Объективное исследование больных

При антральном хеликобактерном гастрите (ранняя стадия) вы­является следующая характерная симптоматика:

• язык чистый или слегка обложен у корня;

• локальная болезненность в пилородуоденальной зоне (в эпига­стрии преимущественно справа);

• нижняя граница желудка, определяемая по шуму плеска, рас­положена нормально (на 3-4 см выше пупка);

• при выраженном обострении антрального гастрита возможно небольшое похудание.

При диффузной форме хронического хеликобактерного гастри­та (поздняя стадия) объективное исследование выявляет следую­щую симптоматику (картина хронического гастрита с секреторной недостаточностью):

• снижение массы тела (обычно при длительном существовании болезни, развитии вторичного энтеритического синдрома и снижении внешнесекреторной функции поджелудочной желе­зы);

• язык густо обложен;

• в углах рта трещины («заеды»);

• умеренная диффузная болезненность в подложечной области;

• нижняя граница желудка, определяемая по шуму плеска, рас­положена ниже нормального уровня (на уровне пупка или ни­же);

• нередко определяется урчание при пальпации толстого кишеч­ника, может выявляться значительный метеоризм.

Диагностика Главный метод распознавания хронического гастрита фиброгастродуоденоскопия с взятием биопсии.(выявление хеликобактер пилори в биоптате). Визуальными критериями являются выраженность и распространенность отека, гиперемии эрозии, утолщение и атрофия складок, кровоизлияние, повышенная ранимость и кровоточивость слизистой обо лочки.

Не потерял своего диагностического значения и рентгенологический метод. С его помощью в большинстве случаев удается исключить полипы, рак и язву желудка, оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка и его тонус , диагностировать отдельные формы гастрита.

Для оценки секреторной функции желудка -внутрижелудочная рИ-метрия.

Признак	Хронический гастрит	Рак желудка
Болевой синдром	ноющие боли в подложечной области после еды	боль в подложечной области становится постоянной, иррадиирует в спину, особенно интенсивной боль бывает ночью;
Масса тела	Практически не изменяется, или незначительно может снижаться	отмечается прогрессирующее падение массы тела больного;
Аппетит	Мало изменяется	Исчезает, извращение аппетита
На ФГДС	Язвенный дефект отсутствует	признаки «злокачествен­ной язвы».

Язвенная болезнь (гастродуоденальная язва, пептическая язва) — хроническое, склонное к рецидивированию и прогрессированию, полиэтиогическое заболевание с образованием плоских, доброкачественных дефектов слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки в результате инфицирования ее пилорическим хеликобактером, применением НПВС и кортикостероидов, растроиства нейроэндокринной регуляции и нарушения трофикислизистой оболочки.

Этиологическими факторами явл.

1 наследственная предрасположенность

2инфекция хеликобактер пилори

3 применение нестероидных противовоспалительных средств

4) психоэмоциональные перегрузки (формирование очагов застойного возбуждения в подкорковых центрах с дезорганизацией секреторной и двигательной функций желудка, а также нарушением трофики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны);

5) алиментарный фактор (длительное нарушение режи ма питания, раздражающая пища и т.п.);

6) курение, злоупотребление алкоголем, избыточное употребление кофе и т.п.

Субъективные проявления типичной язвенной болезни.

Болевой синдром

Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка — преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки и препилорической зоны — в эпигастрии справа от срединной линии.

При язвах кардиального отдела желудка довольно часто наблю­дается атипичная локализация боли за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или области верхушки сердца).

В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагно­стику со стенокардией и инфарктом миокарда с обязательным выполнением электрокардиографического исследования. При ло­кализации язвы в постбульбарном отделе боль ощущается в спине или правой подложечной области.

Время появления боли. По отношению ко времени приема пищи различают боли ранние, поздние, ночные и «голодные». Ранними называются боли, возникающие через 0.5-1 ч после еды, интен­сивность их постепенно нарастает; боли беспокоят больного в те­чение 1.5-2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержи­мого постепенно исчезают.

Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка.

Поздние боли появляются через 1.5-2 ч после еды, ночные — ночью, голодные — через 6-7 ч после еды и прекращаются после того, как больной снова покушает, выпьет молоко. Поздние, ноч­ные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе и 12-перстной кишке. Голодные боли не на­блюдаются ни при каком другом заболевании.

Следует помнить, что поздние боли могут быть также при хро­ническом панкреатите, хроническом энтерите, а ночные — при раке поджелудочной железы.

Характер боли. У половины больных боли небольшой интен­сивности, тупые, приблизительно в 30% случаев интенсивные. Боли могут быть ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные. Выраженная интенсивность болевого синдрома при обострении язвенной болезни требует дифференциальной диагностики с ост­рым животом.

Периодичность боли. Для язвенной болезни характерна перио­дичность появления боли. Обострение язвенной болезни продол­жается от нескольких дней до 6-8 недель, затем наступает фаза ремиссии, во время которой больные чувствуют себя хорошо, боли их не беспокоят.

Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема антацидов, молока, после еды («голодные» боли), часто после рво­ты.

Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще наблюда­ется весной и осенью. Эта «сезонность» боли особенно характерна для язвы 12-перстной кишки.

Появление боли при язвенной болезни обусловлено:

• раздражением соляной кислотой симпатических нервных окон­чаний в области дна язвы;

• моторными нарушениями желудка и 12-перстной кишки (пи-\лороспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением дав­ления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры);

• спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой оболочки;

• снижением порога болевой чувствительности при воспалении слизистой оболочки.

Диспептический синдром

Изжога — один из наиболее частых и характерных симптомов язвенной болезни. Она обусловлена желудочно-пищеводным рефлюксом и раздражением слизистой оболочки пищевода желудоч­ным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином.

Поэтому при упорной изжоге целесообразно проделать ФЭГДС для исключения язвенной болезни. Однако надо помнить, что из­жога может быть не только при язвенной болезни, но и при калькулезном холецистите, хроническом панкреатите, гастродуодените, изолированной недостаточности кардиального сфинктера, диафрагмальной грыже. Упорная изжога может быть также при стено­зе привратника в связи с повышением внутрижелудочного давле­ния и проявлением гастроэзофагального рефлюкса.

Отрыжка — довольно частый симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще она бывает при медиогастральной, чем при дуоденальной язве.

Рвота и тошнота. Как правило, эти симптомы появляются в периоде обострения язвенной болезни. Рвота связана с повышени­ем тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекрецией. Рвота возникает на «высоте» болей (в период максимально выраженной боли), рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегче­ние самочувствия больного, боли значительно ослабевают или даже исчезают. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника или выраженного пилороспазма.

Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышен. При выраженном болевом синдроме больные ста­раются есть редко и даже отказываются от еды из-за боязни появ­ления боли после приема пищи («ситофобия»). Значительно реже отмечается снижение аппетита.

Лабораторные и инструментальные данные при неосложненной язвенной болезни

1. ОАК: Наблюдается тенденция к увеличению количества эритроцитов и гемоглобина

2. Исследование секреторной функции желудка: В качестве стимулятора желудоч­ной секреции сейчас предлагается использовать пентагастрин, реже — гистамин.. Секреторная функция желудка при язвенной болезни повышена, особенно при дуоденальной язве. При язве желудка она повышена или нормальна.

3. Анализ кала на скрытую кровь (с помощью реакции Грегерсена-Вебера).

4. Эндоскопическое исследование. На ФГДС –язвенный дефект

С помощью ФЭГДС можно также легко диагностировать кро­вотечение из язвы.

5. Рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии же­лудка -признаки язвы.

Задача.

Можно предположить что у больного желудочное кровотечение (указать исходя из условия задачи почему).Неотложная помощь-смотри алгоритм желудочно-кишечное кровотечение.64 алгоритм.

Рак желудка

Рак желудка — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки (обычно аденокарцинома), которая чаще локализуется в теле желудка, особенно в области ма­лой кривизны. Возможно ее прямое распространение на поджелудочную железу, печень, толстую кишку, пищевод.

Метастазы.

Рак желудка метастазирует в регионарные лимфатические узлы брюшной полости, а через лимфатический проток впроцесс могут вовлекаться и более отдаленные узлы, в левый надключичный (вирховский). Метастазы в печень (через кровоток) находят во время операции у 1/3больных.

Рак желудка составляет 40% от общего числа злокачественных заболеваний всех локализаций. Мужчи­ныболеют раком желудка в два раза чаще женщин. Пик приходится на возраст 50—75 лет.

Этиология. Этиологические факторы неизвестны.

Наследственный фактор.

Среди лиц с группой крови А.

Определенное значение имеет дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.

Предраком считаются В12 фолиеводефицитная анемия, атрофический гастрит, состояние после гастрктомии , полипы желудка аденоматозные более 2 см в диаметре, иммунодефициты, инфицирование пилорическим хеликобактером.

Клиническая картина. На ранних стадиях рак желудка не имеет типичных признаков. нической

Синдром малых признаков — появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быструю утомляемость, уменьшение или полную потерю аппетита, исчезновение физиологического чувства удовлетворенности от принятой пищи ощущение тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота, рвота, прогрессирующее похудание, потеря радости жизни, интереса к окружающему, апатия.

В период явных клинических проявлений характерными признаками являются похудание и анорексия 70—80% больных, боли в эпигастрии (у 70% больных чувство раннего насыщения, рвота, слабость и утомляемость, возможна дисфагия. При локализации в кардиальном и фундальном отделах желудка боли могут симулировать стенокардию. В некоторых случаях основные признаки опухоли обусловлены метастазами в легкие, печень, позвоночник, кости конечностей и т.д.

В терминальной (запущенной) стадии заболевания больных обычно беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастральной области, правом подреберье (метастазы в печень), спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу), иногда в костях отсутствие аппетита и даже отвращение к пище, особенно мясной, тошнота. Почти после каждого приема пищи воз­никает рвота, отмечаются резкая слабость, похудание (по­рой кахексия), лихорадка. Иногда первым симптомом рака желудка бывает желу­дочное кровотечение.

Диагностика.1 Диагноз ставят на основании результа­тов ФГДС с биопсией, которые позволяют верифицировать рак желудка в 95-99% случаев.

2 Рентгенологический метод

Основанием для подозрения о наличии у больного рака желудка являются следующие клинико-лабораторные признаки:

I) клинические симптомы — боли в эпигастральной области,снижение аппетита вплоть до полной анорексии, от­вращение к мясной пище, похудание.

2) лабораторные признаки — беспричинное увеличение СОЕ, анемия нормо- или гипохромного характера, небольшой лейкоцитоз, ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию , положительные результаты исследования кала на скрытую кровь.

Признак	Язвенная болезнь	Рак желудка
Болевой синдром	Боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи	Чуство тяжести ,тупая боль в эпигастрии, становится постоянной, иррадиирует в спину, особенно интенсивной боль бывает ночью;
Масса тела	Практически не изменяется, или незначительно может снижаться	отмечается прогрессирующее падение массы тела больного; сильная слабость, утомляемость.
Аппетит	Мало изменяется	Резко снижен, отказ от еды.

Хронический гепатит.

Хронический гепатит— полиэтиологическое диф­фузное воспалительное заболевание печени вирусной, ал­когольной или токсической природы, которое продолжает­ся не менее 6 месяцев и имеет стационарное или прогрес­сирующее течение. Хронический гепатит может трансфор­мироваться в цирроз печени

Этиология.

1. Наиболее часто хронический гепатит развивается после перенесенного острого вирусного гепатита В, С, D и, возможно, G, т. е. хроническое течение заболевания ассоциируется с вирусами, для которых характерен парентеральный путь заражения с инкубационным периодом от 30 до 180 суток.

2.Различные токсические .агенты (например, алкоголь, медикаменты).

3.Имеют значение производственные и сельскохозяйст­венные химикаты, продукты бытовой химии.

4.Выраженные аутоиммунные процессы (первичные, из­начальные, вне связи с вирусной инфекцией) с яркой на­правленностью против собственных гепатоцитов приводят к развитию аутоиммунного ("люпоидного") гепатита.

5. Наследственные метаболические дефекты при болезни Вильсона—Коновалова (накопление меди в печени и в го­ловном мозге), при гемохроматозе (накопление железа в печени, других органах и тканях), при недостаточности а1-антитрипсина.

Клиническая картина. 1.Основными клиническими признаками воспаления печеночной ткани являются чувство тяжести ,боли в верхней половине живота и правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи ,алкоголя.

2.Диспептические явления-вздутие живота,горечь во рту.

3.Потемнение мочи.

4.Объективно: Желтушность кожи, склер,могут быть сосудистые звездочки на коже передней брюшной стенки, увеличе­ние печени-она плотная, выступает из под края реберной дуги ,болезненная.

Определенное значение имеют симптомы нарушений функций печени.

5..У многих больных наблюдаются общеклинические при­знаки воспалительного процесса: лихорадка (чаще субфебрильная) и явления интоксикации организма (слабость, потливость и др.), измене­ние белкового, углеводного обмена и т.д.

Нередко воспаление печеночной ткани (особенно хроническое очаговое) протекает клиниче­ски бессимптомно или с минимальной клинической симп­томатикой, проявляясь в основном увеличением размеров печени.

Признак	Хронический гепатит	Хронический панкретаит
Болевой синдром	боли в верхней половине живота и правом подреберье	Боли в левом подреберьи,или носят опоясывающий характер.
Диспептические явления	вздутие живота, горечь во рту	Тошнота,отрыжка,диарея
Изменение цвета мочи	М.Б. потемнение	Не изменяется
При пальпации	Болезненность в правом подреберьи, увеличение печени	Болезненность в левом подреберьи или эпигастрии.
Маркеры вирусной инфекции	+/-	-
Синдром холестаза	+	-

Хронический холецистит

— длительное воcпалительно -дистрофическое заболевание желчного пузыря с болевым и диспептическим синдромами, желтухой, интоксикацией, морфологически выражающееся катаральным либо деструктивным воспалением с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки и склерозом стенки желчного пузыря.

Чаще встречается у женщин.

Этиология.

- инфекционный фактор( кишечная палочка, энтерококк, протей, стрептококк, стафилококк.)

- вирусы гепатита В, С, D , С, шигеллы, простейшие и гельминты.

---холецистолитиаз., дуоденобилиарный рефлюкс

-аллергия, острый холецистит.

Факторы риска

-застой желчи в желчном пузыре.(,беременность,малоподвижный образ жизни,редкое питание.)

-заброс панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии.

-переедание,употребление жирной жареной пищи.

-острый воспалительный процесс в другом органе.

Клиническая картина

1.Боль — основной субъективный симптом заболевания. Боль при ХБХ локализуется обычно в области правого подре­берья, иногда — в подложечной области. Появление или усиление боли связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газиро­ванных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интен­сивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрес­совыми ситуациями. ХБХ практически всегда сопровождается дискинезией желчного пузыря.

При гипотоническом варианте дискинезии боли обычно постоянные, ноющие, ощущение тяжести в правом подреберье.

При сопутствующей гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли (приступ желчной колики), как правило, наблюдаются при калькулезном или «шеечном» холецистите (преимущественная локализация в области шейки желчного пузыря.

Боль при ХБХ иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу.

При осложнении хронического холецистита перихолециститом боль приобретает характер так называемой соматической боли. Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкож­ной клетчатки, кожи, иннервируемых чувствительными спинно­мозговыми нервами. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, рез­ком движении правой рукой. Она может носить более распростра­ненный характер и локализоваться в области печени.

При разви­тии хронического панкреатита боли могут стать опоясывающими, иррадиировать в эпигастрий, левое подреберье, иногда в околопу­почную область; при осложнении реактивным гепатитом — боль локализуется в области всей печени.

2.Диспептические жалобы

- Рвота наблюдается у 30-50% больных При сочетании с гипотонической дискинезией желчного пузыря после рвоты возможно уменьшение боли и ощущения тяжести в области правого подреберья, при ги­пертонической дискинезии рвота усиливает боли. В рвотных мас­сах можно обнаружить примесь желчи. Рвота, как и боли, прово­цируется приемом алкоголя, диетическими погрешностями.

-В периоде обострения ХБХ довольно часто больных беспокоят тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким (особенно при сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузы­ря). Вследствие развития вторичного гастродуоденита, гастрита, панкреатита, энтерита появляются изжога, отрыжка «тухлым», метеоризм, снижение аппетита, диарея.

3.Кожный зуд

Симптом, отражающий нарушение желчевыделения и раздра­жение нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для желчнокаменной болезни, синдрома холестаза, но иногда может наблюдается при некалькулезном холецистите в связи с застоем желчи.

4.Повышение температуры тела

Отмечается в периоде обострения хронического холецистита у -40% больных.

5.Психоэмоциональные расстройства

Депрессия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражи­тельность, эмоциональная лабильность

Пальпация выявляет локальную болезненность в зоне распо ложения желчного пузыря — пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (симптом Кера),

Диагностика

В ОАК-лейкоцитоз,ускорение СОЕ.

В БАК-увеличение сиаловых кислот,серомукоида.фибрина.

2.УЗИ-утолщение стенки желчного пузыря,уплотнение,неравномерность и деформация контуров,уменьшение или увеличение размеров.

3.Фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ)

Сбор желчи дуоденального содержимого проводят в пронуме­рованные пробирки каждые 5 минут.

После взятия желчи проводят ее исследование

4.Холецистография-применяется для диагностики камней и и нарушений моторнойфункции

Если подтверждаем диагноз ХБХ то назначаем Лечение.

1.Госпитализация

2.Диета П

3.Антибиотики( амоксиклав,аугментин),

противовоспалительные, противопаразитарные(метронидазол)

4.Спазмолитики-ношпа,папаверин.

Аналгетики-баралгин, фортал,спазган).

5.Желчегонные:

-холеретики-стимулируют образование и выделение желчи(применяются при обоих формах холецистита)-аллахол,холензим,циквалон и др.Растительного происхождения-кукурузные рыльца,холагон,бессмертник и др.Ферментные препараты-фестал, дигестал.

-холекинетики(противопоказаны больным калькулезным холециститом)-

-усиливают мышечные сокращения желчного пузыря и поступление желчи в 12- перстную кишку. Сульфатмагния,сорбит, ксилит,облепиховое и оливковое масло.Назначают при гипомоторной дискинезии.

6.Физиолечение,ЛФК.

7.Санаторно-курортное лечение.