ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. При диагностике рака легкого обращают внимание на наличие таких факторов, как курение, профессиональные вредности
I. С раком легкого:
При диагностике рака легкого обращают внимание на наличие таких факторов, как курение, профессиональные вредности, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, наличие остаточных посттуберкулезных изменений. В рентгенологической картине центрального рака легкого на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, регионарные внутригрудные лимфатические узлы увеличены. При распаде опухоли на томограммах можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз (культю) бронха. При перибронхиальном росте рака рентгенологическая картина его мало похожа на картину инфильтративного туберкулеза: выявляются утолщенные стенки бронхов и тяжистые тени в окружающей легочной ткани. При проведении противотуберкулезной терапии при инфильтративном туберкулезе отмечается положительная динамика, а при раке легкого чаще всего изменения нарастают.
II. С неспецифической пневмонией:
В анамнезе у больного пневмонией имеются указания на переохлаждение, хронические заболевания дыхательных путей. Начало заболевания в отличие от инфильтративного туберкулеза более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39-40 градусов, резким ознобом, головными болями, иногда адинамией, болью в груди, суставах. Обычно отмечаются ларингит, трахеобронхит, сухой кашель или с выделением слизистой мокроты. В легких выслушивают сухие и влажные хрипы, более обильные, чем при туберкулезе. В гемограмме более выраженные изменения, чем при туберкулезе. Рентгенологически в верхних или нижних долях легких, на фоне усиленного деформированного легочного рисунка определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами. Рентгенологическая картина крупозной пневмонии характеризуется наличием интенсивного гомогенного затемнения нескольких сегментов или доли легкого с выраженной реакцией плевры. При лечении антибиотиками широкого спектра действия у больных пневмонией отмечается положительная рентгенологическая динамика, параллельная исчезновению клинических симптомов заболевания.
III. С эозинофильным легочным инфильтратом:
Заболевание протекает подостро, остро, а иногда не имеет клинических признаков и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Интоксикация умеренно выражена, больных беспокоит кашель, сухой или с выделением небольшого количества содержащей эозинофилы мокроты. В легких перкуторно можно определить незначительное укорочение легочного звука, аускультативно – немногочисленные сухие или мелкие влажные хрипы. В гемограмме – увеличение количества эозинофилов до 30-90%. Рентгенологически эозинофильный инфильтрат определяется в виде малоинтенсивной фокусной тени с нечеткими контурами, различных форм и величины. Тень эозинофильного инфильтрата может располагаться в любых отделах легких. Окружающая его легочная ткань не изменена. Также для эозинофильного инфильтрата характерны положительная кожная проба с соответствующим аллергеном и быстрое в течение нескольких дней исчезновение клинико-рентгенологических признаков заболевания даже без лечения.
IV. С ателектазом:
Рентгенологически при ателектазе отмечается уменьшение в размере пораженного сегмента, доли или всего легкого, равномерное и интенсивное их затемнение. Остальные отделы легкого и противоположное легкое и средостение смещены в сторону ателектаза. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях тень ателектаза гомогенная, с четкими контурами, а на компьютерных томограммах можно увидеть просветы бронхов. Для окончательной постановки диагноза ателектаза необходимо бронхоскопическое исследование, которое позволит установить причину закупорки бронха и провести лечение по восстановлению его проходимости.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
1. Стол №11
2. Режим химиотерапии: IIБ
· Фаза интенсивной терапии: 3 мес
1. Изониазид, 10 мг/кг сут (10*76=760 мг)
Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 №100
D.S. по 2 таб 1 раз в день
2. Рифампицин, 10 мг/кг сут (10*76=760 мг)
Rp.: Caps. Rifampicini 0,15 #20
D.S. по 3 капс. 1 раз в день
3. Этамбутол, 25 мг/кг сут (25*76=1900)
Rp.: Tab. Aethambutoli 0,4 #100
D.S. по 4 таб 1 раз в день
4. Пиразинамид, 25 мг/кг сут (25*76=1900)
Rp.: Tab. Pyrazinamidi 0,5 #100
D.S. по 3 таб 1 раз в день
5. Канамицин,
Rp.: Kanamycini suifatis 1,0
D.t.d. #20 in amp.
S. Развести в 4 мл 5% р-ра нококаина в/м 1 раз в день
· Фаза продолжения терапии: 6 мес
1. Изониазид, 10 мг/кг сут (10*76=760 мг)
Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 №100
D.S. по 2 таб 1 раз в день
2. Рифампицин, 10 мг/кг сут (10*76=760 мг)
Rp.: Caps. Rifampicini 0,15 #20
D.S. по 3 капс. 1 раз в день
3. Витамины:
Rp.: Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5% - ml
D.t.d. #10 in amp.
S. по 1 мл в/м 1 раз в день
4. Антиоксидантная терапия:
Rp: Tab. α-Tokoferoli 0.1 #20
D.S. по 1 таб 1 раз в день.
5. Десенсибилизирующая терапия:
Rp: Tab. «Suprastin» 0.025 #20
D.S. по 1 таб 2 раза в день после еды.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
28.02.2015 г.
На момент осмотра состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное. Самочувствие без ухудшений. Дыхание в легких ослабленное, хрипов нет, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 76 ударов в мин. АД 135/80 мм рт ст. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Мочеиспускание и стул не нарушены. Температура в норме.
Куратор: Слепцов В.К.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
БольнойВасильев Герман Константинович, 22 года. Поступил в оГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» 11.09.2014 г. с диагнозом: Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого в фазе распада, IБ МБТ -. Лекарственная чувствительность сохранена. В сентябре 2014 поступил в терапевтическое отделение НПЦ «Фтизиатрия» с диагнозом: инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада, множественные туберкулемы правого легкого, ГДУ IБ (МБТ-).
16.10.14 г.:ОАК:WBC 4,7*10^9/L; RBC 5,30*10^12/L; HGB 143g/L; HCT 44,9%; MCV 84,9 fL; MCH 26,9 pg; MCHC 31,8 g/L; LYM 1.7*10^9/L (37%); MID 0.3*10^9/L (7,1%); GRAN 2,7*10^9/L (55,9%); RDW_SD 42,3 Fl; RDW_CV 14,0; PDW 15,5 fL; MPV 8,5 fL; PDW 15,5, СОЭ 3 мм/с. Заключение: умеренная эритремия. 16.10.14 г.БХАК: TBIL 6,9; DBIL 3,4; ALT 96; AST 62; UREA 5,0; CRE 89,4; GIU 5,4. Заключение: ↑ ALT, AST. 16.10.14 г.ОАМ: GLU - ; BIL - ; KET - ; SG 1.030; BIL - ; pH 5,0; PRO - ; URO 1,0 E.U./dL; NIT - ; LEU -, слизь ++. Заключение: среда слабокислая, следы порфобилиногена и уробилиногена, слизь ++. 16.10.14 г.: я/г отр17.10.14 г.ALB 53,25; α1 3,01; α2 8,06; β 11,55; γ 24,13. 27.10.14 г.МБТ (-). 10.11.14 г.:БХАК: TBIL 4,7; DBIL 0,4; ALT 23; AST 28; UREA 3,7; TRIG 1,02; CRE 98,9; GIU 5,5. 10.11.14 г.протромб.индекс 108,6; время рекальцификации плазмы 85 сек; толерантность плазмы к гепарину 5 мин; фибриноген 3,30; АЧТВ 26,4; протромб.время 12,8; МНО 1,07; ПО 0,92; ПТ по Квику 106%. Заключение: ↑ протромб.индекс, ↓ толерантность плазмы к гепарину. ЭКГ:ритм синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Выраженная нагрузка левого желудочка, исключить гипертрофию миокарда (с учетом анамнеза – алкогольная кардиопатия?). 22.10.2014 г.Спирометрия: умеренное снижение вентиляции по рестриктивному типу. ЖЕЛ 67%. 31.10.2014 г.УЗИ ОБП и почек: умеренная гепатомегалия с с усилением сосудистого рисунка. 22.10.14 г.КТ: состояние после сегментарной резекции S1,S2 сегментов правого легкого. Очаговые изменения S3, S6 сегментов правого легкого с признаками распада и очагов обсеменения в S6. 16.10.14 г. Рентген ОГК: На обзорной рентгенограмме легких в прямой проекции, постановка правильная, жесткость нормальная. В S6 правого легкого кольцевидная тень (d до 3 см), средней интенсивности, неравномерная по толщине, вокруг мелкие очаги и фокусы затемнения. Корни расширены, структурны, нормальное стояние диафрагмы, тень обл. сердца увеличена влево.
Принимает лечение: Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 №100 D.S. по 2 таб 1 раз в день. Rp.: Caps. Rifampicini 0,15 #20 D.S. по 3 капс. 1 раз в день. Rp.: Tab. Aethambutoli 0,4 #100 D.S. по 4 таб 1 раз в день. Rp.: Tab. Pyrazinamidi 0,5 #100 D.S. по 3 таб 1 раз в день. Rp.: Kanamycini suifatis 1,0 D.t.d. #20 in amp. S. Развести в 4 мл 5% р-ра нококаина в/м 1 раз в день. Rp.: Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5% - ml D.t.d. #10 in amp. S. по 1 мл в/м 1 раз в день. Rp: Tab. α-Tokoferoli 0.1 #20 D.S. по 1 таб 1 раз в день. Rp: Tab. «Suprastin» 0.025 #20 D.S. по 1 таб 2 раза в день после еды.
У больного наблюдается динамика.
ПРОГНОЗ
Прогноз в отношение жизни неблагоприятен ввиду хронической алкогольной зависимости, но для дальнейшего лечения благоприятный ввиду положительной динамики болезни, на данный момент в ожидание хирургического вмешательства. В дальнейшем желательно санаторно-курортное лечение.
Прогноз для труда неблагоприятен, в послеоперационный период необходимо продолжение терапии.