Глава 8. Психологические факторы и физические болезни.

Это была среда. Великий день. Совмещенные промежуточные экзамены по истории и физике начинаются в 11.30, а на 3.30 назначен устный отчет по психологии. Джерри несколько недель готовился к этому дню и боялся его, называя в кругу друзей «днем D». Предыдущую ночь он не спал до 3.30 утра, занимаясь и стараясь все запомнить. Казалось, он заснул только несколько минут назад, однако было уже 9.30 утра, и ужасный день разворачивался полным ходом.

Едва проснувшись, Джерри почувствовал резкую боль в желудке. Кроме того, он заметил, что у него слегка кружится голова, шумит в ушах и даже немного побаливает все тело. При том, какой день ему предстоял, это его ничуть не удивило. Если один экзамен способен вызвать какие-то искры беспокойства, то сразу два и устный отчет вполне могут разжечь настоящий костер.

Однако по мере того как он пытался продолжать собираться, Джерри начал подозревать, что это — нечто большее, чем просто «искры беспокойства». Боль в желудке вскоре перешла в спазмы, а голова кружилась все сильнее. Ему с трудом удалось добраться до ванной и не упасть. Мысли о завтраке вызывали тошноту. Он понимал, что не сможет проглотить ни кусочка.

Джерри начал волноваться, даже впал в панику. Вряд ли это был лучший способ встретить то, что ему предстояло. Он попытался отбросить свою болезнь, как наваждение, однако симптомы были вполне реальными и не исчезали. В конце концов товарищ по комнате убедил его, что ему лучше пойти к врачу. В 10.30, как раз за час до начала первого экзамена, он вошел в большое кирпичное здание, где располагалась студенческая поликлиника. Он был смущен и растерян, чувствуя себя разгильдяем, но что он мог поделать? Пересилив себя и отправившись при таком самочувствии сдавать два экзамена, он мог добиться только одного: показать себя полным дураком.

Психосоциальные факторы — это психологические или социокультурные факторы, которые различными способами могут влиять на возникновение и развитие соматических расстройств, то есть болезней тела. Врач-терапевт, к которому обратился Джерри, может выбрать одну из нескольких возможностей. Джерри мог симулировать болезнь, чтобы избежать необходимости сдавать трудный экзамен. С другой стороны, он мог вообразить свою болезнь, то есть обманывать самого себя. Кроме того, его физиологические симптомы могли быть вполне реальными, но спровоцированными стрессом: возможно, всякий раз, когда Джерри испытывает сильное напряжение, вызванное, например, близостью важного экзамена, его желудочный сок становится более насыщенным соляной кислотой и раздражает кишечник, а артериальное давление повышается, становясь причиной головокружения. Или же Джерри мог заболеть гриппом. Однако даже эта чисто медицинская проблема может быть связана с психологическими факторами. Возможно, несколько недель постоянного волнения из-за предстоящих экзаменов и отчета ослабили организм Джерри и сделали его неспособным сопротивляться вирусу гриппа. Какой бы ни был диагноз, психическое состояние Джерри и его социальное окружение оказывают влияние на его физическое самочувствие. От того, какую роль сыграли психосоциальные факторы в его болезни, в свою очередь, зависит способ лечения, который выберет терапевт.

Мы видели, что психические расстройства часто имеют физиологические причины. Так, неправильная деятельность нейротрансмиттеров вносит свой вклад в генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и депрессию. Поэтому то, что телесные болезни могут иметь психологические причины, вряд ли нас удивит. Сегодняшние врачи признают мудрую мысль Сократа, высказанную им в IV веке до нашей эры: «Невозможно вылечить тело, не вылечив душу».

<Психологические заметки.В настоящее время более 60% людей считают, что психологическое здоровье играет значительную роль в поддержании физического здоровья. И только 2% считают, что оно не играет никакой роли.>

Идея о том, что психологические и социокультурные факторы могут влиять на возникновение соматических расстройств, уходит корнями в античные времена. Однако вплоть до XX века она не пользовалась широким признанием. Например, философ XVII века Рене Декарт утверждал, что психическая сущность, или душа, отделена от тела, эту концепцию называют дуализмом души и тела. Только в XX веке ученые-медики убедились, что психосоциальные факторы, такие как стресс, волнение и бессознательные потребности, могут быть существенной, а иногда и основной причиной физических болезней. Возникновение некоторых типов физических болезней: симулятивных расстройств (factitious disorders) и соматоформных расстройств (somatoform disorders), — приписывают почти исключительно психологическим факторам. Причиной других, психофизиологических расстройств (psychophysiological disorders), считают взаимодействие биологических, психологических и социокультурных факторов.

Дуализм души и тела — концепция Рене Декарта, утверждающая, что душа отделена от тела.

Симулятивные расстройства.

Люди, которые испытывают какое-либо физическое недомогание, обычно, как и Джерри, идут к специалисту по физическим болезням. Однако иногда врач не находит физиологической причины их проблем и может предположить, что здесь действуют иные факторы. Возможно, пациент симулирует болезнь, нарочно притворяясь больным, чтобы добиться каких-то внешних выгод, таких как денежная компенсация или отсрочка от призыва в армию (Eisendrath, 1995).

С другой стороны, человек может намеренно вызывать или симулировать свои симптомы просто из желания быть пациентом, то есть мотивацией принятия на себя роли больного может быть роль сама по себе. В этом случае врач может прийти к выводу, что пациент страдает симулятивным расстройством (factitious disorder) (см. классификационный перечень DSM-IV в приложении).

29-летняя женщина, медик-лаборант, обратилась в службу неотложной помощи, жалуясь на кровь в моче. Пациентка сообщила, что она лечилась в другом городе от красной волчанки (lupus erythematosus). Она также упомянула, что в детстве у нее была болезнь Ван Виллебранда (Von Willebrand's disease), редкая наследственная болезнь крови. На третий день ее пребывания в больнице студент-практикант в разговоре с одним из врачей упомянул, что несколькими неделями ранее видел эту пациентку в другой больнице этого города, куда она обратилась по тому же поводу. При осмотре вещей пациентки были обнаружены препараты, задерживающие свертывание крови. Когда ее поставили перед фактом, она отказалась обсуждать этот вопрос и торопливо исчезла из больницы, несмотря на советы врачей (Spitzer et al., 1981, р. 33).

Симулятивное расстройство — заболевание, не имеющее какой-либо видимой физиологической причины, при котором считается, что пациент намеренно вызывает или симулирует свои симптомы, желая играть роль больного.

Люди, страдающие симулятивными расстройствами, часто доходят до крайностей, пытаясь создать видимость болезни. Многие из них тайно принимают медицинские препараты. Некоторые, подобно женщине в только что приведенном примере, вводят себе специальные вещества, чтобы вызвать кровотечение. Другие используют слабительные, чтобы заполучить хроническую диарею (Feldman, Ford, & Reinhold, 1994). Особенно легко искусственно вызываются симптомы тяжелой лихорадки. При одном из исследований больных, в течение длительного времени страдающих от неизвестно откуда взявшейся лихорадки, более 9% таких пациентов получили диагноз «симулятивное расстройство» (Feldman et al., 1994).

Многие люди, «болеющие» такими заболеваниями, с энтузиазмом подвергают себя болезненным процедурам диагностирования и лечения и даже хирургическим операциям. Когда им предъявляют доказательства того, что их симптомы вызваны искусственно, они, как правило, отрицают это обвинение и выписываются из больницы, после чего могут в тот же самый день лечь в другую больницу.

Синдром Мюнхгаузена — крайняя и длительная форма симулятивного расстройства, получила свое название в честь барона Мюнхгаузена, кавалерийского офицера XVIII века, который ездил по Европе из таверны в таверну, рассказывая фантастические истории о своих, якобы имевших место в действительности, военных приключениях (Feldman et al, 1994; Zuger, 1993). При другой, родственной форме симулятивного расстройства, делегированном синдроме Мюнхгаузена, родители имитируют или намеренно вызывают физические заболевания у своих детей, что в некоторых случаях приводит к тому, что детям приходится терпеть неоднократную и болезненную диагностику, подвергаться болезненным лечебным процедурам и хирургическим операциям (Feldman et al., 1994; McQuiston, 1993). Когда детей отделяют от родителей и передают на попечение другим людям, их симптомы исчезают.

Синдром Мюнхгаузена — крайняя и длительная форма искусственного заболевания, при которой человек вызывает у себя симптомы, добивается госпитализации и подвергается лечению.

Делегированный синдром Мюнхгаузена — случай искусственного заболевания, при котором родители имитируют или намеренно вызывают физические болезни у своих детей.

Клинические исследователи затрудняются точно определить степень распространенности симулятивных расстройств, поскольку такие пациенты тщательно скрывают истинную природу своих болезней (Bauer & Boegner, 1996). Считается, однако, что такие заболевания чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (АРА, 1994). Расстройство обычно начинается в молодости и часто препятствует устройству человека па постоянную работу.

Такое расстройство представляется наиболее распространенным среди лиц, которые (1) в детском возрасте подвергались усиленному лечению от настоящей болезни, (2) держат зло на врачей и медицину, (3) когда-то работали или работают обслуживающим персоналом или лаборантами в медицинских учреждениях, (4) в прошлом имели близкие взаимоотношения с профессиональным врачом или (5) имеют скрытые личностные проблемы, такие как исключительная зависимость (АРА, 1994; Feldman et al., 1994). Они часто не ощущают достаточной социальной поддержки, с очень небольшим количеством людей поддерживают длительные взаимоотношения и слабо вовлечены в семейные отношения (Feldman et al., 1994).

Точные причины появления симулятивных расстройств неизвестны, хотя в клинических отчетах предполагается депрессия и недостаток родительской поддержки в детстве (Feldman et al., 1994). Также до сих пор не удалось разработать эффективные способы лечения (Feldman & Feldman, 1995). Однако некоторые случаи поддаются лечению при совместной работе психотерапевтов и интернистов (специалистов по физическим болезням) (Parker, 1993; Schwartz et al., 1993).

Как психотерапевты, так и врачи, занимающиеся физическими болезнями, часто чувствуют раздражение, встречаясь со случаями симулятивных расстройств, поскольку считают, что такие пациенты зря тратят их время или, что еще хуже, подвергают опасности здоровье невинного ребенка, как это происходит при делегированном синдроме Мюнхгаузена. Однако люди с такими расстройствами, как те, кто страдает большинством других ментальных расстройств, плохо способны контролировать ситуацию и часто сами испытывают сильные мучения. Им нужна эффективная терапия, а не презрение и пренебрежение, по их право на такое обращение зачастую не признается.

Крупным планом

Делегированный синдром Мюнхгаузена

Дженнифер лежала в больнице 200 раз и перенесла 40 операций. Врачи удалили ей желчный пузырь, аппендикс и часть кишечника, вставили специальные трубки в ее грудную клетку, желудок и кишечник. Девятилетнюю девочку из штата Флорида взяла под свое шефство организация «Florida Marlins»; во время одного из временных улучшений она фотографировалась вместе с Хиллари Клинтон в Белом Доме и стала ребенком-символом реформы здравоохранения. Потом полиция информировала мать девочки, что она находится под следствием по подозрению в жестоком обращении с ребенком. Внезапно состояние Дженнифер резко улучшилось. В течение следующих девяти месяцев она лежала в больнице только один раз, с вирусной инфекцией... Эксперты сказали, что множественные загадочные инфекции Дженнифер «могли происходить из-за того, что кто-то подмешивал фекальные вещества» в ее пищу и вводил их в ее уринарный катетер (Katel & Beck, 1996).

Случаи, подобные истории Дженнифер, ставшие известными в последние годы, потрясли общество и привлекли внимание к делегированному синдрому Мюнхгаузена. При симулятивном расстройстве этого вида лицо, под чьим попечением находится ребенок (почти всегда это мать), намеренно вызывает болезнь ребенка, используя различные методы, чтобы получить нужные симптомы: дает ребенку медицинские и химические препараты, портит лекарства, которые принимает ребенок, загрязняет трубки для искусственного питания или даже, например, душит ребенка. Болезнь может принять почти любую форму, но наиболее распространенные симптомы — это кровотечение, припадки, кома, удушье, диарея, рвота, «случайные» отравления, инфекции, лихорадка и синдром внезапной смерти во сне (Boros et al., 1995; Smith & Killam, 1994).

От 10 до 30% жертв делегированного синдрома Мюнхгаузена в результате умирают (Boros et al., 1995; Von Burg & Hibbard, 1995), a 8% тех, кто выживает, остаются калеками на всю жизнь (Von Burg & Hibbard, 1995). Психологическое, интеллектуальное и физическое развитие ребенка также страдает (Libow, 1995; Skau & Mouridsen, 1995). Дженнифер пропустила так много школьных занятий, что в свои 9 лет она едва могла читать и писать.

Этот синдром очень трудно распознать, и он может оказаться более распространенным, чем когда-то полагали клинические специалисты. Мать кажется настолько заботливой и преданной своему ребенку, что окружающие симпатизируют ей и восхищаются ею. Тем не менее физиологические симптомы исчезают у ребенка, когда его отделяют от заботливой матери. Во многих случаях братья и сестры больного ребенка также становятся жертвами родителя (Skau & Mouridsen, 1995; Smith & Killam, 1994).

Какие общие черты можно выделить у родителей, заботливо причиняющих боль и страдания своим детям? Типичная мать-Мюнхгаузен испытывает сильную потребность в эмоциях: ей крайне необходимы внимание и одобрение, которые она получает за свою самоотверженную заботу о больном ребенке. Она часто имеет очень мало социальной поддержки вне медицинской системы, а муж часто отсутствует, физически или эмоционально. По большей части она образованна и обладает некоторыми знаниями в области медицины — возможно, когда-то работала в медицинском учреждении, — что помогает ей сочинить убедительную, с медицинской точки зрения, историю «болезни» своего ребенка. Родитель обычно отрицает свои действия, даже перед лицом неопровержимых доказательств, и отказывается от какой-либо терапии. Фактически, существует очень мало документальных свидетельств успешного лечения таких расстройств.

Полиция и суды отказываются рассматривать делегированный синдром Мюнхгаузена как психологическое расстройство, трактуя его как преступление — тщательно спланированные жестокие действия по отношению к ребенку (Schreier & Libow, 1994). Почти всегда в таких случаях они требуют постоянного отделения ребенка от родителя (Skau & Mouridsen, 1995; АРА, 1994). В то же время родители, которые прибегают к подобным действиям, очевидно, страдают серьезными психическими нарушениями и очень нуждаются в психологической помощи. Поэтому перед клиническими исследователями и практиками сегодня стоит задача разработать четкое понимание этого расстройства и эффективные способы оказания помощи таким родителям и их маленьким жертвам.

Резюме

До XX века в медицинской теории преобладала концепция дуализма души и тела, то есть убеждение, что душа и тело — это две совершенно отдельные сущности. Современные клиницисты признают, что болезни тела могут иметь в своей основе психологические причины.

Симулятивные расстройства (искусственные заболевания). Пациенты с искусственными заболеваниями симулируют или намеренно создают у себя симптомы физических болезней из желания играть роль больного. Синдром Мюнхгаузена — крайняя и длительная форма искусственного заболевания. При делегированном синдроме Мюнхгаузена кто-либо из родителей создает видимость симптомов или намеренно вызывает симптомы у своего ребенка.

Соматоформные расстройства.

Если физическое заболевание не имеет видимой физиологической причины, лечащий врач может предположить соматоформное расстройство, другой тип физических недомоганий, вызванных, в основном, психологическими причинами (Garralda, 1996; Martin, 1995). В отличие от пациентов с симулятивными расстройствами, люди, страдающие соматоформными расстройствами, не испытывают сознательного желания болеть и не вызывают свои симптомы намеренно; они почти всегда уверены, что их проблемы связаны исключительно с физиологией. При некоторых соматоформных расстройствах, известных как истерические соматоформные расстройства, действительно происходят изменения в физиологическом функционировании организма. Ипохондрические соматоформные расстройства выражаются в том, что физически здоровые люди начинают беспокоиться, предполагая у себя какие-либо проблемы со здоровьем или физические недостатки.

Соматоформное расстройство — физическая болезнь или недомогание, которые объясняются, в основном, психологическими причинами и при которых пациент сознательно не желает болеть и не организует свои симптомы.