Санитарно-эпидемиологические требования к выявлению больных туберкулезом

47. Выявление больных туберкулезом осуществляют медицинские работники всех специальностей при:

1) обращении людей за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические и стационарные организации;

2) при оказании стационарной и специализированной медицинской помощи;

3) проведении обязательных и профилактических медицинских осмотров;

4) при проведении иммунизации против туберкулеза.

48. При обращении в медицинскую организацию пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, проводят полное клиническое и инструментальное обследование с обязательным рентгенологическим и бактериологическим исследованием (микроскопия мазка мокроты и другого патологического материала).

49. При обнаружении во время обследования признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, пациента в течение трех календарных дней направляют в противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) по месту жительства.

50. Контроль за проведением своевременного и полного обследования больного осуществляют направивший специалист медицинской организации и специалист противотуберкулезной организации (далее – ПТО).

51. Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и при подтверждении диагноза «туберкулез» – для лечения.

52. Специалист ПТО информирует специалиста, направившего больного, о результатах проведенного обследования.

53. Медицинское заключение о допуске больных туберкулезом на работу и учебу выдается центральной врачебно-консультативной комиссией (далее – ЦВКК) ПТО.

54. По заключению ЦВКК допускаются к учебе или работе больные туберкулезом успешно завершившие полный курс лечения в режимах I, II и IV категории, с исходом «Вылечен» или «Лечение завершено».

55. Военнослужащие, переболевшие туберкулезом, допускаются к воинской службе на основании требований, предъявляемых к соответствию состояния здоровья лиц для службы в Вооруженных Силах, других войсках и воинских формированиях Республики Казахстан.

56. Организации первичной медико-санитарной помощи, а также врач ПТО в случае отказа от лечения, при самовольном уходе и нарушении режима лечения обращаются в ЦВКК для решения вопроса о назначении ему принудительного лечения в специализированной ПТО.

57. По заключению ЦВКК организации первичной медико-санитарной помощи, в том числе главный врач ПТО подписывают представление на больного в суд о назначении принудительного лечения согласно приложению к Правилам организации принудительного лечения больных заразной формой туберкулеза и режима пребывания в специализированных противотуберкулезных организациях, утвержденных приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 ноября 2009 года № 729 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов № 5959).

58. В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения, профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Республики Казахстан, оралманы и другие лица, находящиеся на территории Республики Казахстан.

59. Профилактические медицинские осмотры населения проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

60. Планирование, организацию и учет профилактических медицинских осмотров и формирование флюорокартотеки по данным индивидуального учета населения обеспечивают руководители медицинских организаций с предоставлением ежемесячных отчетов о выполнении плана флюороосмотра населения по форме согласно приложению 1 к настоящим Санитарным правилам в территориальные подразделения ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

61. Диагноз «Туберкулез» подтверждает ЦВКК ПТО и принимает решение о необходимости госпитализации, наблюдения и лечения.

62. В целях раннего выявления туберкулеза у детей применяют внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее – проба Манту). Туберкулинодиагностику проводят вакцинированным против туберкулеза детям группы риска с 12-месячного возраста и до достижения возраста 14 лет, пробу Манту ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.

63. Обследованию по пробе Манту 2 ТЕ подлежат:

1) дети групп «риска»;

2) дети и подростки из очагов туберкулеза;

3) дети старше 2 месяцев перед вакцинацией;

4) учащиеся 1 классов (6-7 лет) перед ревакцинацией.

64. Не допускается проведение вакцинации при:

1) генерализованной инфекции БЦЖ, выявленной у лиц первой степени родства (возможность наследственного иммунодефицита);

2) ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита;

3) недоношенности – масса тела менее 2000 грамм или гестационный возраст менее 33 недель;

4) поражении центральной нервной системы – родовые травмы с неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени);

5) внутриутробной инфекции, сепсисе новорожденных;

6) гемолитической болезни новорожденных (тяжелые и среднетяжелые формы);

7) среднетяжелых и тяжелых заболеваниях, сопровождающихся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния.

65. Постановку пробы Манту осуществляют медицинские работники детских, подростковых, амбулаторно - поликлинических и оздоровительных организаций, имеющие допуск к проведению прививок в соответствии с постановлением Правительства Республики Казахстан от 30 декабря 2009 года № 2295 «Об утверждении перечня заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки, Правил их проведения и групп населения, подлежащих плановым прививкам».

66. Не допускается проведение пробы Манту в детских и подростковых коллективах в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановку пробы Манту проводят до любых профилактических прививок.

67. Интервал между профилактической прививкой и пробой Манту составляет два месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей. В целях соблюдения двухмесячного интервала перед постановкой пробы Манту, ревакцинация вакциной против кори, краснухи и паротита (далее – ККП) проводится за два месяца до начала учебного года.

68. Результат пробы Манту оценивают через семьдесят два часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (далее – мм) линейкой с миллиметровыми делениями и регистрируют поперечный по отношению к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется и регистрируется гиперемия.

69. Детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители которых не представили в течение одного месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускают в организации дошкольного и начального среднего образования.

70. Планирование, организацию, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (с целью раннего выявления туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивают руководители медицинских организаций.

71. Реакция пробы Манту считается:

1) отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии, или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

2) сомнительной – при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

3) положительной (нормергия) – при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более;

4) гиперергической – при наличии у детей 0-14 лет инфильтрата диаметром 15 мм и более, у детей 15-17 лет – 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

72. В условиях плановой внутрикожной вакцинации (ревакцинации) вакциной БЦЖ, туберкулиновая проба Манту выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. При дифференциальной диагностике характера аллергии учитываются в комплексе:

1) интенсивность положительной туберкулиновой реакции;

2) наличие и размер поствакцинных рубчиков;

3) срок, прошедший после прививки БЦЖ (до 5 лет после вакцинации не исключается поствакцинальная аллергия);

4) наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;

5) наличие клинических признаков заболевания.

73. Поствакцинальную аллергию характеризуют сомнительные или положительные реакции размерами папул 5-11 мм.

74. Гиперергические реакции не относятся к поствакцинальной аллергии.

75. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину, для исключения парааллергических реакций, дети подлежат дополнительному обследованию и профилактическому лечению (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация) до достижения периода ремиссии при хронических заболеваниях под контролем врача-фтизиатра. При проведении дифференциальной диагностики этиологии туберкулиновой чувствительности, повторно пробу Манту ставят в противотуберкулезной организации через один-три месяца. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии, пробу Манту ставят после приема десенсибилизирующих средств в течение семи-четырнадцати календарных дней.

76. Инфицированными МБТ считают лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту отмечают:

1) впервые положительную реакцию (папула размером 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ (вираж туберкулиновой пробы);

2) стойко (на протяжении четырех-пяти лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом размером 12 мм и более;

3) резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение 1 года (у туберкулиноположительных детей).

77. В течение трех календарных дней с момента постановки пробы Манту ребенка направляют на консультацию к врачу фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства:

1) с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

2) со стойко (четыре года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;

3) с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулинопожительных детей – увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

4) с гиперреакцией на туберкулин – инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера.

78. К детскому врачу-фтизиатру на дообследование направляют детей с виражом и гиперергией туберкулиновой реакции, а в ряде случаев для решения вопроса об этиологии аллергии (поствакцинальная или инфекционная) с документацией, в которой указывают точные даты ранее сделанных туберкулиновых проб, вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Весь период дообследования не превышает одного месяца.

79. При исключении активного туберкулезного процесса детей с виражом и гиперергической реакцией ставят на учет по III группе диспансерного учета (далее – ДУ).

80. Лиц, с повторными гиперергическими реакциями на туберкулин, углубленно обследуют с целью выявления локального туберкулезного процесса. При отсутствии локальных туберкулезных изменений, такие дети не подлежат ДУ и повторному проведению химиопрофилактики.

81. К группе «риска» по заболеванию туберкулезом относятся дети:

1) из социально неблагополучных семей (малообеспеченные и многодетные, родители - неработающие, из мест лишения свободы, страдающие алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфицированные, не имеющие постоянного места жительства, мигранты);

2) находящиеся на амбулаторном и стационарном лечении с длительным кашлем (более двух недель) и с симптомами нарастающей интоксикации (субфебрилитет, потливость, снижение аппетита и массы тела, раздражительность, вялость);

3) дети, состоящие на ДУ у педиатра по поводу различных заболеваний;

4) контингент закрытых учебных заведений (школы-интернаты, специализированные школы для детей инвалидов);

5) невакцинированные и с неразвившимися поствакцинальными рубчиками БЦЖ;

6) получающие гормональную терапию;

7) получающие иммунносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, цитостатики, генно-инженерные биологические препараты);

8) дети с неизвестным прививочным статусом.

82. В истории развития ребенка по форме №112/у, утвержденной приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов № 6697) (далее – приказ № 907) участковым педиатром, врачом общей практики (далее – ВОП) оформляется эпикриз – обоснование взятия ребенка в группу «риска» по туберкулезу с указанием факторов риска. Группа «риска» формируется участковым педиатром (ВОП) на все обслуживаемое детское население.

83. В организованных коллективах туберкулинодиагностику проводит специально обученный медицинский персонал, который выезжает в детские организации в соответствии с графиком выезда, утвержденным приказом руководителя медицинской организации.

84. В случае установления виража и гиперергической реакции, другие профилактические прививки проводят сразу после завершения курса контролируемой химиопрофилактики.

85. Методическое руководство за проведением пробы Манту осуществляет детский врач-фтизиатр противотуберкулезной организации.

86. Результаты пробы Манту фиксируют в карте профилактических прививок (форма № 063/у), в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у), утвержденные приказом № 907. В историях развития ребенка отмечаются:

1) организация, выпустившая стандартный туберкулин, серия, контрольный номер и срок его годности;

2) дата проведения туберкулиновой пробы;

3) результат пробы Манту в виде размера инфильтрата в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата указывать отрицательный результат, либо размер гиперемии.

87. Противопоказания к постановке пробы Манту:

1) кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения. Допускается проведение пробы Манту не менее чем через два месяца после исчезновения всех клинических симптомов;

2) аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах течения заболевания, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения. Пробу Манту разрешается проводить через два месяца после исчезновения всех клинических симптомов.

88. С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой пробы Манту изучает медицинскую документацию, а также проводит опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

89. Не допускается проведение пробы Манту в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям (проводится после снятия карантина).

90. Туберкулинодиагностику группам «риска» планируют до проведения профилактических прививок против различных инфекций.

В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту проводят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностику осуществляют не ранее, чем через два месяца после прививки.

91. Не допускается проведение туберкулиновой пробы Манту на дому.

92. Детям из очагов туберкулеза туберкулинодиагностику проводят в противотуберкулезных организациях.

93. ВИЧ-инфицированным детям и подросткам проба Манту с диагностической целью не ставится.

94. В целях раннего выявления туберкулеза у подростков проводят профилактические медицинские и флюорографический осмотры.

95. Профилактический медицинский и флюорографический осмотры подростков осуществляют в поликлинике по месту расположения учебного заведения или в организации первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП) по месту жительства.

96. Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр проводят подросткам в возрасте 15, 16 и 17 лет. При отсутствии данных о профилактических осмотрах в указанных возрастах флюорографический осмотр проводят во внеочередном порядке.

97. Подросткам, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию проводят профилактический медицинский осмотр с целью выявления туберкулеза один раз в год (флюорографическое обследование).

98. Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, а также ВИЧ – инфицированным, проводят флюорографическое обследование один раз в год.

99. Подростков с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом (легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловатая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей), направляют на консультацию к фтизиатру.

100. На медицинских работников организаций ПМСП возлагается:

1) раннее выявление туберкулеза методом микроскопии мазка мокроты среди лиц с клиническими признаками заболевания и методом флюорографии среди населения с высоким риском заболевания туберкулезом (группа «риска»);

2) осуществление контролируемой химиотерапии;

3) проведение разъяснительной работы среди населения о первых признаках туберкулеза и методах его профилактики.

101. Медицинский работник организаций ПМСП осуществляет сбор мокроты и ее своевременную доставку в лабораторию для исследования. Забор мокроты производит медицинский работник, обученный в ПТО и проходящий переподготовку ежегодно.

102. Микроскопическое исследование мокроты и, при наличии доступа к генно-молекулярному методу диагностики (Xpert MTB/RIF) в организациях ПМСП проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:

1) потеря веса;

2) потливость;

3) боли в грудной клетке;

4) кровохарканье;

5) длительное повышение температуры тела.

103. В сети ПМСП кашляющие больные обследуются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками.

104. В случаях, когда у больного имеются клинические симптомы, изложенные в пункте 102 настоящих Санитарных правил, медицинский работник проводит полный комплекс мероприятий в соответствии с диагностическим алгоритмом обследования больного на туберкулез.

105. В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но микроскопия мазка мокроты отрицательная при отсутствии грудных жалоб и симптомов интоксикации больному осуществляется консультация фтизиатра для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

106. Случаи с клинико-рентгенологическим подозрением на туберкулез при установленном контакте с больным туберкулезом консультируются фтизиатром для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

107. При обнаружении бактериовыделения больного направляют в противотуберкулезную организацию для проведения дополнительных лабораторных исследований, и назначения соответствующего лечения.

108. При отрицательных результатах микроскопии мокроты на МБТ и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, больному проводится консультация врача-фтизиатра.

109. Выявление туберкулеза методом флюорографии среди населения проводится с 15 лет. Период дообследования флюороположительного лица в городской местности не должен превышать 2 недели, в сельской - 1 месяц.

110. К группам риска, подлежащим ежегодным флюорографическим обследованиям на туберкулез, относятся:

1) работники медицинских организаций независимо от форм собственности;

2) призывники на военную службу;

3) студенты высших и средних специальных учебных заведений, учащиеся училищ;

4) подростки 15-17 лет;

5) лица, состоящие на диспансерном учете с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ/СПИД;

6) лица, получающие иммунносупрессивную терапию;

7) лица, имеющие остаточные явления в легких любой этиологии;

8) лица, контактные с больным туберкулезом без бактериовыделения;

9) работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий;

10) военнослужащие Вооруженных Сил, других войск и воинских формирований Республики Казахстан;

11) сотрудники органов в области предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

12) лица, прибывшие в Республику Казахстан на постоянное место жительства и временное проживание, в том числе по трудовой миграции;

13) работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли;

14) работники сферы обслуживания населения;

15) лица, занимающиеся перевозкой пассажиров, их обслуживанием на всех видах транспорта;

16) работники высших и средних специальных учебных заведений;

17) работники аптек, занятые изготовлением, расфасовкой и реализацией лекарственных средств;

18) члены семьи новорожденного, до выписки из роддома или родильного отделения без вакцинации против туберкулеза.

111. К группам риска, подлежащим флюорографическим обследованиям на туберкулез 1 раз в 6 месяцев, относятся:

1) подследственные и осужденные;

2) сотрудники системы Министерства внутренних дел Республики Казахстан, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений, а также военнослужащие, обеспечивающие конвоирование осужденных, охрану исправительных учреждений и общественного порядка;

3) военнослужащие срочной службы;

4) лица, контактные с больным туберкулезом с бактериовыделением.