Данные лабораторно-инструментальных методов исследования
История болезни
Ф.И.О. пациента: Жалейко Юрий Константинович
Основной диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада. Рецедив. БК+
Сопутствующие заболевания: Хронический псевдотуморозный панкреотит. Атрофический гастрит
Куратор: студент 4 курса 1 группы
лечебного факультета
Пушкин Игорь Игоревич
Витебск, 2017 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. пациента: Жалейко Юрий Константинович
2. Пол: мужской
3. Возраст: 20.06.1952
4. Постоянное место жительства: Докшицкий р-н, Парафьяновский с/с, а/г Парафьянова, ул. Первомайская 1б-6
5. Место работы, профессия: пенсионер(последние 5 лет), строитель.
6. Госпитализирован в стационар в плановом порядке 16.02.2017 в 13:00
7. Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада. Рецидив. БК+ .
8. Диагноз заключительный клинический: Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого, фаза распада. Рецидив. БК+.
9. Сопутствующие заболевания: хронический псевдотуморозный панкреатит. Атрофический гастрит.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
При поступлении пациент предъявляет жалобы на немотивированную слабость, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр. Периодический незначительный кашель.
Жалобы на момент курации отсутствуют.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент считает себя больным с 22.04.2008 года, когда впервые при прохождении профосмотра была выявлена патология со стороны легких на рентгенограмме. После проведения обследований был госпитализирован в УЗ «ВОПТД», где был выставлен диагноз: Очаговый туберкулез S1, S2 обоих легких в фазе. МБТ(-).
С 22.04.2008 по 24.06.2008 осуществлялось медикаментозное лечение (изониазид, рифампицин, пиразинамид). Проведенное лечение привело к стабилизации состояния пациента, наблюдались динамические изменения заболевания и рентген-картины. 25.06.2008 г. был выписан с диагнозом: Очаговый туберкулез S1, S2 обоих легких в фазе рассасывания и уплотнения.
После выписки был поставлен на диспансерный учет( IIIа группа).
В 2012 году был снят с диспансерного учета. Обследовался ежегодно.
С 10.01.2017 по 20.01.2017 находился на стационарном лечении в хирургическом отделении Дошкинской ЦРБ с диагнозом: хронический псевдотуморозный панкреатит, обострение. Атрофический гастрит.
Примерно со слов пациента 10.02.2017 г. почувствовал немотивированную слабость, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр, периодический незначительный кашель.
Пациент направился на консультацию в УЗ «ВОПТД», где было проведены обследования и была проведена рентгенограмма органов грудной клетки. В последствии на основании которых был выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого, фаза распада. Рецидив. БК+. После выставления данного диагноза пациент был госпитализирован в УЗ «ВОПТД». Где проходит курс лечения по сегодняшний день.
Резюме: наблюдается малосимптомный характер заболевания, который соответствует клинике заболевания инфильтративного туберкулеза. При первичном заболевании лечение было эффективно, что свидетельствовала положительная динамика на рентгенограмме. На данный момент наблюдается рецедив заболевания. Пациент находится на повторном лечении.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Пациент родился 20.06.1952 года. Рос и развивался согласно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Образование средние, работал разноробочим на стройке. В армии не служил.
Социально-бытовые условия удовлетворительные. В настоящее время разведен, проживает один.
Курил в течении 40 лет, бросил полтора года назад, не злоупотребляет алкоголем. В местах лишения свободы не пребывал.
Контакт с больным туберкулезом есть (сын и отец болеют туберкулезом). Ближайшие родственники ВИЧ инфекцией не болели. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРИ, хронический панкреатит.
Оперативные вмешательства отсутствуют. Аллергический и гемотрансфузионный анамнез отрицательный.
Резюме:факторами, способствующими развитию заражения и заболевания туберкулезом, являются: возраст пациента (65 лет), наличие вредных привычек (курил в течении 40 лет, бросил полтора года назад), тяжелый физический труд на стройке и наличие вредных факторов на месте работы.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела – 36,6 °C.
Телосложение астеническое. Рост 172 см, вес 49 кг. ИМТ = 28,4.
Кожа бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Оволосение по мужскому типу. Подкожно жировая клетчатка умеренно развита. Отёки отсутствуют.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, болезненность при пальпации отсутствует. Судорог нет. Кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Конфигурация суставов не изменена, припухлости и видимых деформаций нет, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме и безболезненные.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная, тип – астенический. Над- и подключичные ямки отчетливо выражены, западений нет. Межреберные промежутки широкие. Надчревный угол около 90 градусов, лопатки отстают от спины. Ассиметричные выпячивания и западения грудной клетки отсутствуют.
Обе половины грудной клетки равномерно учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. При проведении исследования голосового дрожания определяется укорочение легочного звука в области верхней доли правого легкого, над остальными участками грудной клетки голосовое дрожание одинаково.
Перкуссия грудной клетки: При сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука в верхних отделах правого легкого по среднеключичной и парастернальной линиях.
Топографическая перкуссия:
| Топографическая линия | Справа | Слева |
| Высота стояния верхушек легкого спереди | На 3 см над ключицей с обеих сторон | |
| Высота стояния верхушек легкого сзади | На уровне 7-го шейного позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 7 см | 5 см |
| Нижняя граница легкого | ||
| По окологрудинной линии | 5 межреберье | |
| По среднеключичной линии | 6 ребро | |
| По передней подмышечной линни | 7 ребро | 7 ребро |
| По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| По околопозвоночной линии | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | |
| Активная подвижность нижнего края легкого | ||
| По среднеключичной линии | 5 см | |
| По средней подмышечной линии | 6 см | 6 см |
| По лопаточной линии | 5 см | 5 см |
Аускультация легких: Слева над легким дыхание везикулярное, справа в проекции S1-2 выслушивается глубокое, жесткое бронхиальное дыхание, над остальной поверхностью правого легкого дыхание везикулярное.
Резюме:Голосовое дрожание: в области верхней доли правого легкого определяется укорочение легочного звука, при сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука в верхних отделах правого легкого по среднеключичной и парастернальной линиях, аускультация: справа в проекции S1-2 выслушивается бронхиальное дыхание.
Сердечно-сусудистая система:
Выпячивание грудной клетки в области сердца не выявлено. Сердечный толчок не пальпируется. Надчревная пульсация и пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует.
Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1.5 см к внутри от левой среднеключичной линии, площадью 2 кв.см, высокий, умеренно резистентный. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 84 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца:
правая: 4 межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины.
левая: 5-е межреберье на 2 см к внутри от среднеключичной линии.
верхняя – верхний край третьего ребра по левой парастернальной линии.
Конфигурация сердца нормальная.
Размеры поперечника относительной тупости сердца составляет: правый – 3 см, левый- 11 см. Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье – 7 см.
Аускультация: ритм сердца правильный. Тоны ясные. Раздвоение, расщепления тонов отсутствуют. Шумы не выявлены. АД – 120/85 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, патологических изменений нет. Десны нормальные. Зубы в хорошем состоянии. Язык розового цвета, обложен белым налетом. Местных выпячиваний, видимой перильстатики, расширения вен на передней поверхности брюшной стенки не выявлено.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований, грыжевых ворот нет.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. Вздутия живота не выявлено.
Перкуссия печени по Курлову:
правая срединноключичная линия – 9 см
передняя срединная линия – 8 см
левая реберная дуга – 7 см
Пальпация печени: край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Селезенка не пальпируется.
Жидкость в брюшной полости отсутствует.
Мочеполовая система
Выпячивания в поясничной области отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеточниковые точки при пальпации безболезненные.
При аускультации шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.
Неврологический статус
Сон нормальный. Настроение ровное. Память сохранена. Пациент адаптируется к новой обстановке и адекватно реагируют на разные события в жизни. Головные боли, головокружения, приливы крови к голове пациент не отмечает.
Резюме:вовлечения в патологический процесс других органов и систем не выявлено.
ОАК 16.02.2017
Эритроциты – 4,53*10*12/л
Гемоглобин – 142 г/л
ЦП – 0,95
Лейкоциты – 33.8*10*9/л
Эозинофилы – 6%
Нейтрофилы:
Палочкоядерные – 18 %
Сегментоядерные – 63 %
Лимфоциты – 11%
Моноциты – 6%
СОЭ – 39 мм/ч
Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ (неспецифического признаки воспаления).
ОАМ 25.02.2017
Физические свойства:
Цает – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Относительная плотность – 1011
Химические свойства:
Белок – 0,03 г/л
Глюкоза – нет
Микроскопическое исследование:
Плоский эпителий – 1-2 впз
Лейкоциты – 1-2 впз
Цилиндры – гиалиновые 3-4 впз
Слизь -
Заключение:в пределах нормы.
БХ 24.02.2017
Глюкоза – 5.29 ммоль/л
Мочевина – 8.75 ммоль/л
Креатинин – 0,09 ммоль/л
Мочевая кислота – 0,47 ммоль/л
Белок – 86 г/л
СРП – 60 мг/л
Билирубин общий – 13,4 мкмоль/л
Билирубин прямой – 0 мкмоль/л
АлАТ – 23ед.л.
АсаАТ – 18ед.л.
Гамма-глутамил-транспепт. – 38 ед.л.
Щелочная фосфотаза – 260 ед.л.
Заключение: увеличение показателя СРП.
Резюме:ОАК: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ (неспецифического признаки воспаления), увеличение показателя СРП. Умеренно выраженный интоксикационный процесс.
ЭКГ ОТ 16.02.2017
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 84 ударов в минуту. Вертикальная ось сердца.
ДИАСКИН – ТЕСТ 17.02.2017
Заключение: папула 7 мм.
ОБОСНОВАНИЕ ДИГНОЗА
На основании жалоб пациента (при поступлении пациент предъявляет жалобы на немотивированную слабость, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр. Периодический незначительный кашель), анамнеза жизни (возраст пациента (65 лет), наличие вредных привычек (курил в течении 40 лет, бросил полтора года назад), тяжелый физический труд на стройке и наличие вредных факторов на месте работы), анамнеза заболевания (пациент считает себя больным с 22.04.2008 года, когда впервые при прохождении профосмотра была выявлена патология со стороны легких на рентгенограмме. После проведения обследований был госпитализирован в УЗ «ВОПТД», где был выставлен диагноз: Очаговый туберкулез S1, S2 обоих легких в фазе. МБТ(-).
С 22.04.2008 по 24.06.2008 осуществлялось медикаментозное лечение (изониазид, рифампицин, пиразинамид). Проведенное лечение привело к стабилизации состояния пациента, наблюдались динамические изменения заболевания и рентген-картины. 25.06.2008 г. был выписан с диагнозом: Очаговый туберкулез S1, S2 обоих легких в фазе рассасывания и уплотнения.
После выписки был поставлен на диспансерный учет( IIIа группа).
В 2012 году был снят с диспансерного учета. Обследовался ежегодно.
С 10.01.2017 по 20.01.2017 находился на стационарном лечении в хирургическом отделении Дошкинской ЦРБ с диагнозом: хронический псевдотуморозный панкреатит, обострение. Атрофический гастрит.
Примерно со слов пациента 10.02.2017 г. почувствовал немотивированную слабость, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр, периодический незначительный кашель.
Пациент направился на консультацию в УЗ «ВОПТД», где было проведены обследования и была проведена рентгенограмма органов грудной клетки. В последствии на основании которых был выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого, фаза распада. Рецидив. БК+. После выставления данного диагноза пациент был госпитализирован в УЗ «ВОПТД». Где проходит курс лечения по сегодняшний день),
На основании данных объективного метода исследования (голосовое дрожание: определение укорочения легочного звука в области верхней доли правого легкого; перкуссия грудной клетки: притупление перкуторного звука в верхних отделах правого легкого по среднеключичной и парастернальнойлиниях; аускультация: в правом легком в проекции S1-2 выслушивается бронхиальное дыхание).
На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследования (ОАК: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ (неспецифического признаки воспаления), увеличение показателя СРП. Умеренно выраженный интоксикационный процесс. Rtg–ОГК: Локализация: верхняя доля правого легкого S1-S2. Усиление легочного рисунка, фокусные изменения в верхней доли правого легкого до 3,5 см в диаметре, средней интенсивности с нечеткими контурами., Диаскинтест – папула 7 мм, бактериологическое исследование мокроты с использованием Bactec 960: выделение микобактерий туберкулеза) можно выставить клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого, фаза распада. Рецидив. БК+.
Сопутствующие заболевания: хронический псевдотуморозный панкреатит. Атрофический гастрит.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Диета № 11(стол Т), режим №2
Противотуберкулезная лекарственная терапия: режим лечения II (Ранее леченные пациенты).
Интенсивная фаза – 3HRZE: Н – 300 мг (1 таблетка), R – 600 мг (в/в), Z– 2000 мг (4 таблетки), E – 1600 мг (4 таблетки). Принимать ежедневно, в течении 3 месяцев.
В фазу продолжения – 5HRЕ. Принимать ежедневно, в течении 5 месяцев.
Витаминотерапия: витамины группы В (В1,В6,В12).
ПРОГНОЗ
На данный момент прогноз точно установить невозможно, т.к. необходимо осуществить динамическое наблюдение за состоянием пациента и течением заболевания, при этом также следует учитывать переносимость терапии.
Вариантом прогноза инфильтративного туберкулеза может быть благоприятный исход - рассасывание инфильтрата с остаточными фиброзноочаговыми изменениями легких; реже – полное рассасывание инфильтративного очага. К неблагоприятным исходам причисляют формирование туберкуломы легкого, переход в казеозную пневмонию или фиброзно-кавернозный туберкулез, смерть от нарастающей туберкулезной интоксикации или других осложнений.
При соблюдении врачебных рекомендаций, придерженности в приеме лекарственных препаратов, отказе от вредных привычек – прогноз благоприятный. При окончании лечения – восстановление трудоспособности.
История болезни
Ф.И.О. пациента: Жалейко Юрий Константинович
Основной диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада. Рецедив. БК+
Сопутствующие заболевания: Хронический псевдотуморозный панкреотит. Атрофический гастрит
Куратор: студент 4 курса 1 группы
лечебного факультета
Пушкин Игорь Игоревич
Витебск, 2017 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. пациента: Жалейко Юрий Константинович
2. Пол: мужской
3. Возраст: 20.06.1952
4. Постоянное место жительства: Докшицкий р-н, Парафьяновский с/с, а/г Парафьянова, ул. Первомайская 1б-6
5. Место работы, профессия: пенсионер(последние 5 лет), строитель.
6. Госпитализирован в стационар в плановом порядке 16.02.2017 в 13:00
7. Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада. Рецидив. БК+ .
8. Диагноз заключительный клинический: Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого, фаза распада. Рецидив. БК+.
9. Сопутствующие заболевания: хронический псевдотуморозный панкреатит. Атрофический гастрит.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
При поступлении пациент предъявляет жалобы на немотивированную слабость, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр. Периодический незначительный кашель.
Жалобы на момент курации отсутствуют.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент считает себя больным с 22.04.2008 года, когда впервые при прохождении профосмотра была выявлена патология со стороны легких на рентгенограмме. После проведения обследований был госпитализирован в УЗ «ВОПТД», где был выставлен диагноз: Очаговый туберкулез S1, S2 обоих легких в фазе. МБТ(-).
С 22.04.2008 по 24.06.2008 осуществлялось медикаментозное лечение (изониазид, рифампицин, пиразинамид). Проведенное лечение привело к стабилизации состояния пациента, наблюдались динамические изменения заболевания и рентген-картины. 25.06.2008 г. был выписан с диагнозом: Очаговый туберкулез S1, S2 обоих легких в фазе рассасывания и уплотнения.
После выписки был поставлен на диспансерный учет( IIIа группа).
В 2012 году был снят с диспансерного учета. Обследовался ежегодно.
С 10.01.2017 по 20.01.2017 находился на стационарном лечении в хирургическом отделении Дошкинской ЦРБ с диагнозом: хронический псевдотуморозный панкреатит, обострение. Атрофический гастрит.
Примерно со слов пациента 10.02.2017 г. почувствовал немотивированную слабость, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр, периодический незначительный кашель.
Пациент направился на консультацию в УЗ «ВОПТД», где было проведены обследования и была проведена рентгенограмма органов грудной клетки. В последствии на основании которых был выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого, фаза распада. Рецидив. БК+. После выставления данного диагноза пациент был госпитализирован в УЗ «ВОПТД». Где проходит курс лечения по сегодняшний день.
Резюме: наблюдается малосимптомный характер заболевания, который соответствует клинике заболевания инфильтративного туберкулеза. При первичном заболевании лечение было эффективно, что свидетельствовала положительная динамика на рентгенограмме. На данный момент наблюдается рецедив заболевания. Пациент находится на повторном лечении.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Пациент родился 20.06.1952 года. Рос и развивался согласно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Образование средние, работал разноробочим на стройке. В армии не служил.
Социально-бытовые условия удовлетворительные. В настоящее время разведен, проживает один.
Курил в течении 40 лет, бросил полтора года назад, не злоупотребляет алкоголем. В местах лишения свободы не пребывал.
Контакт с больным туберкулезом есть (сын и отец болеют туберкулезом). Ближайшие родственники ВИЧ инфекцией не болели. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРИ, хронический панкреатит.
Оперативные вмешательства отсутствуют. Аллергический и гемотрансфузионный анамнез отрицательный.
Резюме:факторами, способствующими развитию заражения и заболевания туберкулезом, являются: возраст пациента (65 лет), наличие вредных привычек (курил в течении 40 лет, бросил полтора года назад), тяжелый физический труд на стройке и наличие вредных факторов на месте работы.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела – 36,6 °C.
Телосложение астеническое. Рост 172 см, вес 49 кг. ИМТ = 28,4.
Кожа бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Оволосение по мужскому типу. Подкожно жировая клетчатка умеренно развита. Отёки отсутствуют.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, болезненность при пальпации отсутствует. Судорог нет. Кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Конфигурация суставов не изменена, припухлости и видимых деформаций нет, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме и безболезненные.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная, тип – астенический. Над- и подключичные ямки отчетливо выражены, западений нет. Межреберные промежутки широкие. Надчревный угол около 90 градусов, лопатки отстают от спины. Ассиметричные выпячивания и западения грудной клетки отсутствуют.
Обе половины грудной клетки равномерно учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. При проведении исследования голосового дрожания определяется укорочение легочного звука в области верхней доли правого легкого, над остальными участками грудной клетки голосовое дрожание одинаково.
Перкуссия грудной клетки: При сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука в верхних отделах правого легкого по среднеключичной и парастернальной линиях.
Топографическая перкуссия:
| Топографическая линия | Справа | Слева |
| Высота стояния верхушек легкого спереди | На 3 см над ключицей с обеих сторон | |
| Высота стояния верхушек легкого сзади | На уровне 7-го шейного позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 7 см | 5 см |
| Нижняя граница легкого | ||
| По окологрудинной линии | 5 межреберье | |
| По среднеключичной линии | 6 ребро | |
| По передней подмышечной линни | 7 ребро | 7 ребро |
| По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| По околопозвоночной линии | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | |
| Активная подвижность нижнего края легкого | ||
| По среднеключичной линии | 5 см | |
| По средней подмышечной линии | 6 см | 6 см |
| По лопаточной линии | 5 см | 5 см |
Аускультация легких: Слева над легким дыхание везикулярное, справа в проекции S1-2 выслушивается глубокое, жесткое бронхиальное дыхание, над остальной поверхностью правого легкого дыхание везикулярное.
Резюме:Голосовое дрожание: в области верхней доли правого легкого определяется укорочение легочного звука, при сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука в верхних отделах правого легкого по среднеключичной и парастернальной линиях, аускультация: справа в проекции S1-2 выслушивается бронхиальное дыхание.
Сердечно-сусудистая система:
Выпячивание грудной клетки в области сердца не выявлено. Сердечный толчок не пальпируется. Надчревная пульсация и пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует.
Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1.5 см к внутри от левой среднеключичной линии, площадью 2 кв.см, высокий, умеренно резистентный. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 84 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца:
правая: 4 межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины.
левая: 5-е межреберье на 2 см к внутри от среднеключичной линии.
верхняя – верхний край третьего ребра по левой парастернальной линии.
Конфигурация сердца нормальная.
Размеры поперечника относительной тупости сердца составляет: правый – 3 см, левый- 11 см. Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье – 7 см.
Аускультация: ритм сердца правильный. Тоны ясные. Раздвоение, расщепления тонов отсутствуют. Шумы не выявлены. АД – 120/85 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, патологических изменений нет. Десны нормальные. Зубы в хорошем состоянии. Язык розового цвета, обложен белым налетом. Местных выпячиваний, видимой перильстатики, расширения вен на передней поверхности брюшной стенки не выявлено.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований, грыжевых ворот нет.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. Вздутия живота не выявлено.
Перкуссия печени по Курлову:
правая срединноключичная линия – 9 см
передняя срединная линия – 8 см
левая реберная дуга – 7 см
Пальпация печени: край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Селезенка не пальпируется.
Жидкость в брюшной полости отсутствует.
Мочеполовая система
Выпячивания в поясничной области отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеточниковые точки при пальпации безболезненные.
При аускультации шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.
Неврологический статус
Сон нормальный. Настроение ровное. Память сохранена. Пациент адаптируется к новой обстановке и адекватно реагируют на разные события в жизни. Головные боли, головокружения, приливы крови к голове пациент не отмечает.
Резюме:вовлечения в патологический процесс других органов и систем не выявлено.
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования
ОАК 16.02.2017
Эритроциты – 4,53*10*12/л
Гемоглобин – 142 г/л
ЦП – 0,95
Лейкоциты – 33.8*10*9/л
Эозинофилы – 6%
Нейтрофилы:
Палочкоядерные – 18 %
Сегментоядерные – 63 %
Лимфоциты – 11%
Моноциты – 6%
СОЭ – 39 мм/ч
Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ (неспецифического признаки воспаления).
ОАМ 25.02.2017
Физические свойства:
Цает – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Относительная плотность – 1011
Химические свойства:
Белок – 0,03 г/л
Глюкоза – нет
Микроскопическое исследование:
Плоский эпителий – 1-2 впз
Лейкоциты – 1-2 впз
Цилиндры – гиалиновые 3-4 впз
Слизь -
Заключение:в пределах нормы.
БХ 24.02.2017
Глюкоза – 5.29 ммоль/л
Мочевина – 8.75 ммоль/л
Креатинин – 0,09 ммоль/л
Мочевая кислота – 0,47 ммоль/л
Белок – 86 г/л
СРП – 60 мг/л
Билирубин общий – 13,4 мкмоль/л
Билирубин прямой – 0 мкмоль/л
АлАТ – 23ед.л.
АсаАТ – 18ед.л.
Гамма-глутамил-транспепт. – 38 ед.л.
Щелочная фосфотаза – 260 ед.л.
Заключение: увеличение показателя СРП.
Резюме:ОАК: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ (неспецифического признаки воспаления), увеличение показателя СРП. Умеренно выраженный интоксикационный процесс.