Злокачественные опухоли печени

Определение. Гепатоцеллюлярная карцинома ((злокачественная опу­холь, развивающаяся из гепатоцитов. Относится к первичным карциномам печени. У ряда больных связана с персистированием вируса гепатита В(. Не­редко возникает в цирротически трансформированной печени.

Метастатическая карцинома печени (злокачественная эпителиальная опухоль, первичный очаг которой расположен вне печени, например, в же­лудке, толстой кишке, легком и др. В печени выявляются лишь метастазы. Относится к вторичным опухолям печени.

Эпидемиология. Чаще встречаются метастатические (вторичные), реже - первичные опухоли печени. Среди первичных опухолей преобладает гспа-тоцеллюлярная карцинома, ранее в развитых странах соотношение метаста­тических и первичных опухолей печени впервые госпитализированных боль­ных составляло 50 ( 30:1. В настоящее время -по соотношение снизилось до 7 ( 15:1. Однако при дальнейшем наблюдении за больными, страдающими карциномами внепеченочной локализации, метастазы в печень выявляют все еще очень часто.

Частота гепатоцеллюлярной карциномы среди всех злокачественных опухолей, выявляемых у более часто поражаемых мужчин, колеблется от 1-5% в развитых странах и до 50-60% (в Мозамбике).

Этиология и патогенез. Большая роль в развитии гепатоцеллюлярной карциномы отводится носительству вируса гепатита В, при котором генный аппарат вируса может как бы ассоциироваться с генным аппаратом гепатоцита. ДНК вируса гепатита В оказывается связанной с хромосомами гепатоцита.

Другим канцерогенным фактором является афлатоксин ( продукт обме­на желтого плесневого гриба, широко распространенного в экваториальной Африке и Азии. Особенно часто встречается на пищевых продуктах, хранящихся вне холодильников. Афлатоксин повреждает печень. Канцеро­генное действие его представляется доказанным, однако суть канцерогенно­го эффекта пока не вполне уточнена. Гепатоцеллюлярная карцинома часто встречается в странах, где распространено носительство вируса гепатита В. В Уганде она сочетается с носительством в 40%, в Гонконге ( в 70%, на Тай­ване ( в 80%, в Сенегале ( в 93% случаев. В странах с высокой заболеваемос­тью гепатоцеллюлярной карциномой в пищу человека попадает большое количество афлатоксина - в Таиланде - 45 мг/кг в день, Мозамбике - 222,1 мг/кг в день. Частота развития гепатоцеллюлярной карциномы в развитых странах коррелирует с частотой носительства вируса гепатита В и, по-види­мому, с количеством потребляемого алкоголя. По данным А.И. Хазанова и соавт. (1988) Гепатоцеллюлярная карцинома особенно часто развивается на фоне вирусно-алкогольных циррозов печени.

Предварительный диагноз. Для большинства вариантов гематоцеллю-лярной карциномы характерны боль в правом подреберье, лихорадка (чаще субфебрильная), слабость, вздутие жиаота, гепатомегалия. Анемию, лейко­цитоз выявляют редко, СОЭ повышена у 55-70% больных.

Характерно повышение активности ГГТФ, щелочной фосфатазы, АсаТ, ГДГ и ЛДГ сыворотки крови, Активность хотя бы одного из этих ферментов повышена у 98-99% больных, страдающих коинически выраженными форма­ми гепатоцеллюлярной карциномы. Чаще патологически изменены 2-4 фер­мента из перечисленных выше пяти.

Повышение концентрации (-фетопротеина сыворотки крови выявляют у 85% обследованных.Прямое диагностическое и дифференциально-диагнос­тическое значение имеет восьмикратное но сравнению с нормой повышение его.

Радионуклидная сцинтиграфия и УЗИ печени при первом исследовании позволяют выявить признаки опухоли (очагового поражения) у 75% обследо­ванных. Оба метода дают по i0-20% ложноиоложигельныл результатов. Чаще всего гипердиагностика допускается в отношении больных с крупноу-довыми циррозами печени и очаговой жировой дистрофией печени.

Па этом этапе дифференциальная диагностика гфоводится с метастати­ческими карциномами печени, а также доброкачественными опухолями. При доброкачественных опухолях в отличие от гепаюцеллюлярной карциномы выявляют четкие границы очагового пораженр\ия. активность Г1ТФ, щело­чной фосфатазы, АсаТ, ГДГ, ЛДГ сыворотки крови при доброкачественных опухолях печени не изменена. Дифференциально-диагностическое значение этого теста у больных, страдающих одновременно циррозом печени и алко­гольной гепатопатией, снижено. Восьмикратного и большего повышения концентрации (-фетопротеина при доброкачественных опухолях не наблюда­ется практически никогда. При доброкачественных опухолях роста размеров опухоли в течение 3 мес также не наблюдается. В противоположность этому при клинически выраженных формах гепатоцеллюлярной карциномы этот интервал наблюдения достаточен для выявления иных признаков прогресси-рования заболевания.

Необходимо также дифференцировать гепатоцеллюлярную карциному от других причин значительного увеличения размеров печени: 1) при алкого­льных гепатопатиях, как правило, отсутствуют признаки очагового пораже­ния печени, концентрация фетопротеина в норме или слегка повышена; 2) застойные гепатомегалии кардиального происхождения часто сочетаются с другими признаками недостаточности кровообращения (одышкой, тахикардией, периферическими отеками; электрокардиографическое, рентгенологическое исследование и УЗИ сердца позволяют уточнить харак­тер заболевания.

Известное диагностическое значение имеет уменьшение размерив пече­ни, наблюдаемое при строгом соблюдении режима абстииенции, а также ограничении двигательного режима.

Для подтверждения или исключения метастатического характера злока­чественной опухоли печени проводят тщательное обследование ряда органов для исключения возможной первичной локализации опухоли (гастроскопия, колоноскопия или ректороманоскопия в сочетании с ирригоскопией, рентге­нография грудной клетки, УЗИ поджелудочной железы и почек, осмотр молочных желез и маммография у женщин).

Особое внимание уделяется возможности первичной локализации в предстательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), т.к. метасгазы этих локализаций представляется относительно курабельцыми.

Окончательный диагноз. В процессе верификации диагноза используют также компьютерную томографию, которая позволяет выявить опухоли печени размером более 3 см у 80% обследованных. При целиакографии опухоли подобных размеров выявляют у 60-65% обследованных. Окончате­льное подтверждение диагноза служат данные морфологического исследова­ния опухоли.

Верификация метастатической опухоли проводится по тем же принци­пам, Важную роль играет обнаружение первичной локализации опухоли и морфологическое подтверждение злокачественного характера се.

Наиболее часто встречающиеся симптомы неосложненного рака печени представлены в таблице 2 (понятно, что симптоматика более выражена при далеко зашедших формах рака).

Таблица 2 Клинические проявления рака печени

Симптомы	Частота симптомов ("/а"/»)
Слабость, снижение трудоспособности	41,0 - 70,0
Ухудшение аппетита	33,0 - 45,0
Похудание	41,0 - 89,2
Тошнота, рвота	18,4
Одышка	20,7
Дискомфорт, чувство тяжести, боли в правом подреберье, эпигастрии	57,0 - 71,0
Пальпируемая опухоль в области печени	41,0 - 70.0
Гепатомегалия	33,0
Повышение температуры тела	35,0
Анемия	57,0
Лейкоцитоз	69,0
Ускоренная СОЭ	72,0

Появление симптомов обтурации желчных протоков (механическая же­лтуха), портальной гипертензии (асцит, спленомсгалия) свидетельствуй!, как правило, о неоперабельной опухоли.

Специфическим лабораторным признаком первичного рака печени является обнаружение в крови эмбрионального белка ((-фетопротеина, который в норме определяется лишь в сыворотке плода, а у взрослых отсутс­твует.

Лечение. Гепатоцеллюлярная карцинома подлежит хирургическому удалению. Чаще это выполнимо при опухолях левой доли. В отдельных случаях возможна пересадка печени. Однако в целом среди всех причин пересадки печени злокачественные опухоли составляют 5-10%. Более 50% приходится на цирроз печени.

При невозможности хирургического лечения обсуждается целесообраз­ность химиотерапии. Различные сочетания адриамицина, фторурацила, блеомицина и карминомицина обычно заметного эффекта не дают, побоч­ные действия химиотерапии значительны.

Одиночные, сравнительно небольших размеров метастазы карцином ободочной кишки (особенно правой ее половины) в отдельных случаях подвергают оперативному лечению (резекции сегмента или доли. Химиоте­рапия проводится в основном по принципам лечения первичных локализа­ций карцином. Эффективность лечения повышается при введении препарата (типа фторурацила, фторафура) в печеночную артерию.

ЛИТЕРАТУРА