На передней стенке грудной клетки

Клапаны	Место проекции	Место наилучшей аускультации
Митральный	У левого края грудины в месте прикрепления 3 ребра	На 1см кнутри от lin. mediacla-vicularis sinistra в пятом левом межреберном промежутке, верхушка сердца.
Трехстворчатый	По линии соединяющей места прикрепления к грудине 4 левого и 5 правого ребер	На грудине справа против V реберного хряща, основание мечевидного отростка.
Аортальный	Уровень III левого реберного хряща позади грудины несколько вправо.	У края грудины во втором межреберье справа.
Клапан легочного ствола	У грудинного конца III левого реберного хряща.	Во втором межреберье слева от грудины.

Перикард

Перикард, pericardium, околосердечная сумка, окружает сердце, образуя замкнутую щелевидную серозную полость. Перикардиальная полость, cavitas pericardialis, в норме содержит до 20 мл прозрачной серозной жидкости. Перикард имеет особое строение, отличается большой плотностью. Он непрозрачен. В нем выделяют два слоя – внутренний серозный, pericardium serosum, и наружный фиброзный, pericardium fibrosum.

Серозный перикард построен подобно брюшине и плевре, т. е. представляет разновидность серозной оболочки. Висцеральная пластинка серозного перикарда, lamina visceralis pericardii serosi, или эпикард, epicardium, является наружной оболочкой сердца. На крупных присердечных сосудах висцеральная пластинка переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, lamina parietalis pericardii serosi, которая срастается с наружным фиброзным листком.

Рыхлая соединительная ткань связывает околосердечную сумку с соседними органами. Спереди между грудиной и перикардом находятся две связки. Верхняя грудино-перикардиальная связка, ligamentum sternopericardiacum superius, идет от задней поверхности рукоятки грудины. Нижняя грудино-перикардиальная связка, ligamentum sternopericardicum inferius, направляется от мечевидного отростка. Сзади перикард соприкасается с пищеводом и грудной частью аорты.

В перикарде выделяют три части: грудино-реберную, диафрагмальную и средостенную, парная.

Грудино-реберная часть, pars sternocostalis, прилежит непосредственно к телу грудины и к хрящам IV, V и VI ребер. Эта часть перикарда располагается в нижнем межплевральном поле, area interpleurica inferior, seu pericardiaca. Диафрагмальная часть перикарда, pars diaphragmatica, сращена с сухожильным центром диафрагмы. Средостенная часть перикарда, pars mediastinalis, рыхло связана со средостенной плеврой, с ее перикардиальной частью. В дупликатуре этих серозных оболочек проходит сосудисто-нервный пучок перикарда.

Перикард фиксирует сердце на крупных сосудах. Он защищает сердце, уменьшает его трение и способствует пассивному расширению камер в фазе диастолы (гемодинамическая функция).

В перикардиальной полости имеются пазухи, т. е. щелевидные пространства между присердечными сосудами и стенками предсердий, покрытыми эпикардом. Поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii, это узкий промежуток между аортой и легочным стволом спереди и передней стенкой правого предсердия сзади. В эту пазуху в норме можно свободно ввести указательный палец. Косая пазуха, sinus obliquus pericardii, находится между нижней полой веной снизу и справа и левыми легочными венами слева и сверху. Еще выделяют слепой мешок перикарда, который находится позади левого предсердия, где к нему сзади прилежит пищевод.

Рентгенографическое изображение сердца

На рентгенограмме сердца можно увидеть дуги, образующиеся различными отделами сердца. Так, в передней прямой проекции правый контур сердца образован: снизу – дугой правого предсердия, сверху – дугой восходящей аорты. Левый контур сердца образован четырьмя дугами (сверху вниз): нисходящая аорта, лёгочная артерия, левое предсердие (ушко), левый желудочек. При этом правый желудочек не является краеобразующим, об его гипертрофии свидетельствует косвенно увеличение дуги правого предсердия. При демонстрации границ сердца на рентгенограмме можно пользоваться теми же топографическими ориентирами (межреберья, вертикальные линии грудной клетки за исключением краёв грудины, которые не видны, накладываются на тень сердца и образуют единую срединную тень). При описании рентгенограмм сердца пользуются термином талия сердца – это пространство, расположенное под линией, соединяющей выступающую часть дуги аорты с выступающим контуром левого желудочка.

Артерии сердца, аrteriae cordis

Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: правой венечной артерией, a. coronaria dextra, и левой венечной артерией, a. coronaria sinistra, которые являются первыми ветвями аорты.

1. Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, берет начало от аорты на уровне правой пазухи, спускается вниз по её стенке между артериальным конусом правого желудочка и правым ушком в венечную борозду. Отдав на этом протяжении ряд веточек к стенкам аорты, ушка и артериального конуса, правая венечная артерия переходит на заднюю (диафрагмальную) поверхность. Здесь она посылает веточки к стенке правого предсердия и правого желудочка, а также тоненькие веточки, сопровождающие пучок Гиса. На задней поверхности она доходит до задней продольной борозды сердца, в которой спускается в виде задней межжелудочковой ветви, ramus interventricularis posterior. Следуя к верхушке сердца, она посылает на своем пути несколько веточек к задней части межжелудочковой перегородки, к правому и левому желудочкам, левому предсердию и в области вырезки анастомозирует с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии.

Рис. 2.6. Венечные артерии и вены сердца: грудинно-реберная поверхность.

1 – a. coronaria sinistra; 2 – r. circumflexus a. coronariae sinistrae; 3 – v. cordis magna; 4 – r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; 5 – r. marginalis dexter a. coronariae dextrae; 6 – v. cordis parva; 7 – vv. cordis anteriores; 8 – a. coronaria dextra; 9 – r. atrialis dextra anterior a. coronariae dextrae; 10 – r. nodi sinuatrialis (r. v. cavae superior).

Рис. 2.7. Венечные артерии и вены сердца: диафрагмальная поверхность.

1 – r. nodi sinuatrialis (r. v. cava superior); 2 – nodus sinuatrialis; 3 – v. cordis parva; 4 – a. coronaria anterior; 5 – r. interventricularis posterior a. coronariae dextrae; 6 – r. marginalis dexter; 7 – v. cordis media; 8 – v. posterior ventriculi sinistri; 9 – r. posterior ventriculi sinistri; 10 – sinus coronarius; 11 – r. circumflexus a. coronariae sinistrae; 12 – v. cordis magna; 13 – v. obligua atrii sinistri.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, начинаясь на уровне левой пазухи аорты, следует слева позади корня легочного ствола, а затем между ним и левым ушком. Направляясь к левой части венечной борозды, она ещё позади легочного ствола делится на две ветви: переднюю межжелудочковую, r. interventricularis anterior, и окружающую ветвь, r. circumflexus.

2.1. Передняя межжелудочковая ветвь, r. interventricularis anterior, спускаясь по передней продольной борозде к верхушке сердца, кровоснабжает стенки левого и правого желудочков, переднюю часть перегородки желудочков и анастомозирует в области верхушки с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии.

2.2. Окружающая ветвь, r. circumflexus, следует по венечной борозде к левому краю сердца и далее по задней части венечной борозды на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с правой венечной артерией. На своем пути она посылает веточки к стенкам левого ушка, левого предсердия и левого желудочка.

Вены сердца, venae cordis

Вены сердца, vv. cordis, в основном вливаются в венечный синус, sinus coronarius, и лишь некоторые из них открываются непосредственно в полость правого предсердия.

Большая вена сердца, v. cordis magna, начинается у верхушки сердца и идет по передней его поверхности, собирая мелкие вены от стенок правого и левого желудочков. Вена сопровождает переднюю межжелудочковую ветвь левой венечной артерии. На основании сердца она огибает truncus pulmonalis с левой стороны, ложится в заднюю часть венечной борозды и переходит в венечный синус.

Средняя вена сердца, v. cordis media, начинается в области верхушки сердца и идет по задней его поверхности. Сопровождает заднюю межжелудочковую ветвь правой венечной артерии и вливается в венечный синус около его устья. Анастомозирует с большой веной сердца.

Малая вена сердца, v. cordis parva, располагается на задней поверхности правого желудочка, затем проходит в венечной борозде и впадает в венечный синус или в v. cordis media.

Задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, располагается на задней поверхности левого желудочка. Впадает в венечный синус под прямым углом, а иногда вливается непосредственно в устье большой вены сердца.

Косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, начинается на задней стенке левого предсердия между устьями vv. pulmonales и проходит в складке нижней полой вены, plica venae cavae inferioris. Впадает в венечный синус на границе предсердий.

Наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, и передние вены сердца, vv. cordis anteriores, небольшие по величине просветов, вливаются непосредственно в полость правого предсердия. Венечный синус, sinus coronarius, располагается на задней поверхности сердца в венечной борозде, которая находится между левым предсердием и левым желудочком. Венечный синус открывается в правое предсердие под устьем нижней полой вены. Он имеет диаметр 10–12 мм. Отверстие венечного синуса прикрыто заслонкой венечного синуса, препятствующей обратному току крови из правого предсердия в фазе его систолы.

Круги кровообращения и работа сердца

Кровообращение в организме совершается по замкнутому кругу, circulus sanguinis totus, в котором различают большой и малый круги, circulus sanguinis major et minor. Оба начинаются и заканчиваются в полостях сердца.

Началом большого, телесного круга является левый желудочек сердца, из которого выходит самая крупная артериальная магистраль- аорта. По аорте и ее разветвлениям в тканях организма кровь распространяется по всему телу, доходя до микроциркуляторного русла. Микроциркуляторное русло – это часть сосудистой системы, расположенной в органах и тканях, образованная самыми мелкими артериальными и венозными сосудами (артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы). Через стенки этих сосудов происходит обмен веществ и газов между кровью и тканями. Артериальная кровь отдает кислород, питательные вещества и принимает углекислый газ, продукты метаболизма, превращаясь в венозную и направляясь к сердцу. Заканчивается большой круг кровообращения в правом предсердии верхней и нижней полыми венами. Верхняя полая вена собирает кровь от органов и тканей головы, шеи, верхних конечностей, стенок и органов грудной полости. Нижняя полая вена собирает кровь от нижних конечностей, стенок и органов таза и брюшной полости. Кровь, насыщенная углекислотой, из правого предсердия переходит в правый желудочек, откуда начинается малый круг кровообращения. Из правого желудочка выходит легочный ствол, который затем делится на правую и левую легочные артерии, по которым кровь течет в легкие. В капиллярах легких, оплетающих альвеолы, кровь обогащается кислородом, отдает углекислоту и по четырем легочным венам возвращается в левое предсердие. В левом предсердии заканчивается малый (легочный) круг кровообращения.

Из левого предсердия кровь проталкивается в левый желудочек, т. е. снова переходит в большой круг кровообращения. Следовательно, сердце замыкает оба круга кровообращения.

Предсердия и желудочки сокращаются обособленно друг от друга, но согласованно и ритмично. В процессе работы сердца выделяют три фазы – систолу предсердий, систолу желудочков и общую диастолу.

I фаза – систола предсердий. Импульс идет от синусно-предсердного узла. Створки предсердно-желудочковых клапанов размыкаются под давлением крови. Кровь поступает через предсердно-желудочковые отверстия в желудочки. В конце систолы предсердий створки, имеющие удельный вес меньше удельного веса крови, как бы «всплывают», полностью изолируя предсердия от желудочков.

II фаза – систола желудочков, следует за систолой предсердий.Кровь проталкивается в аорту и легочный ствол. При этом края створок предсердно-желудочковых клапанов плотно смыкаются. В этот момент возникает характерный звук – I тон. Для двухстворчатого клапана он прослушивается на верхушке сердца, для трехстворчатого клапана – у основания мечевидного отростка по левому краю грудины.

Кровь, находящаяся в желудочках, оказывает давление на створки, но они не выворачиваются в полость предсердий, так как этому мешают натянутые сухожильные нити. Сосочковые мышцы укорачиваются, предсердно-желудочковые отверстия значительно суживаются. В полости желудочков создаются такие условия, при которых кровь устремляется из них только в единственном направлении – вверх в аорту (слева) и в легочный ствол (справа). Затем открываются полулунные клапаны, ток крови прижимает их к стенке аорты и легочного ствола. Полулунные клапаны остаются в таком положении до тех пор, пока давление крови в желудочках больше давления в аорте и легочном стволе. Когда вся кровь поступила из желудочков в аорту и легочный ствол, заканчивается систола желудочков. Стенка желудочков расслабляется. Обратный ток крови становится невозможным, так как полулунные клапаны, имеющие вид карманов, заполняются кровью и выступают в просвет сосудов. Их свободные края с узелками плотно прижимаются друг к другу. В результате этого достигается полная герметизация устья аорты и легочного ствола. При смыкании полулунных клапанов возникает характерный звук – II тон, который прослушивается у края грудины во втором межреберном промежутке: справа для аортального клапана и слева для клапана легочного ствола.

III фаза – общая диастола. Стенка сердца при этом расслабляется и происходит заполнение кровью предсердий, а затем желудочков.

Ритмичная и согласованная работа сердца зависит от состояния сердечной мышцы, проводящей системы и клапанного аппарата, обеспечивающего герметичность полостей в момент систолы.

В последнее время появились данные, что миокард сокращается не столько вдоль продольной оси сердца, но и винтообразно, при этом орган меняет свою форму и длину - укорачиваясь и вытягиваясь, обеспечивая штопорообразные выдавливания крови из желудочков сердца.

Особенности детского возраста

У новорождённого сердце занимает поперечное положение и оттеснено кзади увеличенной вилочковой железой. Кроме того, увеличенная печень обуславливает высокое стояние сердца: его верхушка проецируется на уровне IV межреберья слева, т.е. на одно межреберье выше, чем у взрослого. У новорождённых не наблюдается преобладание миокарда желудочков над миокардом предсердий. Масса сердца новорождённого составляет около 20г. к 10 годам основные параметры сердца приближаются к сердцу взрослого, топография, соотношение миокарда предсердий и желудочков, но масса сердца составляет ½ массы сердца взрослого. Затем, в период полового созревания, наблюдается ускоренный рост сердца. На рентгенограмме органов грудной клетки новорождённого сердце имеет шаровидную форму, талия практически не выражена. Рентгенограмма же десятилетнего ребёнка похожа на снимок взрослого.

2. Артериальная система, systema arteriosum

Артерии - это сосуды, которые несут кровь от сердца к органам и тканям. Все артерии, за исключением артерий малого круга кровообращения, несут артериальную кровь.

Главные стволы артерий лежат с вогнутой, сгибательной поверхности тела и конечностей. Во многих местах, например, вокруг суставов, в эндокринных железах артерии образуют сети, обеспечивая бесперебойное кровоснабжение функционально активных участков. Артерии и их ветви носят названия по различным признакам – по топографическому - подключичная, подколенная, по названию органа - почечная, селезеночная, по части тела - тыльная артерия стопы. В стенке артерий имеются три оболочки - внутренняя, tunica intima, образована эндотелием, базальной мембраной и субъэндотелиальным слоем; средняя, tunica media, образована гладкой мышечной тканью и эластическими мембранами и наружная, tunica externa, состоящая из рыхлой соединительной ткани с большим содержанием эластических и коллагеновых волокон. В зависимости от преобладания той или иной оболочки различают артерии: эластического типа - это обычно крупные сосуды типа аорты, как бы вбирающие в себя силу систолы; мышечного типа - такие сосуды легко передают давление крови и некоторые авторы именуют их периферическим сердцем и смешанного типа - артерии, отходящие от дуги аорты.

Ветвление артерий происходит по трем основным типам: магистральному, когда происходит постепенное и несимметричное отхождение боковых ветвей; рассыпному, когда основной ствол распадается на два и более сосуда и смешанному, сочетающему оба типа ветвления.

Артерии малого круга кровообращения,

аrteriae circuli sanguinis minoris

1. Легочный ствол, truncus pulmonalis, диаметром 30 мм начинается от правого желудочка сердца, от которого он отграничен своим клапаном. Начало легочного ствола и соответственно его отверстие проецируются на переднюю грудную стенку над местом прикрепления III левого реберного хряща к грудине. Легочный ствол расположен кпереди от остальных крупных сосудов основания сердца (аорты и верхней полой вены). Справа и позади от него находится восходящая часть аорты, а слева прилежит левое ушко. Он направляется впереди аорты влево и кзади и на уровне IV грудного позвонка делится на правую и левую легочные артерии. Это место называется бифуркацией легочного ствола, bifurcatio trunci pulmonalis. Между бифуркацией легочного ствола и дугой аорты расположена короткая артериальная связка, lig. arteriosum, представляющая собой заросший артериальный (боталлов) проток.

1.1. Правая легочная артерия, a. pulmonalis dextra, диаметром 21мм следует вправо к воротам легкого позади восходящей части аорты и конечного отдела верхней полой вены. В области ворот впереди и под правым главным бронхом правая легочная артерия разделяется на 3 долевые артерии, каждая из которых в свою очередь делится на сегментарные ветви.

1.2. Левая легочная артерия, a. pulmonalis sinistra,короче и тоньше правой. Проходит от бифуркации легочного ствола по кратчайшему пути к воротам левого легкого в поперечном направлении. На своем пути она вначале перекрещивает левый главный бронх, а в воротах легкого располагается над ним. Соответственно двум долям левого легкого, левая легочная артерия делится на две ветви. Одна из них распадается на сегментарные ветви в пределах верхней доли, вторая - своими ветвями кровоснабжает сегменты нижней доли левого легкого.

Артерии большого круга кровообращения,

аrteriae circuli sanguinis majoris

Аорта, aorta

В ней различают три части:

1. Восходящая аорта, aorta ascendens, длиной около 6 см,берёт начало от артериального конуса левого желудочка до места отхождения плечеголовного ствола, truncus brachiocephalicus. В начале она располагается позади легочного ствола, а затем находится справа от него. Начинается значительным расширением в виде луковицы, bulbus aortae. Изнутри этому расширению соответствуют три пазухи аорты, sinus aortae, расположенные между стенкой и клапанами аорты. Именно здесь отходят первые ветви аорты к сердцу - правая и левая венечные артерии, аа. coronariae dextra et sinistra.

2. Дуга аорты, arcus aortae,начинается на 1-2 см ниже truncus brachiocephalicus, расположена позади рукоятки грудины. Обращена выпуклостью вверх и направляется спереди назад, переходя в нисходящую аорту. Она огибает левый бронх и место деления легочного ствола.

От выпуклой части дуги отходят:

2.1. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus;

2.2. Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra;

2.3. Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra.

От вогнутой части дуги аорты идут ветви к бронхам и вилочковой железе.

Рис. 2.8. Схема разветвления аорты.

1 – а. carotis communis sinistra; 2 – а. subclavia sinistra; 3 – a. intercostalis suprema; 4 – bronchus principalis sinister; 5 – pars thoracica aortae; 6 – а. phrenica inferior; 7 – truncus coeliacus; 8 – а. mesenterica superior; 9 – а. testicularis (ovarica); 10 – a. mesenterica inferior; 11 – a. iliaca communis; 12 – a. sacralis mediana; 13 – bifurcatio aortae; 14 – a. lumbalis; 15 – pars abdominalis aortae; 16 – a. renalis; 17 – a. suprarenalis inferior; 18 – a. suprarenalis media; 19 – a. suprarenalis superior; 20 – m. phrenicus; 21 – a. intercostalis posterior; 22 – oesophagus; 23 – rr. oesophageales; 24 – pars ascendens aortae; 25 – truncus brachiocephalicus; 26 – arcus aortae.

Нисходящая аорта, aorta descendens, начинается на уровне тела IV грудного позвонка и идёт до IV поясничного позвонка, где она делится на правую и левую общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes dextra et sinistra, а сама продолжается в полость таза в виде весьма тонкого стволика - срединной крестцовой артерии, a. sacralis mediana.

Диафрагмой делится на две части:

3.1. Грудную аорту, aorta thoracica;

3.2. Брюшную аорту, aorta abdominalis.

Артерии головы и шеи, аrteriae colli et capitis

Органы и ткани головы и шеи снабжаются кровью за счёт 3 артерий, отходящих от дуги аорты, arcus aortae:

1.Плечеголовного ствола, truncus brachiocephalicus;

2.Левой общей сонной артерии, a. carotis communis sinistra;

3. Левой подключичной артерии, a. subclavia sinistra.

Рис. 2.9. Артерии головы и шеи. Подключичная артерия.

1 –truncus brachiocephalicus; 2 – arteria carotis communis; 3 – arteria subolavia; 4 – arteria vertebralis; 5 – arteria tharacica interna; 6 – truncus thyreacervicalis; 7 – arteria thyreoidea inferior; 8 – truncus cervicalis; 9 – arteria carotis externa; 10 – arteria thyreoidea superior; 11 – arteria lingualis; 12 – arteria facialis; 13 – arteria maxillaris; 14 – arteria basilaris; 15 – arteria cerebri posterior; 16 – arteria carotis interna; 17 – arteria communicans posterior; 18 – arteria cerebri anterior; 19 – arteria pharyngea ascendens; 20 – arteria transversa colli.

1. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus,отходит от начальной части дуги аорты. Имеет длину 4см. Идёт вверх, вправо и на уровне правого грудино-ключичного сустава делится на 2 ветви:

1.1.Правую общую сонную артерию, a. carotis communis dextra;

1.2. Правую подключичную, a. subclavia dextra.

Иногда от плечеголовного ствола отходит безымянная щитовидная артерия, a. thyreoidea ima, кперешейку щитовидной железы.

2.Общая сонная артерия, a. carotis communis, парная. Правая общая сонная артерия берёт начало от плечеголовного ствола, левая - самостоятельно от дуги аорты. Через apertura thoracis superiorартерии переходят на шею. Спереди они прикрыты т. sternocleidomastoideus, а затем выходят в сонный треугольник шеи. Общая сонная артерия по своему ходу ветвей не даёт и на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на:

2.1. Наружную сонную артерию, a. carotis externa;

2.2. Внутреннюю сонную артерию, a. carotis interna.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, располагается поверхностнее и медиальнее внутренней сонной артерии, a. carotis interna, и идёт вверх до височно-нижнечелюстного сустава. Ветви наружной сонной артерии по своим топографическим особенностям делятся на группы: передние, средние и задние.

Рис. 2.10. Артерии головы и шеи, вид слева.

1 – а. transversa faciei; 2 – а. temporalis superficialis; 3 – a. maxillaris; 4 – а. alveolaris inferior; 5 – а. auricularis posterior; 6 – n. glossopharyngeus; 7 – n. hypoglossus; 8 – а. occipitalis; 9 – а. pharyngea posterior; 10 – a. carotis interna; 11 – n. vagus; 12 – sinus caroticus; 13 – а. carotis communis sinistra; 14 – n. phrenicus; 15 – truncus tbyreocervicalis; 16 – a. subclavia sinistra; 17 – a. vertebralis; 18 – glandula thyroidea; 19 – a. thyroidea superior; 20 – a. carotis interna; 21 – a. lingualis; 22 – a mentalis; 23 – a. facialis; 24 – a. labialis inferior; 25 – a. labialis superior, 26 – a. sphenopalatina; 27 – a. infraorbitalis; 28 – a. angularis; 29 – a. dorsalis nasi; 30 – a. supraorbitalis; 31 – a. meningea media.

I. Ветви передней группы:

2.1.1. Верхняя щитовидная артерия, a. thyreoidea superior,парная. Начинается в месте отхождения наружной сонной артерии, на уровне верхнего края щитовидного хряща и направляется к верхнему полюсу боковых долей щитовидной железы, заканчиваясь железистыми веточками.

По своему ходу верхняя щитовидная артерия отдаёт верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior, кровоснабжает мышцы, слизистую оболочку гортани и частично подъязычную кость и надгортанник.

2.1.2. Язычная артерия, a. lingualis, парная. Начинается от наружной сонной артерии на 1-1,5 см выше верхней щитовидной артерии, идет медиально, проходит в треугольнике Пирогова и подходит к корню языка, проникая в толщу его мышц.

По своему ходу язычная артерия отдает ветви:

- Тыльные ветви языка, rr. dorsales linguae, подходят к задней части спинки языка и кровоснабжают его слизистую оболочку и миндалину. Концевые их веточки подходят к надгортаннику;

- Подъязычная артерия, a. sublingualis, кровоснабжает подъязычную слюнную железу, рядом лежащие мышцы и заканчивается в слизистой оболочке дна полости рта;

- Глубокая артерия языка, a. profunda linguae, вступает в толщу языка и доходит до его кончика.

Лицевая артерия, a. facialis, парная. Начинается от наружной сонной артерии выше язычной артерии на 0,5-1 см. Прилегает к поднижнечелюстной слюнной железе, либо прободает её толщу, а затем направляется кнаружи, огибает основание нижней челюсти впереди прикрепления m. massester и, загибаясь вверх на боковую поверхность лица, идёт к углу рта между поверхностными и глубокими мимическими мышцами. От угла рта артерия приходит до медиального угла глаза, где заканчивается угловой артерией, a. angularis.

По своему ходу артерия отдаёт ряд ветвей:

- Восходящая нёбная артерия, a palatina ascendens, кровоснабжает верхний сжиматель глотки, мышцы и слизистую оболочку мягкого нёба, небные миндалины;

- Ветвь к миндалине, r. tonsillaris, кровоснабжает небные миндалины;

- Ветви к поднижнечелюстной слюнной железе, rr. glandulares, кровоснабжают железу;

- Подподбородочная артерия, a. submentalis, кровоснабжает все мышцы выше подъязычной кости;

- Нижняя губная артерия, a. labialis inferior, кровоснабжает нижнюю губу;

- Верхняя губная артерия, a. labialis superior, кровоснабжает верхнюю губу;

- Ветка перегородки носа, r. septi nasi;

- Боковая ветка носа, r. lateralis nasi;

- Угловая артерия, a. angularis, является концевой ветвью лицевой артерии. Анастомозирует с дорсальной артерией носа из системы внутренней сонной артерии.

II. Задние ветви:

2.1.4. Грудино-ключично-сосцевидная артерия, a. sternocleidomastoidea, отходит от наружной сонной артерии, парная, кровоснабжает одноимённую мышцу.

2.1.5. Затылочная артерия, a. occipitalis, парная, отходит от наружной сонной артерии, направляется назад и вверх. Кровоснабжает кожу и мышцы затылка, ушную раковину, через мыщелковый канал даёт ветвь к твёрдой мозговой оболочке задней черепной ямки.

2.1.6. Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior,парная. Начинается от наружной сонной артерии. Идёт в направлении шиловидного отростка височной кости, затем располагается между хрящевой частью наружного слухового прохода и сосцевидным отростком височной кости. Кровоснабжает мышцы и кожу затылка, ушную раковину, околоушную слюнную железу, барабанную полость, куда ее ветвь проникает через шилососцевидное отверстие.

III. Ветви средней группы:

2.1.7. Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens,парная, начинается от наружной сонной артерии. Она направляется кверху и ложится между внутренней и наружной сонными артериями. Кровоснабжает глотку, мягкое нёбо, твёрдую мозговую оболочку задней черепной ямки. Отдаёт следующие ветви:

- Глоточные ветви, rr. pharyngeales, в количестве двух-трёх, направляются по задней стенке глотки и кровоснабжают ее заднюю часть с глоточной миндалиной до основания черепа, а также часть мягкого нёба и частично слуховую трубу;

- Задняя артерия твёрдой мозговой оболочки, a. meningea posterior, проходит в полость черепа через яремное отверстие и кровоснабжает твёрдую мозговую оболочку;

- Нижняя барабанная артерия, а. tympanica inferior, проникает в барабанную полость и кровоснабжает её слизистую оболочку.

2.1.8. Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris,парная. Отходит от наружной сонной артерии, направляется вперед и медиально. Огибает шейку нижней челюсти, располагается в подвисочной ямке, а конечная часть достигает крылонёбной ямки. Топографо-анатомически верхнечелюстная артерия разделяется на три части:

1. Нижнечелюстная часть, pars mandibularis. К первой группе относятся ветви, отходящие от основного ствола a. maxillaris, там, где она огибает шейку нижней челюсти.

2. Крыловидная часть, pars pterygoidea. Ко второй группе относятся ветви, отходящие в подвисочой ямке, f.infratemporalis, между латеральой крыловидной и височной мышцами;

3. Крылонёбная часть, pars pterygopalatina. К третьей группе относятся ветви отходящие в крылонёбной ямке, fossa pterygopalatina.

Ветви нижнечелюстной части:

– Глубокая ушная артерия, a. auricularis profunda, кровоснабжает суставную капсулу нижнечелюстного сустава, нижнюю стенку наружного слухового прохода и барабанную перепонку;

– Передняя барабанная артерия, a. tympanica anterior. Проникает в барабанную полость через каменисто-барабанную щель икровоснабжает слизистую оболочку барабанной полости;

– Нижняя луночковая артерия, a. alveolaris inferior, парная, в нижнечелюстном канале отдаёт ветви к зубам, rr. dentales, деснам и костному веществу нижней челюсти, rr. peridentales; выйдя на лицо через foramen mentale, кровоснабжает область подбородка и нижней губы;

– Средняя артерия твердой мозговой оболочки, a. meningea media, парная. Проникает в полость черепа через остистое отверстие большого крыла клиновидной кости, кровоснабжает слуховую трубу, твердую мозговую оболочку, узел тройничного нерва.

Ветви крыловидной части:

- Глубокие височные артерии, аa. temporaеs profundi, снабжают глубокие отделы височной области, височную мышцу.

- Ветви жевательных мышц, rr. pterygoidei, кровоснабжают латеральные и медиальные крыловидные мышцы, a. masseterica, кровоснабжает жевательную мышцу;

- Верхняя задняя луночковая артерия, a. alveolaris superior posterior. Кровоснабжает корни больших коренных зубов верхней челюсти, rr. dentales, десну и костное вещество верхней челюсти, rr. peridentales;

- Артерия щечной мышцы, a. buccalis, кровоснабжает щечную мышцу, слизистую оболочку полости рта, десны верхних зубов и ряд близлежащих мимических мышц.

Ветви крылонебной части:

– Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, через нижнюю глазничную щель заходит в глазницу, ложится в одноименную борозду и через подглазничный канал выходит на переднюю поверхность лица, где делится на конечные ветви, кровоснабжая ткани подглазничной области лица. Проходя по нижней стенке глазницы, отдает верхние передние и средние луночковые артерии, аа. alveolares superiores anteriores et medius, кровоснабжают зубы верхней челюсти, rr. dentales, десну, костное вещество верхней челюсти, rr. peridentales, и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

– Нисходящая небная артерия, a. palatina descendens, парная, проходит в полость рта через большой небный канал, кровоснабжает твердое и мягкое небо, глотку, миндалины.

– Клино-небная артерия, a. sphenopalatina, конечная ветвь верхнечелюстной артерии, попадает в полость носа через одноименной отверстие. Кровоснабжает слизистую оболочку средней и нижней носовых раковин, боковую стенку и перегородку полости носа и заканчивается в слизистой оболочке лобной и верхнечелюстной пазух.

2.1.9. Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, парная, конечная ветвь наружной сонной артерии. Располагается под кожей в височной области. Её ветви:

– Околоушная ветвь, r. parotideus, кровоснабжает околоушную слюнную железу;

– Поперечная артерия лица, a. transversa faciei, кровоснабжает околоушную слюнную железу и мимические мышцы;

– Височная артерия, a. temporalis, кровоснабжает височную мышцу;

– Передние ушные ветви, rr. auriculares anteriores, кровоснабжают ушную раковину и наружный слуховой проход;

– Лобная ветвь, r. frontalis, одна из концевых ветвей поверхностной височной артерии, кровоснабжает кожу, мышцы, galea aponeuroticaлобной области;

– Теменная ветвь, r. parietalis, вторая концевая ветвь поверхностной височной артерии. Кровоснабжает кожу и мягкие ткани височной и теменной областей.

2.2. Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, является ветвью общей сонной артерии и располагается позади и латерально от наружной сонной артерии. Подойдя к основанию черепа, артерия входит в сонный канал, canalis carotis, и по выходе из него, вступает через рваное отверстие, foramen lacerum, в полость черепа. В сонном канале от нее отходят сонно-барабанные артерии, rr. caroticotympanicae, к слизистой оболочке барабанной полости и артерия крыловидного канала, a. canalis pterygoidei. В полости черепа внутренняя сонная артерия дает следующие ветви:

2.2.1. Глазная артерия, a. ophtalmica, парная. Проникает в глазницу через зрительный канал, где в верхнемедиальном отделе она разделяется на ветви, которые кровоснабжают все образования глазницы, решетчатую кость, лобную область и твердую мозговую оболочку передней черепой ямки. От глазной артерии отходят следующие ветви:

– Слезная артерия, a. lacrimalis, следует между верхней и латеральной прямыми мышцами глаза (отдавая им ветви) к слезной железе. От них отделяются тонкие латеральные артерии век, aa.palpebrales lateralеs;

– Ресничные артерии, аа. ciliares, которые прободают склеру и проникают в сосудистую оболочку глаза;

– Центральная артерия сетчатки, a. centralis retinae, входит в зрительный нерв и с ним достигает сетчатки;

– Мышечные артерии, аа. musculares, к мышцам глазного яблока;

– Передняя и задняя решетчатые артерии, aa. ethmoidalis anterior et posterior, следуют к слизистой оболочке ячеек решетчатой кости через одноименные отверстия; кровоснабжая боковую стенку полости носа и переднюю часть ее перегородки.

– Надглазничная артерия, а. supraorbitalis, выходит из глазницы через надглазничную вырезку (вместе с одноименным нервом) и разветвляется в мышцах и коже лба.

– Медиальные артерии век, аа. palpebrales mediales, направляются к медиальному углу глаза, анастомозируют с латеральными артериями век (из слезной артерии), образуя две дуги: дугу верхнего и дугу нижнего век, arcus palpebralis superior et arcus palpebralis inferior;

– Дорсальная артерия носа, a. dorsalis nasi, проходит сквозь круговую мышцу глаза к углу глаза, где анастомозирует с угловой артерией (конечной ветвью лицевой артерии).

Рис. 2.11. Артерии головного мозга (вид снизу).

1 – a. communicans anterior; 2 – a. cerebri anterior; 3 – a. recurrens; 4 – a. carotis interna; 5 – a. cerebri media; 6 – a. orbitofrontalis laten(nasoorbitalis); 7 – a. choroidea anterior; 8 – a. communicans posteri 9 – a. cerebri posterior; 10 – a. superior cerebelli; 11 – a. basilaris; 12 – pontis; 13 – a. inferior posterior cerebelli; 14 – a. vertebralis; 15 – a. spinalis anterior; 16 – a. inferior posterior cerebelli; 17 – a. spinalis posterior; 18 – circulus arteriosus cerebri.

2.2.2. Передняя мозговая артерия, а. сerebri anterior, отходит от внутренней сонной немного выше глазной артерии, сближается с одноименной артерией противоположной стороны, с которой соединяется короткой, непарной передней соединительной артерией, а. communicans anterior. Затем передняя мозговая артерия, a. cerebri anterior, ложится в продольную борозду между полушариями большого мозга, огибает мозолистое тело и направляется в сторону затылочной доли полушария большого мозга, кровоснабжая медиальную поверхность лобной, теменной и отчасти затылочной долей, а также обонятельные луковицы и обонятельные тракты. Передняя мозговая артерия, а. cerebri anterior, отдает к веществу мозга две группы ветвей - корковые и центральные.

2.2.3. Средняя мозговая артерия, a. cerebri media, является самой крупной ветвью внутренней сонной артерии. Проходит в латеральной борозде большого мозга, прилегая к островку, и разветвляется на верхнебоковой поверхности полушария большого мозга. A. cerebri media также отдает корковые и центральные ветви.

2.2.4. Задняя соединительная артерия, a. communicans posterior, отходит от внутренней сонной артерии до разделения последней на переднюю и среднюю мозговые артерии. Направляется в сторону моста и у его переднего края соединяется с задней мозговой артерией (ветвь базилярной артерии). Снабжает кровью зрительный перекрест, серый бугор, ножки мозга, гипоталамус.

2.2.5. Ворсинчатая артерия, a. choroidea, тонкий сосуд, который отходит от внутренней сонной артерии позади задней соединительной артерии, проникает в нижний рог бокового желудочка, затем в III желудочек, участвует в формировании их сосудистых сплетений, plexus choroideus. Отдает также многочисленные тонкие ветви к серому и белому веществу головного мозга (к зрительному тракту, латеральному коленчатому телу, внутренней капсуле, базальным ядрам, ядрам гипоталамуса и к красному ядру).

Подключичная артерия, a. subclavia. Парная, начинается - правая от плечеголовного ствола, truncus brachiocephalicus, а левая - непосредственно от дуги аорты, arcus aortae. Поэтому левая подключичная артерия длиннее правой и лежит глубже. Обе артерии огибают верхушку легкого, оставляя на ней борозду. Затем артерия подходит к I ребру и, проникая в пространство между передней и средней лестничными мышцами, ложится под ключицу, вступает в подмышечную ямку, где переходит в подмышечную артерию, a. axillaris.

Топографически в подключичной артерии различают 3 отдела:

– первый отдел – от ее начала до входа в межлестничный промежуток (в предлестничном пространстве);

– второй отдел – в межлестничном пространстве;

– третий отдел – от выхода из межлестничного промежутка до верхнего отверстия подмышечной полсти, apertura superior cavi axillaris.

Ветви первого отдела подключичной артерии:

Позвоночная артерия, a. vertebralis, парная отходит от подключичной артерии после выхода её из полости груди. Направляется кверху и несколько кзади, располагаясь позади общей сонной артерии вдоль наружного края т. longus colli. Затем она вступает в поперечное отверстие, foramen transversum, VI шейного позвонка и проходит через поперечные отверстия шести верхних шейных позвонков. Затем ложится вsulcus arteriae vertebralis атланта, прободая membrana atlantoccipitalis и твердую мозговую оболочку, попадает через большое затылочное отверстие в полость черепа. На основании черепа у заднего края моста обе позвоночные артерии сливаются в одну основную артерию, a.basilaris, которая делится на две (правую и левую) задние мозговые артерии, аа. cerebri posteriores.

На своем пути отдает следующие ветви:

- Спинномозговые, rr. spinale, через межпозвонковые отверстия заходят в позвоночный канал и кровоснабжают спинной мозг и его оболочки;

- Мышечные, rr. musculares, к глубоким мышцам шеи;

- Заднюю нижнюю мозжечковую артерию, a. cerebelli inferior posterior cerebelli;

- Переднюю спинномозговую артерию, a. spinalis anterior;

- Заднюю спинномозговую артерию, а. spinalis posterior.

Передние спинномозговые артерии сливаются в одну и по передней срединной борозде идут вдоль спинного мозга. Вместе с позвоночными артериями формируют артериальный круг спинного мозга - артериальный круг Захарченко.

Ветви позвоночной артерии кровоснабжают спинной мозг и его оболочки, глубокие мышцы шеи, мозжечок.

Основная артерия, a. basilaris, непарный сосуд, образуется от слияния правой и левой позвоночных артерий. Располагается в базилярной борозде моста. На уровне переднего края моста делится на две конечные ветви - задние правую и левую мозговые артерии. От стволаa. basilaris отходят:

- Передние нижние мозжечковые артерии, аа. cerebelli inferiores anteriores (правая и левая), разветвляются на нижней поверхности мозжечка, отдают артерию лабиринта, a. labyrinthi, которая проходит рядом с преддверно-улитковым нервом (VIII пара черепных нервов) через внутренний слуховой проход к внутреннему уху;

- Верхние мозжечковые артерии, aa. cerebelli superiores, парные, разветвляются в верхних отделах мозжечка;

- Артерии моста, аа. pontis, ветви к мосту;

- Среднемозговые артерии, аа. mesencephalici, ветви к среднему мозгу;

- Задняя мозговая артерия, a. cerebri posterior, парная, огибает ножку мозга, разветвляется на нижней поверхности височной и затылочной долей полушария большого мозга.

В заднюю мозговую артерию впадает a. communicans posterior, отходящая от внутренней сонной артерии. В результате образуется артериальный, виллизиев круг большого мозга, circulus arteriosus cerebri. В его образовании участвуют правая и левая задние мозговые артерии, замыкающие артериальный круг сзади и задние соединительные артерии. Переднюю часть артериального круга большого мозга замыкает передняя соединительная артерия, расположенная между правой и левой передними мозговыми артериями, отходящими соответственно от правой и левой внутренних сонных артерий.

Артериальный круг большого мозга расположен на его основании в подпаутинном пространстве. Он охватывает спереди и с боков зрительный перекрест; задние соединительные артерии лежат по бокам от гипоталамуса, задние мозговые артерии находятся впереди моста.

3.2. Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna,отходит от подключичнлй артерии против начала позвоночной артерии, идет в грудную полость позади ключицы и подключичной вены и располагается на внутренней поверхности I-VII реберных хрящей, кнаружи от края грудины на 1-2 см. Кровоснабжает вилочковую железу, бронхи, околосердечную сумку, диафрагму и грудную стенку. Ее ветви:

– Околосердечно-диафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, начинается на уровне первого ребра и следует вместе с диафрагмальным нервом, n. phrenicus, к диафрагме и околосердечной сумке;

– Ветви вилочковой железы, rr. thymici, к вилочковой железе;

– Ветви средостения, rr. mediastinales, кровоснабжают лимфатические узлы переднего средостения;

– Трахеальные и бронхиальные ветви, rr. tracheales et bronchiales, к концевому отделу трахеи и бронхам;

– Прободающие ветви, rr. perforantes, прободают 6-7 межреберных промежутков и отдают ветви к большой и малой грудным мышцам и молочной железе;

– Передние межреберные ветви, rr. intercostales anteriores, направляются к шести первым межреберным промежуткам;

– Мышечно-диафрагмальная артерия, a. musculophrenica, одна из конечных ветвей a. thoracica interna, идет вдоль реберной дуги. Дает ветви к диафрагме, мышцам живота, а также межреберные ветви.

– Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, вторая конечная ветвь а. thoracica interna, проникает во влагалище прямой мышцы живота, направляется вниз по её задней поверхности. Кровоснабжает прямую мышцу живота, серповидную связку печени, кожу пупка.

3.3.Щито-шейный ствол, truncus thyrocervicalis, парный, ответвляется от подключичной артерии около медиального края m. scalenus anterior. Имеет длину до 1,5 см. Делится на ветви:

- Нижняя щитовидная артерия, a. thyreoidea inferior, идет к щитовидной железе и дает ветви к мыщцам и слизистой оболочке гортани, a. laryngea inferior, анастомозируя с a.thyroidea superior из системы наружной сонной артерии.

- Восходящая шейная артерия, a. cervicalis ascendens, к глубоким мышцам шеи и спинному мозгу, rr. spinales;

- Надлопаточная артерия, a. suprascapularis, направляется вверх и назад, через вырезку лопатки переходит на ее дорсальную поверхность, гдекровоснабжает мягкие ткани лопатки, образуя анастомоз с артерией, огибающей лопатку из системы подмышечной артерии.

Ветви второго отдела подключичной артерии:

3.4. Реберно-шейный ствол, truncus costocervicalis, парный, отходит в межлестничном промежутке. Направляется к головке I ребра и делится на две ветви:

- Глубокая артерия шеи, a. cervicalis profunda, кровоснабжает глубокие мышцы затылка и спины, а также спинной мозг;

- Самая верхняя межреберная артерия, a. intercostalis suprema, к первому и второму межреберным промежуткам.

Ветви третьего отдела подключичной артерии:

3.5. Поперечная артерия шеи, a. transversa colli, парная, отходит от подключичной артерии по выходе ее из межлестничного промежутка и направляется к надостной ямке лопатки. Кровоснабжает лестничные мышцы, мышцы лопатки, нервы плечевого сплетения.