Клинические проявления гестоза

Ранним проявлением гестоза служит водянка, характеризующаяся задержкой в организме жидкости и появлением стойких отеков. Вначале отеки обычно бывают скрытыми, и судить о них можно только по чрезмерному (свыше 300 г в неделю) либо неравномерному увеличению массы тела. Появление видимых, явных отеков служит основой классификации стадий водянки:

· I стадия водянки – отеки ног (стоп и голеней)

· II стадия водянки - отеки ног и передней брюшной стенки живота

· III стадия водянки - отеки ног, живота, рук и лица

· IV стадия водянки – генерализованные, универсальные отеки

Отеки при гестозе развиваются в результате уменьшения диуреза и задержки в организме жидкости. Отеки сначала образуются на лодыжках, затем распространяются выше. Иногда отеки одновременно образуются на лице. По утрам отечность менее выражена, т. к. за время ночного сна жидкость распределяется по всем тканям равномерно. В течение дня отеки опускаются на нижние конечности и низ живота.

При водянке общее самочувствие и состояние беременных обычно не нарушается. При выраженных отеках женщины жалуются на утомляемость, чувство тяжести в ногах, жажду.

При развитии гестоза отеки выявляются путем осмотра, систематического взвешивания женщины и измерения ее диуреза. О развитии отеков при гестозе свидетельствует чрезмерная прибавка массы тела и отрицательный диурез (преобладание количества выпитой жидкости над выделенной).

Для нефропатии беременных с гестозом характерно сочетание триады симптомов: отеков, гипертонии беременных (повышения артериального давления) и протеинурии (появления в моче белка). Даже наличие любых двух указанных симптомов, позволяет говорить о нефропатии.

Развитию нефропатии при гестозе, как правило, предшествует водянка беременных. Увеличение показателей артериального давления до 135/85 мм рт.ст. и выше расценивается как проявление нефропатии. При гестозе знать исходные данные артериального давления до беременности и в первой половине беременности.

Патологическим повышением артериального давления у беременных считается увеличение его систолических показателей от 30 мм рт.ст. и выше по сравнению с исходными цифрами и диастолических - от 15 мм рт.ст. и выше. Особенно важным показателем при гестозе является подъем диастолического давления, свидетельствующего о снижении плацентарного кровообращения и кислородной недостаточности плода.

Развитие опасных осложнений при гестозе (кровотечений, преждевременной отслойки плаценты, гибели плода) вызывается не столько высокими показателями артериального давления, сколько его колебаниями.

Протеинурия (появление в моче белка) при гестозе свидетельствует о прогрессировании течения нефропатии. При этом у беременной суточный диурез (объем мочи) снижается до 500-600 мл или менее. Чем ниже диурез и длительнее течение нефропатии, тем хуже дальнейший прогноз на течение и исход беременности.

Также ухудшают прогноз сочетанные формы гестоза - нефропатия, развившаяся на фоне гипертонии, нефрита,пороков сердца и т. д. При длительном течении нефропатия может перейти в более тяжелую стадию гестоза – преэклампсию, вызывать развитие почечной недостаточности, кровотечений, преждевременных родов, гипоксии и гипотрофии плода, асфиксии новорожденных, внутриутробной гибели плода. При обследовании женщин с гестозом важное диагностическое значение имеет характеристика сосудов глазного дна, отражающих состояние мозгового кровообращения.

Преэклампсия при гестозе беременных обычно развивается из тяжелых форм нефропатии и характеризуется преимущественным расстройством кровообращения центральной нервной системы. К симптомам нефропатии в этой стадии гестоза присоединяются головные боли, тяжесть в затылке, боли в правом подреберье и подложечной области, тошнота, нередко рвота.

Также отмечаются нарушение памяти, сонливость или бессонница, раздражительность, вялость, безразличие, расстройство зрения (ощущение пелены, тумана, сетки и мелькания мушек перед глазами), свидетельствующие о нарушении кровообращения головного мозга и поражении сетчатки.

Нередко возникают боли в эпигастрии и правом подреберье, обусловленные мелкими кровоизлияниями в стенки желудка и ткани печени.

Основные показатели, характеризующие стадию преэклампсии гестоза беременных:

· артериальное давление - 160/110 мм рт.ст. и выше;

· количество белка в моче - от 5 г и более в сутки;

· диурез менее 400 мл;

· зрительные и мозговые нарушения;

· тошнота и рвота;

· снижение тромбоцитов в крови и показателей системы свертываемости крови;

· расстройство функций печени.

Наиболее тяжелым проявлением гестоза беременных является эклампсия, характеризующаяся прогрессированием признаков нефропатии и преэклампсии, а также судорогами с потерей сознания.

При эклампсии развитие судорожного припадка может быть спровоцировано внешними раздражающими факторами: рекой болью, звуком, ярким светом, стрессом. Продолжительность судорожного припадка составляет 1-2 минуты, начинается с подергивания мышц век, лица, распространяясь затем на мышцы конечностей и всего тела. Взгляд застывает, зрачки закатываются под подвижное веко, уголки рта опускаются, пальцы рук сжимаются в кулаки.

Через 30 секунд развиваются тонические судороги: тело беременной напрягается и вытягивается, позвоночник выгибается, голова запрокидывается назад, челюсти сжимаются, кожа приобретает синюшный оттенок. Ввиду задействованности дыхательных мышц наступает прекращение дыхания и потеря сознания. В этот период может наступить кровоизлияние в головной мозг и смерть беременной.

Спустя 10-20 секунд наступают клонические судороги: пациентка бьется в судорогах, непрерывно двигая руками и ногами и, как бы, подпрыгивая в постели. Через 30 секунд -1,5 минуты, к концу припадка судороги ослабевают и прекращаются, появляется хриплое, с выделением пены изо рта, дыхание. Нередко, в связи с прикусыванием языка, пена окрашивается кровью.

Еще через 30 секунд дыхание выравнивается, кожа розовеет, зрачки сужаются. После возвращения сознания пациентка не помнит о припадке, испытывает общую слабость и головную боль. Любые раздражители (инъекции, громкие разговоры, исследования, боль) могут вызвать начало нового припадка.

При эклампсии могут возникать опасные для жизни матери и плода осложнения: геморрагический инсульт, отек мозга и легких, отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровоизлияния в почки и печень, кома. При гестозе опасно развитие бессудорожной формы эклампсии, когда коматозное состояние развивается внезапно на фоне высоких показателей артериального давления. Часто такая форма эклампсии обусловлена кровоизлиянием в мозг и ведет к летальному исходу.

Эклампсию при гестозе беременных следует дифференцировать от эпилептического приступа, который характеризуется наличием эпилепсии в анамнезе женщины, нормальных анализов мочи и показателей артериального давления, эпилептического крика перед судорожным припадком.

Диагностика гестоза

При диагностике гестоза принимают во внимание амнестические данные, жалобы беременной, результаты объективного и лабораторного исследований. С целью оценки степени нарушений при гестозе целесообразно провести исследования:

· свертывающей системы крови (коагулограмма);

· общего анализа крови;

· общего и биохимического анализов мочи;

· биохимических показателей крови;

· соотношения объема употребляемой жидкости и выделяемой мочи;

· артериального давления;

· динамики изменения массы тела;

· состояния глазного дна.

Для уточнения состояния плода и плацентарного кровотока при гестозе проводится УЗИ и допплерография. При гестозе дополнительно необходимы консультации окулиста, терапевта, невролога, нефролога.

Осложнения гестоза

Развитие осложнений гестоза всегда сопряжено с гибелью беременной и плода. Течение гестоза может осложниться развитием почечной и сердечной недостаточности, отека легких, кровоизлияниями в печень, надпочечники, почки, кишечник, селезенку, поджелудочную железу.

Характерными осложнениями гестоза являются преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, ведущая к задержке развития, гипоксии и гипотрофии плода. При тяжелом течении гестоза может развиваться HELLP-синдром, название которого является аббревиатурой симптомов: H - гемолиза, EL - повышения уровня печеночных ферментов, LP - снижения уровня тромбоцитов.

Лечение гестоза

Основными принципами лечения возникшего гестоза являются: осуществление госпитализации и соблюдение лечебно-охранительных мероприятий, устранение нарушений в функционировании жизненно важных органов и систем, бережное и быстрое родоразрешение.

Амбулаторное лечение гестоза допускается лишь при I стадии водянки. Беременные с тяжелыми гестозами (нефропатией, преэклампсией, эклампсией) госпитализируются в стационары с наличием реанимационного блока и отделения для недоношенных детей. В особо тяжелых случаях гестоза показано досрочное прерывание беременности.

Лечебные мероприятия при гестозе направлены на профилактику и лечение осложненной беременности и внутриутробных нарушений плода (гипоксии, гипотрофии и задержки развития) путем нормализации:

· деятельности центральной нервной системы;

· циркуляции, свертываемости, вязкости крови;

· обменных процессов;

· состояния сосудистой стенки;

· показателей артериального давления;

· водно-солевого обмена.

Продолжительность лечения гестоза зависит от степени выраженности его проявлений. При легкой степени нефропатии госпитализация осуществляется не менее, чем на 2 недели, при средней степени – на 2-4 недели с учетом состояния плода и беременной с последующей выпиской под наблюдение в женской консультации. Тяжелые формы гестозов (нефропатии, преэклампсии и эклампсии) лечатся в стационаре под наблюдением реаниматологов вплоть до родоразрешения.

Досрочное родоразрешение при гестозе показано при:

1. стойкой нефропатии средней тяжести, если эффект от лечения отсутствует в течение 7-10 дней;

2. тяжелых формах гестоза в случаях безуспешности мероприятий интенсивной терапии на протяжении 2-3 ч;

3. нефропатии, сопровождающейся задержкой развития и роста плода на фоне проводимого лечения;

4. эклампсии и ее осложнениях.

Самостоятельные роды при гестозах беременных допускаются при удовлетворительном состоянии роженицы, эффективности проводимой терапии, отсутствии внутриутробных нарушений развития плода по результатам кардиомониторного и ультразвукового исследований. Отрицательная динамика в состоянии беременной с гестозом (повышение показателей артериального давления, наличие мозговых симптомов, нарастание гипоксии плода) служит показанием к оперативному родоразрешению.

Профилактика гестоза

Факторами, предрасполагающими к развитию гестоза, являются: наследственная предрасположенность, хроническая патология внутренних органов у беременной (почек, сердца, печени, сосудов), резус-конфликт, многоплодная беременность, крупный плод, беременность у женщины старше 35 лет. Профилактика гестоза у женщин с факторами риска должна проводиться с начала II триместра беременности.

С целью предотвращения развития гестоза у беременных рекомендуется организация рационального режима отдыха, питания, двигательной активности, пребывания на свежем воздухе. Даже при нормальном развитии беременности необходимо ограничение употребления жидкости и соли, особенно во второй ее половине.

Важной составляющей профилактики гестоза является ведение беременности на протяжении всего срока: ранняя постановка на учет, регулярные посещения, контроль массы тела, артериального давления, лабораторные исследования мочи и т. д.

Назначение медикаментозной профилактики при гестозах зависит от сопутствующих заболеваний и проводится по индивидуальным показаниям.

Внематочная беременность

Внематочная (эктопическая) беременность – это беременность, при которой плод развивается вне матки – в маточной трубе, канале шейки матки, тазовой или брюшной полостях.

В норме яйцеклетка выходит из одного из яичников и поступает в отверстие маточной трубы. Внутри трубы яйцеклетка продвигается с помощью крошечных «ресничек», выстилающих трубу, в результате чего в течение нескольких дней она достигает матки. Обычно оплодотворение яйцеклетки происходит в маточной трубе, после чего она внедряется в матку. Однако если имеется непроходимость трубы (например, из-за инфекционного поражения), яйцеклетка может перемещаться слишком медленно или вообще не двигаться. Вследствие этого оплодотворенная яйцеклетка может не достигнуть матки, и тогда развивается внематочная (эктопическая) беременность.

Внематочная беременность встречается в 1 из 100-200 случаев беременности. По недостаточно установленным причинам это нарушение в последние годы встречается все более и более часто. Перенесенные заболевания маточных труб, предыдущая внематочная беременность, воздействие диэтилстильбэстрола во время внутриутробного развития плода женского пола и неудачная перевязка труб (процедура стерилизации, при которой пересекают или перевязывают маточные трубы) увеличивают вероятность развития внематочной беременности. Эта беременность реже возникает у женщин европеоидной расы, чем у женщин других расовых групп. Вероятность внематочной беременности повышена в тех случаях, когда беременность развивается при наличии в матке внутриматочного противозачаточного средства (ВМС).

Внематочная беременность обычно развивается в одной из маточных труб (трубная беременность). В редких случаях плод развивается в других местах – в канале шейки матки, яичнике, тазовой или брюшной полостях. Внематочная беременность представляет угрозу жизни, и зародыш должен быть удален как можно скорее. В развитых странах от осложнений умирает 1 из 826 женщин с внематочной беременностью.

Симптомы

Симптомы внематочной беременности включают появление мажущих кровянистых выделений («мазни») и схваткообразных болей, обычно при задержке менструации. Эти симптомы возникают потому, что после гибели плода слизистая оболочка матки отторгается, как при нормальной менструации.

Если плод погибает при ранних сроках беременности, маточная труба не повреждается. Однако если плод продолжает расти, происходит разрыв стенки трубы, что вызывает кровотечение. Если кровотечение умеренное, оно вызывает боль и иногда ощущение давления в нижней части брюшной полости из-за накапливающейся там крови. Если кровотечение развивается быстро, может резко снижаться артериальное давление и даже возникать шок. Как правило, приблизительно на 6-8й неделях беременности развивается внезапная сильная боль в нижней части живота, сопровождаемая обмороком. Эти симптомы обычно указывают на то, что произошел разрыв маточной трубы, который вызвал массивное кровотечение в брюшную полость.

Иногда внематочная беременность развивается частично в одной из маточных труб и частично внутри матки. В этом случае характерны схватки и «мазня». При таком расположении плод имеет больше места для роста, поэтому разрыв трубы обычно происходит позднее, обычно между 12-й и 16-й неделями. Такой разрыв маточной трубы может иметь катастрофические последствия с высокой опасностью для жизни матери.

Диагностика и лечение

У врача есть основания подозревать внематочную беременность, если результаты гормональных исследований мочи и крови указывают на наличие беременности, но матка по величине меньше ожидаемой для данного срока беременности. Ультразвуковое исследование (УЗИ) показывает, что в матке отсутствует плодное яйцо, и выявляет кровь в брюшной полости или в малом тазу. Затем врач может с помощью лапароскопа (волоконно-оптической системы, которая вводится через небольшой разрез в брюшную полость) непосредственно обнаружить зародыш вне матки.

Чтобы подтвердить диагноз внематочной беременности, врач может ввести иглу через стенку влагалища в полость малого таза и удалить кровь, которая скопилась там в результате кровотечения из места разрыва маточной трубы; такая процедура называется пункцией прямокишечно-маточного углубления. В отличие от крови из вены или артерии, эта кровь не образует сгустков.

Как правило, внематочная беременность требует хирургического вмешательства. Когда плодное яйцо (зародыш) находится в маточной трубе, обычно делается разрез трубы, и плод удаляется вместе с плацентой. Труба оставляется открытой, что позволяет ей заживать без образования рубцевой ткани, поскольку наличие такой ткани затрудняет наступление новой беременности. Операция иногда выполняется с помощью лапароскопа. В других случаях маточная труба так сильно повреждается при разрыве, что ее невозможно восстановить и приходится удалять.

Для лечения трубной беременности на ранних сроках, когда еще не обнаруживаются сердечные сокращения плода, вместо операции может использоваться препарат метотрексат, вызывающий гибель и резорбцию плодного яйца.