Этапы логической структуры диагноза.
Выделение ведущего (ведущих) топологического (топологических) синдрома (синдромов) и определение локализации процесса:
1) Болевой синдром.
Проявляются постоянными ноющими болями кистей рук, больше слева, усиливающиеся после физической нагрузки.
2) Синдром сердечной недостаточности
Повышенная утомляемость, одышка при незначительной физической нагрузке.
3) Синдром нарушения ритма, Синдром WPW
Тахикардия 150 в минуту, неритмичность тонов при аускультации, ЭКГ признаки:
14.11.12 Тахикардия 150/мин, признаки WPW синдрома.
15.11.12 отриц. T в V4-V5. QRS – 0,10, QRST – 0,28. Трепетание предсердий, неритмированная форма, 1:1, 2:1, 3:1, ЧЖС 140 – 220/мин, единичная желудочковая экстрасистолия, признаки нагрузки на правый желудочек.
19.11.12 отриц. T в V4-V5. QRS – 0,10, QRST – 0,28.Трепетание предсердий, неритмированная форма, 1:1, 2:1, 3:1, ЧЖС 115-140/мин.В динамике от 15.11.12 – ухудшение коронарного кровообращения в верхушечно-боковой области.
23.11.12 Трепетание предсердий, ритмированная форма, 2:1, ЧСС 130/мин, нарушение процессов реполяризации в верхушечно – боковой области, признаки нагрузки на правый желудочек.
26.11.12 Синусовая брадикардия, ЧСС 43/мин, отриц. T в V2-V4, P – 0,10, QT – 0,46, PQ – 0,14, QRS – 0,11, QRST – 0,55, динамика от 23.11.12 – восстановление синусового ритма с частотой 43/мин, синдром удлиненного интервала QT. Мелкоочаговые переднеперегородочные, верхушечные изменения.
4) Бронхитический синдром
Кашель с трудноотделяемой мокротой периодически более двух лет.
5) Синдром дыхательной недостаточности
Определение локализации процесса:
Повышенная утомляемость, одышка при незначительной физической нагрузке, тахикардия 150 в минуту, неритмичность тонов при аускультации, ЭКГ признаки нарушения ритма сердца, кашель с трудноотделяемой мокротой, ослабление везикулярного дыхания, снижение подвижности нижних краев легких. Данные симптомы свидетельствуют о поражении сердечно – сосудистой, бронхолегочной систем. WPW синдром скорее всего у больного имеет место уже продолжительное время, но не давал каких либо клинических проявлений. Больной на протяжении многих лет жизни курит (около 50 лет), ранее злоупотреблял алкоголем, стаж работы грузчиком 40 лет. Все это тоже сказалась на состоянии его организма: изменения в сердце – ишемия миокарда, гипертрофия левых отделов, по данным эхокардиографии – органические изменения клапанного аппарата, в легких – усиление легочного рисунка по данным R-граммы, что дает основание говорить о застое по малому кругу кровообращению.
ОАК:
L – 9,0×10
Er – 4,37×10
Hb – 133
Tr – 135
Б Э П/я С/я Л МОН
0 12 2 63 19 4
Б/х исследование крови:
Фибриноген 4,4 г/л
Протромбиновый индекс 86,0
АПТП 48,0
КФК 7,4
ЛДГ 166
Общий белок 79
Альбумины 38,7
ЩФ 94
Магний 0,77
Калий 5
Натрий 139
ХС 3,4
Исследование кровотока по сосудам верхних конеченостей:
Артрезия не изменена, проходимость их – нормальная. Во время обследования постоянно – фибрилляция предсердий, тахиформа.
Эхокардиография:
Аорта не расширена, стенка уплотнена. Аортальный клапан – склероз, кальциноз I ст. Легочная артерия не изменена. Полости сердца: увеличены левые отделы. Митральный клапан – склероз, кальциноз I ст. Трикуспидальный не изменен. Глобальная сократимость ЛЖ не изменена, ФВ – 57%.
I. Предварительный диагноз в виде нозологической гипотезы
ИБС
Ишемия дистальных отделов верхних конечностей, больше слева
II. Дифференциальный диагноз:исключение заболеваний, сходных по клиническому проявлению с нозологической гипотезой.
III. Клинический диагноз (развернутый),который включает в себя:
ИБС. Пароксизмальная АВ-узловая тахикардия. ХСН IIA ФК II. Атеросклероз дистальных отделов верхней конечности, больше слева. ХОБЛ (?).
Ишемия дистальных отделов верхней конечности. Гипертрофия левых отделов сердца.
Включает в себя:
- Лечение.
Для восстановления ритма, уменьшения пред и постнагрузки ,
β-блокаторы:
Для предупреждения последствий атеросклероза, тромбообразования: Антиагреганты, статины, дезагреганты –
Эпикриз.
Больной Н.Е.Чернов находился на лечении в МУЗ ГКБ №1 с 14.11.12 по 1.12.12г. Обратившись с жалобами на боли в пальцах верхних конечностей, был обследован, и выявлено: ИБС. Синдром WPW.ХСН IIA ФКII. Атеросклероз дистальных отделов верхних конечностей. Была проведена терапия (β-блокаторы, статины, дезагреганты β-блокаторы, поляризующая смесь, аспирин, гепарин, ингибиторы АПФ), имеются положительная динамика ЭКГ, незначительное уменьшение одышки, но боли в пальцах верхних конечностей сохраняются. Больному рекомендуется ограничить себя в табакокурении, не употреблять алкоголь, избегать физических нагрузок, обратить внимание на питание, регулярное обследование.
Дневник курации.