Данные физических и инструментальных методов исследования
Общие сведения
Ф.И.О.:Кожина Валентина Николаевна
Дата рождения:8 марта 1942г.
Место работы: пенсионер
Место рождения:Оренбургская обл., Белозерский р-он., с. Васильевка
Адрес:г. Самара, Южный проезд 184- 91.
Дата поступления в клинику:09.10.2015
Дата начала курации:12.09.2015
Жалобы на момент поступления
На перебои в работе сердца, сухость во рту, жажду, одышку, общую слабость, недомогание, снижение веса на 10 кг за 2 месяца.
Anamnesis morbi
Больной себя считает с 2010 года (5 лет), когда во время планового обследования в стационаре выявили гипергликемию. В стационаре в эндокринологическом отделении никогда не лежала. Наблюдалась у эндокринолога по месту жительства в городской больнице №6. Лечение проходила дома. Из лекарств принимала манинил 3,5 мг 2 раза в день. Школу диабета не посещала. Диету соблюдала не регулярно.
4 года назад, в 2011 году, когда появилось жалобы на: учащенное сердцебиение и снижение веса, обнаружился тиреотоксикоз. Из лекарств принимала мерказолил по 5 мг 2 таблетки утром и 1 вечером.
Пациентка утверждает, что аритмия появилась 3 года назад. Из лекарств по настоящее время принимает кордарон.
Ухудшение самочувствия в течение последней недели: участились пароксизмы фибрилляции предсердий. Неоднократно вызывала бригаду скорой медицинской помощи. Пароксизмы купировались, через пару дней вновь возник приступ аритмии. 10.10.2015 в 03:30 вновь возник приступ сердцебиения. Вызвала скорую медицинскую помощь. Доставлена в СОККД.
В СОККД проведено ОАК, сахар крови, ОАМ. ОАМ- ацетон ++, сахар +++; сахар крови- 23.5 ммоль/л.
Доставлена в приемный покой городской больницы №6 бригадой скорой медицинской помощи.
Anamnesis vitae
Родилась 8 марта 1942 года в селе Васильевка Оренбургской области. В дошкольном и школьном возрасте развивалась и росла нормально, соответственно возрасту. Имеет сестру и двух братьев. В юности занималась любительским спортом, до 25 лет стояла на лыжах. Замужем, имеет 2 детей. Работала медицинской сестрой в 18 поликлинике города Самара. В настоящее время находится на пенсии.
Перенесенные заболевания
Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает.
В детском возрасте переболела корью. ОНМК перенесен в августе 2015 года. ДУЩЖ. Тиреотоксикоз. Холицистэктомия в 1980 году. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. Литлэктомия в 1996 году. Оперативное лечение непроходимости кишечника в 1997 году по поводу спаечной болезни.
Аллергологический анамнез.
Со слов пациентки аллергической реакции на медикаменты или продукты питания не имеет .
Семейный анамнез
Со слов пациентки ближайшие родственники заболеваний, передаваемых по наследству, не имеют.
Данные физических и инструментальных методов исследования
1.Наружнее исследование
Общее состояние пациентки средней тяжести. Температура тела 36.6. сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно- желтушные. Вены нижних конечностей не расширены. В суставах активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено. Ноги ослаблены, передвижение затруднено.
2.Исследование нервной системы
Обоняние и вкус не нарушены. Глазные яблоки подвижны, OD=OS. Слух и вестибулярный аппарат не нарушены. Походка нарушена. Координация движений не нарушена.
3.Органы дыхания
Голос нормальный. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.
4.Органы кровообращения
Выпячивания в области сердца нет. Пальпируется левожелудочковый толчок в 5 межреберье по срединно- ключичной линии, имеет умеренную силу. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Артериальное давление 120 и 90 мм рт ст.
5.Органы пищеварения
Аппетит снижен, язык сухой. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная.
6.Органы мочевыделения
Жалоб в настоящее время нет. Мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение.
7.Эндокринная система
Щитовидная железа не значительно увеличина, плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет.
Предварительный диагноз:
Инсулиннезависимый сахарный диабет, средней степени.
____________
План обследования