Параклинические методы исследования
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Н.А.С.
2. Возраст: 45 лет
3. Место жительства: г. Архангельск
4. Место работы, должность: охранник
5. Дата поступления в стационар: 20.03.2012
Жалобы
1. На момент поступления: на болевые ощущения в правом ухе, чувство заложенности и шум в правом ухе, головокружение, усиливающееся при ходьбе и при туалете правого уха, потерю равновесия при ходьбе, тошноту, понижение слуха, гноетечение из правого уха.
2. На момент курации: на головокружение, усиливающееся при ходьбе, потерю равновесия при ходьбе, понижение слуха.
История развития настоящего заболевания
Считает себя больным с 2005 года, когда перенес острый гнойный отит справа, после которого через несколько месяцев вновь появилось гноетечение из уха, умеренная боль. По этому поводу обращался в поликлинику. Врачом был поставлен диагноз: хронический гнойный средний отит справа. Была назначена консервативная терапия: промывание барабанной полости антисептиками, местное применение антибиотиков, стероидных гормональных препаратов, физиотерапия. Через несколько дней состояние больного улучшилось и он самостоятельно прекратил лечение. Через год, после переохлаждения, вновь появились подобные симптомы (гноетечение из уха, боль в правом ухе). В поликлинику не обращался, лечился самостоятельно (делал согревающие компрессы на область сосцевидного отростка, принимал антибиотики). Через несколько дней боли и гноетечение из правого уха прекратились. Такие обострения возникали 1-2 раза в год. Купировал их самостоятельно. В течение последних двух лет отмечает ухудшение своего состояния: сильную потерю слуха.
Настоящее состояние возникло после попадания холодной воды в правое ухо (ходил в баню). На следующий день больной почувствовал болевые ощущения в правом ухе, чувство заложенности и шум в правом ухе, головокружение, усиливающееся при ходьбе и туалете правого уха, потерю равновесия при ходьбе, тошноту, понижение слуха, гноетечение из правого уха. Обратился за помощью в поликлинику – отправлен в стационар.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ – 1-2 раза в год. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Операции, травмы: -
Аллергологический, наследственный, гемотрансфузионный анамнезы не отягощены.
Вредные привычки: курение отрицает, алкоголем не злоупотребляет.
Общее состояние
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Кожные покровы обычного цвета.
Органы дыхания:
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, частота дыхания 18 уд/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Органы кровообращения:
Ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 80/мин. Пульс 70 уд/мин, на обеих руках одинакового наполнения, удовлетворительного напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения:
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Размеры печени по Курлову 10х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления без особенностей.
Органы мочевыделения:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система: среднеразмашистый горизонтальный нистагм II ст. влево.
ЛОР-органы
1. Нос и околоносовые пазухи:
Форма наружного носа не изменена, области проекции лобных и верхне-челюстных пазух без особенностей, пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва, передних стенок верхне-челюстных пазух безболезненна.
Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено.
Передняя риноскопиия: преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа розовая, влажная; носовые ходы свободные, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет.
На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется: лобная, верхне-челюстные пазухи, клетки решетчатого лабиринта прозрачные.
2. Глотка:
Регионарные лимфоузлы: подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные лимфоузлы не пальпируются.
Полость рта: рот открывается свободно. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек розового цвета, влажная. Устья выводных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез без особенностей. Язык подвижный, влажный, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розовая, влажная.
Мезофарингоскопия: небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины II степени, лакуны расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин бугристая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, глоточный рефлекс сохранен
Носоглотка: язычная миндалина без особенностей, фолликулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные.
3. Гортань:
Дыхательная, голосовая функции сохранены - голос звучный, дыхание свободное.
Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью; истинные голосовые складки серого цвета, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки подвижны, полностью смыкаются при фонации, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное.
4. Уши
Правое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна.
Отоскопия: наружный слуховой проход заполнен обильным гнойным отделяемым без запаха.
Барабанная перепонка гиперемирована, втянута, световой конус отсутствует, имеется круглая центральная перфорация с сохранением краев перепонки, размером 4х4 мм. По краю перфорации располагаются грануляции. Через отверстие видна слизистая среднего уха – она отечна, гиперемирована. При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной полости.
Левое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация козелка, сосцевидного отростка безболезненна.
Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка бледно – серого цвета, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка, передняя и задняя молоточковые складки, пупок и световой конус.
Параклинические методы исследования
1. Слуховой паспорт:
| Правое ухо | ТЕСТ | Левое ухо |
| + | Субъективный шум | - |
| Около ушной раковины | Шепотная речь | 6 м |
| 1 м | Разговорная речь | >6м |
| 18 с 17 с | С128 В К | N N |
| 20 с | С2048 | N |
| ð | Вебер | ð |
| + | Ринне | N |
| укорочен | Швабах | N |
Заключение: смешанная форма тугоухости с преобладающим поражением воспринимающего аппарата.
2. Аудиометрия:
Левое ухо: 
Правое ухо:
Заключение: Левое ухо – N
Правое ухо – смешанная форма тугоухости, 3 ст.
3. Вестибулометрический паспорт:
| Правая сторона | Левая сторона | ||
| Субъективные ощущения: головокружение, тошнота, потеря равновесия | |||
| Спонтанный нистагм: выявляется среднеразмашистый, горизонтальный нистагм влево, II ст. | |||
| Промахивается вправо обеими руками | Указательная проба | ||
| Вправо | Реакция отклонения рук | ||
| Падение вправо | Поза Ромберга | ||
| Отсутствует | Адиадохокинез | Отсутствует | |
| Отклонение вправо | Походка с закрытыми глазами | ||
| Устойчив | Фланговая походка | Устойчив | |
| Среднеразмашистый, живой, горизонтальный нистагм II ст., 50 c. | Вращательная проба | ||
| + фистульный симптом + вегетативные реакции | Прессорная проба | ||
| Заключение: имеется правосторонее поражение лабиринта | |||
4. Рентгенологическое исследование височных костей:
На снимках в проекциях Шюллера и Майера определяется: склероз в сосцевидном отростке справа.
5. Микробиологическое обследование:
Выделен возбудитель – s. aureus.
6. Лабораторное обследование:
ОАК: Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышенное СОЭ.