Город курск, улица 000, дом 00, квартира 1

телефон: +70000000

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются, в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Курской области

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись   Дата заполнения  

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

  Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя  
  подтверждаю    
    (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,  
     
  принявшего заявление)  
  Подпись   Дата    
             

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

  Заявление   направляется в    
    (фамилия и инициалы заявителя)      
  (наименование территориального органа ФМС России)      
  (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)  
  Подпись   Дата    
           
                   

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

  Заявление    
    (фамилия и инициалы заявителя)  
  направляется в Комитет по труду и занятости населения Курской области  
     
  (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)  
  для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом  
     
  (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление) ___________________________  
      Подпись   Дата    
           
                 

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

  Информация о решении    
  Комитета по труду и занятости населения Курской области  
  (наименование уполномоченного органа исполнительной власти  
  субъекта Российской Федерации)  
  об участии    
    (фамилия и инициалы заявителя)  
  в Программе Курской области по оказанию содействия  
    (наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия  
  добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,  
  добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)  
  проживающих за рубежом  
    ____________________________  
  (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________      
  (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) ____________________________  
      Подпись   Дата    
           
                 

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

  Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России, ФСБ России и ФСКН России:  
         
  (фамилия и инициалы заявителя)   (результат проверки)  
  члены семьи заявителя:      
         
  (фамилия и инициалы члена семьи)   (результат проверки)  
         
  (фамилия и инициалы члена семьи)   (результат проверки)  
         
  (фамилия и инициалы члена семьи)   (результат проверки)  
         
  (фамилия и инициалы члена семьи)   (результат проверки)  
     
  (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)  
  Подпись   Дата    
           
             

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

  С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы  
    ознакомил    
  (фамилия и инициалы заявителя)     (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)  
  Подпись   Дата    
           
               

Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе

  С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:  
         
  (согласен (согласна)/ не согласен (не согласна))   (фамилия и инициалы заявителя)  
  Подпись   Дата    
           
               

Заполняется сотрудником уполномоченного органа
при выдаче свидетельства участника Государственной программы

  Выдано свидетельство участника Государственной программы:    
  серия   номер   дата выдачи       г.  
  Свидетельство участника Государственной программы получил.  
       
    (подпись заявителя)  
        г.  
  (дата получения)  
                                         

Наши рекомендации