Замечания преподавателя группы.

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Оценка…………..Подпись преподавателя………………..

«……»………..20….г.

Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства.

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации: ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: № амбулаторной карты или истории болезни __________ Пол: o М o Ж Возраст: _________ Вес (кг): __________ Беременность o Срок беременности _____недель Нарушение функции печени o да o нет o не известно Нарушение функции почек o да o нет o не известно Аллергия (указать на что):
Лечение: o амбулаторное o стационарное o самолечение Сообщение: o первичное o повторное (дата первичного _________ )
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №1, предположительно вызвавшее НР
Международное непатентованное название (МНН)   Торговое название  
Производитель   Страна   Номер серии  
Показание к назначению Путь введения Разовая/Суточная доза Дата начала терапии Дата окончания терапии Доза, вызвавшая НР
      / / / /  
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №2, предположительно вызвавшее НР
Международное непатентованное название (МНН)   Торговое название  
Производитель   Страна   Номер серии  
Показание к назначению Путь введения Разовая/Суточная доза Дата начала терапии Дата окончания терапии Доза, вызвавшая НР
      / / / /  
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №3, предположительно вызвавшее НР
Международное непатентованное название (МНН)   Торговое название  
Производитель   Страна   Номер серии  
Показание к назначению Путь введения Разовая/Суточная доза Дата начала терапии Дата окончания терапии Доза, вызвавшая НР
      / / / /  
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал
МНН ТН Путь введения Дата начала терапии Дата окончания терапии Показание
      / / / /  
      / / / /  
      / / / /  
      / / / /  
      / / / /  
Описание НР:     Дата начала НР: ___/_____/______     Дата разрешения:   ____/___ /______
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР? o да o нет o ЛС не отменялось o неприменимо
Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС? o да o нет o ЛС повторно не назначалось o неприменимо
Предпринятые меры: ¨ Без лечения ¨ Отмена подозреваемого ЛС ¨ Снижение дозы подозреваемого ЛС ¨ Отмена сопутствующего лечения ¨ Лекарственная терапия ¨ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) ¨ Другое, указать ________________________________
Лекарственная терапия НР (если понадобилась)    
Исход: ¨ выздоровление без последствий ¨ улучшение состояния ¨ состояние без изменений ¨ выздоровление с последствиями (указать)_____________ ¨ смерть ¨ не известно ¨ не применимо
Критерий серьезности (отметьте, если это подходит): ¨ смерть ¨ угроза жизни ¨ госпитализация или ее продление ¨ врожденные аномалии ¨ инвалидность / нетрудоспособность ¨ не применимо
Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.  
                                   

Наши рекомендации