Клинический диагноз основного нозологического заболевания

Учебная история болезни

I. Паспортная часть

ФИО: Дорогов Дмитрий Викторович

Дата рождения: 27.01.75

Место работы: Крас. ж/д

Профессия: наладчик ж/д машин

Домашний адрес: Красноярск, улица Карбышева 4

Телефон: 8-913-511-10-30

II. Субъективное обследование

1. Жалобы: давящие боли в груди

2. Анамнез болезни:

· Начало болезни: острое

· Мнение больного о причине возникновения заболевания: тяжёлая физическая работа

· Развитие болезни, динамика, длительность: длительный гипертонический анамнез более 20 лет

· Состоит ли на диспансерном учёте: нет

· Частота госпитализации: 26.05.16

· Результаты проводившегося исследования

· Проводившееся лечение, эффективность данного лечения

· С чем связывает последнее ухудшение, длительность его

· Какое проводилось лечение: терапию принимает в полном объёме

· Причины направления в данное медицинское учреждение: давящие боли в груди, самостоятельно обратился в ПДОБСМП

3. Анамнез жизни

· Развитие в детстве;

· Наследственность;

· Начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, проф. вредности: тяжёлая работа, трудовой стаж 20 лет;

· Факторы риска: тяжёлая работа;

· Перенесенные заболевания: сахарный диабет отр., вирусный гепатит отр., язвенная болезнь желудка(луковицы ДПК)

· Вредные привычки: отрицает;

· Условия быта, характер питания;

· Семейная жизнь: жена и двое детей;

· Аллергологический анамнез: нет аллергий

III. Объективные методы обследования

1. Осмотр

· Общее состояние: тяжёлое;

· Положение больного: пассивное;

· Телосложение, конституция: масса: 100 кг, рост: 185, ИМТ: 29.22;

· Осмотр лица, кожи и видимых слизистых: бледно-розовые;

· Состояние подкожно-жирового слоя:подкожно-жировая клетчатка развита умеренно;

· Форма пальцев, изменение волос ногтей: в норме;

· Осмотр лимфоузлов: не пальпируются;

· температура тела больного 37,1;

· осмотр и пальпация суставов, мыщц: без видимых патологий;

· перкуссия плоских костей;

· активные и пассивные движения суставов:;

2. Органы дыхания

· Грудная клетка: правильной формы, обе половины участвуют в акте дыхания

· Границы лёгких:

Высота стояния верхушек легких – 3см;

Ширина полей Кренига – 6 см;

Парастернальная граница – справа 5м/р, слева -;

Среднеключичная – справа 6 р-ро, слева -;

Передняя подмышечная – справа 7 р-ро, слева 7 р-ро;

Средняя подмышечная – справа 8 р-ро, слева 8 р-ро;

Задняя подмышечная – справа9 р-ро, слева 9 р-ро;

Лопаточная – справа 10 р-ро, слева 10 р-ро;

Паравертебральная – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.

· Аускультативно дыхание: везикулярное

· Хрипы: нет

· ЧДД: 16 в мин

· Болезненность при пальпации: отсутствует

· Голосовое дрожание: нет

· Перкуторный звук: ясный лёгочный

· Граница лёгких, подвижность нижних краёв лёгких

3. Органы кровообращения

· Осмотр сосудов шеи, нижних конечностей: ярёмные вены не увеличены, отёков нет;

· Осмотр области сердца(сердечный горб, верхушечный толчок;

· Пальпация: верхушечный толчок усилен в правом м/р на 2 см левее среднеключичной линии. ЧСС – 76 уд. в мин., пульс ритмичный, полный, симметричный, слабого напряжения. Болезненности нет.

· Определение АД:

АД прав: 90/60 мм рт ст

АД лев: 90/60 мм рт ст

· Перкуссия: границы относительной тупости сердца

Правая: III ребро правый край грудины

Верхняя: III ребро

Левая: V межреберье по средне-ключичной линии

· Аускультация:

Тоны сердца: приглушены ритмичные

4. Органы пищеварения

· Осмотр полости рта: слизистая розовая, без видимых изменений

· Язык: не обложен

· Наличие грыжевых выпячиваний: нет

· Пальпация живота: мягкий, безболезненный

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка- пальпируется в виде тяжа, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки- пальпируются, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

- поперечная ободочная кишка- пальпируется, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- большая кривизна желудка- пальпируется в виде валика, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

· Определение границ печени по Курлову:

Размеры

11 см.

8 см.

7 см.

5. Почки и мочевыделительная система

· Осмотр области поясницы, подреберий, надлобкой области;

· Пальпация поясницы, по ходу мочеточников: безболезненно

· Перкуссия:

Симптомы Пастернацкого: отрицательный

определение наличия жидкости в полостях

6. Эндокринная система

· Увеличение щитовидной железы: не увеличина

Клинический диагноз основного нозологического заболевания

Постинфарктный кардиосклероз ( острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда)

V. Дифференциальная диагностика.

VI. Для уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов.

Объяснить с какой целью назначено то или иное исследование: для уточнения, исключения или какой-то иной патологии.

VII. Результаты лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов.

Должны быть сделаны выводы для каждого исследования, т.е на основании диагностического поиска.

VIII. Тактика ведения и лечения данного больного.

· Создание психического и физического покоя;

· Режим: палатный

· Диета № 10

IX. Дневник наблюдения больного.

От 04.11.16

Больной предъявляет жалобы на приступы загрудинной боли, которые беспокоили

его накануне: было 3 приступа за 2 дня, продолжительностью 3-4 минуты,

средней интенсивности, нитроглицерин больной не принимал. Один из этих

приступов возник ночью.

В ночь с субботы на воскресенье у больного появились боли в пояснице,

резкие, колющие, приступообразные, с иррадиацией под левую лопатку и в левое плечо.

Объективно:Пульс 68 уд/минЧДД 18 в минАД 130/80 мм рт стВ легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмправильный. Живот без особенностей.

11.11.16

На момент выписки: Отмечается улучшение состояния. Периодических перебоев в работе сердца нет. Сохранилась общая слабость. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны ритмичные.

АД 130/70 мм. рт. ст.

ЧДД 17 в мин

Пульс 70 уд / мин.

Наши рекомендации