время операции?

Какова дальнейшая лечебная тактика?

8. Больная 46 лет в течение 8 лет сградает невправимой пупочной грыжей. В последние 3 дня у больной в области выпячивания появилась гиперемия, отечность и резкая болезненность при пальпации.Повысилась температура тела до 38 градусов. При осмо-фе врач отметил, что пальпация болезненна, симптомов раздражения брюшины нет.

Какое осложнение наступило?

Какова должна быть тактика врача?

Тестовые задания для самостоятельной работы и самоконтроля по теме "Грыжи живота"

/. Факторы, предрасполагающие к возникновению грыж живота:

1.Особенности анатомического строения брюшной стенки в местах воз­никновения грыж. 2. Пожилой возраст.

З.Занятия спортом. 4.Похудание. 5. Наследственность.

2. Производящие факторы возникновения брюшных грыж:

1 Чрезмерное физическое напряжение.

2.Расстройства акта дефекации (запоры,поносы).

3.Постоянный надсадный кашель. 4.3атрудненное мочеиспускание. 5.Сидячая работа.

3. Симптомы ущемления грыжи:

1.Невправимость грыжевого выпячивания. 2. Симптом кашлевого тол­чка в области грыжевого выпячивания отсутствует. З.Наличие плотного, на­пряженного и болезненного грыжевого выпячивания.

4.Нарушение функции кишечника. 5. Исчезновение печеночной тупости.

4. Анатомические образования, покрывающие прямую паховую грыжу:

1.Кожа. 2.Подкожная клетчатка.

3.Апоневроз наружной косой мышцы живота.

4.Поперечная фасция. 5.Брюшина.

5. Анатомические образования, покрывающие косую паховую грыжу:

1.Кожа с подкожной клетчаткой. 2-Поверхностная фасция. 3.Общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика.

4.Апоневроз наружной косой мышцы живота.

5.Мышца, поднимающая яичко.

6. Анатомические образования, покрывающие бедренную грыжу:

l.Koaca. 2.Подкожная клетчатка. 3.Поверхностная фасция. 4.Предбрюшинная клетчатка. 5.Широкая фасция бедра.

7. Клинические особенности косой паховой грыжи:

1. Выпячивание продолговатой формы, располагающееся по ходу пахового канала.

2. Часто спускается в мошонку. З.Чаще бывает односторонней.

4. Бывает врожденной.

5. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного пахового кольца.

8. Клинические особенности прямой паховой грыжи:

1 .Выпячивание овальной формы.

2.Располагается над самой медиальной частью пупартовой связки.

3.Выпячивание почти никогда не спускается в мошонку.

4. Чаще бывает двусторонней.

5.Кашлевой толчок ощущается сбоку .кнаружи от внутреннего пахового кольца.

9. Клинические особенности бедренной грыжи:

I.Вь1Пячивание,располагающееся над медиальной частью пупартовой связки. 2.Встречается чаще у женщин. З.Чаще бывает односторонней. 4. Чаще встречается у мужчин. 5.Бывает только приобретенной.

10. Анатомические особенности косой паховой грыжи:

1. Выходит из брюшной полости соответственно латеральной ямке.

2. Семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка.

3. Проходит через весь паховый канал.

4. Располагается кнутри от надчревной артерии.

5. Может быть врожденной.

II. Анатомические особенности прямой паховой грыжи:

1. Выходит из брюшной полости кнутри от надчревной артерии.

2. Семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка.

3. Проходит в прямом направлении, пересека я длинник канала и выпячива поперечную фасцию.

4. Располагается кнаружи от над чревной артерии.

5. Не бывает врожденной.

12. Признаки копростаза:

1. Грыжевое выпячивание не вправляется.

2. Резкая болезненность в области выпячивания.

3. Задержка стула. 4.Сопровождается коллапсом. 5. Постепенное увеличение размеров выпячивания.

13. Признаки, присущие ущемленной грыже:

1. Острое начало заболевания. 2.Задержка стула.

3. Положительный симптом Мейо-Робсона.

4. Отсутствует кашлевой толчок. 5.Рвота.

14. Методы пластики пахового канала при прямой грыже:

\. Способ Постемского. 2.Способ Жирара. З.Способ Кукуджанова. 4. Способ Руджи. 5.Способ Бассипи.

15. Методы операций при косой паховой грыже:

1.Способ Бассини. 2.Способ Мартынова. З.Способ.Спасокукоцкого. З.Способ Жирара. 4.Способ Ру-Оппеля.

ЛИТЕРАТУРА