Город калуга, улица маршала жукова, дом 10, квартира 10
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,
телефон: +7 (920) 111-11-11
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность свидетельство о предоставлениивременного
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
убежища на территории Российской Федерации ВУ выдано УФМС России по Калужской области 10.10.2014 года
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) нет
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) нет
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Копии миграционной карты, временной регистрации, нотариально заверенная копия свидетельства о рождении ребенка, копия свидетельства о предоставлении временного убежища, медицинские сертификаты, квитанция об уплате государственной пошлины
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений
| подтверждаю. Змиёва Татьяна Александровна | |
| (подпись законного представителя) |
| Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | |||||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||
| (наименование территориального органа МВД России) | |||||
| сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 “О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации”. | |||||
| Змиёва Татьяна Александровна | |||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||
Заявление принято к рассмотрению
| “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Понятие “иностранный гражданин” включает в себя понятие “лицо без гражданства”.
2 Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
3 Проставляется печать территориального органа УВМ УМВД России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
4 Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении 14-летнего возраста.