Оценка клинической эффективности спелеоклиматотерапии

95 % детей (по субъективной оценке родителей) перенесли терапию хорошо или удовлетворительно. 3 человека с бронхиальной астмой тяжелой и средней тяжести в стадии неполной ремиссии отметили неудовлетворительное самочув­ствие при проведении процедур, что проявлялось в виде усиления сухого кашля и появления одышки. Эти симптомы были копированы с помощью бронхолитиков и отхаркивающих средств, курс лечения при этом не прерывался.

Оценка клинической динамики заболевания проводилась на основании анализа индивидуальных дневников самонаблюдения. В первый день спелеотерапии у 31 ребенка отмечалось наличие кашля (53,4%), который был силь­ным у 2 больных, сильным приступообразным еще у 2 человек, у остальных детей имел характер легкого покашливания. У 10 человек при объективном осмотре были выявлены хрипы в легких, кроме того, эти дети имели от 1 до 3 приступов одышки в течении дня и пользовались ингаляционными бронхолитиками 1-6 раз в сутки.

В процессе спелеоклиматотерапии в обследуемой группе больных отме­чалась положительная динамика большинства клинических признаков. Кашель уменьшился и сохранялся к 15-ой процедуре только у 40% детей, в 2 раза реже выявлялись хрипы в легких, улучшилось самочувствие. Количество приступов удушья практически не изменилось, но при этом снизилась частота использо­вания ингаляционных спазмолитиков (не более 2 раз в сутки). Ежедневная сумма баллов, отражающая состояние в целом, уменьшилась с 3,1±0,42 до 2,65±0,61. Дважды в динамике на 3 и 10 день лечения отмечалось некоторое ухудшение состояния в виде усиления малопродуктивного кашля, увеличения количества приступов одышки и частоты использования спазмолитиков. Но, эти симптомы были кратковременными, не приводили к прерыванию курса спелеотерапии и купировались самостоятельно в течение 1-2 дней.

Общая эффективность лечения по данным клиники составила 70,7%. Ухудшение состояния отмечалось у 13 человек (22,4%), среди которых 6 детей на фоне спелеолечения перенесли ОРВИ. Еще у 4 больных, имеющих легкие клинические проявления в виде умеренного продуктивного кашля, состояние оставалось стабильным без видимой положительной или отрицательной дина­мики признаков болезни,

Наиболее высокая клиническая эффективность была выявлена при неал­лергической форме астмы и составила 83%. Меньше всего положительных результатов отмечалось у детей со смешанной астмой (р>0,05). Возможно, отрицательная динамика клинических симптомов в этой группе больных была связана с временным ухудшением бронхиального дренажа в связи с закупор­кой просвета крупных бронхов сгустками бронхиального секрета, выделяюще­гося из бронхов мелкого калибра. При этом отмечалось увеличение количества детей с влажным продуктивным кашлем с 33% до 66,7%, а частота приступов практически не изменилась. Эпизоды временного ухудшения состояния на 3 и 10 день лечения были в этой группе больных наиболее выраженными, сохра­нялись в течение 2-3 дней.

При атонической форме заболевания клиническая динамика имела вол­нообразное течение без резких перепадов самочувствия, хотя небольшое ухудшение состояния на 10-11 день все же наблюдалось. К последнему дню курса у 20% больных купировался кашель, уменьшилось количество хрипов в легких, Частота приступов существенно не изменилась, но уменьшилось коли­чество ингаляций в течение дня.

Таким образом, клиническая эффективность спелеоклиматотерапии со­ставляет 71% (при монотерапии).Положительная динамика клинических сим­птомов может иметь волнообразное течение с эпизодами кратковременного ухудшения состояния к 3-4 и 10-11 дню лечения.

Анализ эффективности данного метода терапии в зависимости от тяжести заболевания представлен на рисунке.

16 16 22 ухудшение

16

7 отсутствие

динамики

62,5 улучшение

84 68 71

37,5

Легкое течение тяжелое все

течение средней течение

тяжести

Рис. Клиническая эффективность спелеотерапии при бронхиальной астме

При легкой астме улучшение состояния отмечалось достоверно чаще, чем при тяжелом течении болезни и практически соответствовало динамике, харак­терной для неаллергического варианта. Если при неаллергической форме 5 из 6 больных имели легкое течение, то можно предположить, что клиническая эффективность спелеотерапии зависела не столько от патогенетического ва­рианта болезни, сколько от ее тяжести.

Астма тяжелого течения у 5 из 8 больных характеризовалась отрицатель­ной динамикой большинства клинических симптомов от усиления малопродук­тивного кашля до увеличения количества приступов удушья и объема исполь­зования симптоматических средств для купирования обострения. Тем не менее, увеличение количества мокроты при кашле под действием лечения оценива­лось, как положительный признак, свидетельствующий об улучшении дренаж­ной функции бронхов, особенно если учесть, что при этом более чем в 2 раза уменьшалась частота выявления хрипов при аускультации (57% и 25% соот­ветственно). В целом, в связи с наличием большого количества отрицательных результатов при тяжелом течении астмы можно сделать вывод о нецелесооб­разности использования данного метода у этой категории больных.

Таким образом, по данным клиники, лечение в сильвинитовой спелеоклиматической камере хорошо переносится больными, имеет достаточную эффективность у детей с аллергической и неаллергической астмой легкой и средней тяжести.

По данным иммунограммы было выявлено, что в динамике у обследован­ных детей произошло достоверное увеличение относительного содержания Е-РОК (р<0,03) и уменьшение при этом 0 клеток (р<0,01), что может свиде­тельствовать об ускорении созревания низкодифференцированных клеток до более функционально активных их форм и рассматриваться, как иммунокорригирующий процесс. Со стороны гуморального иммунитета не было получено достоверных сдвигов средних абсолютных значений показателей. Вместе с тем следует отметить, что среди повторно обследованных детей количество боль­ных со сниженным абсолютным содержанием М-РОК уменьшилась с 38,9% до 5,9% (р<0,001), демонстрируя, по-видимому, нормализующее влияние спелеоклиматотерапии на созревание В-лимфоцитов.

В гемограмме венозной крови детей достоверно снизилось содержание палочкоядерных лимфоцитов (р<0,04). Больных с уменьшением абсолютного количества лимфоцитов стало на 14,2% меньше, чем до лечения (р<0,05), Кроме того, после спелеоклиматотерапии отмечалось увеличение абсолютного числа эозинофилов в венозной крови (р<0,04) и уменьшение относительного содержания эозинофилов в мазке со слизистой носа (р<0,01), так же снизился индекс носовой эозинофилии с 68,08±10,38 до 40,54±6,82 (р<0,03).

При корреляционном анализе была выявлена прямая зависимость между эозинофилами крови и ранними Е-РОК (r=0,43; р<0,03) и обратная зависи­мость между эозинофилами слизистой носа и ранними Е-РОК (-г=0,46; р<0,009), которой не было до лечения.

Эозинофилы венозной крови при аллергической астме после лечения по­вышались со 125,2+20,8 до 248,5±22,7 (р<0,03), оставаясь в пределах физио­логических колебаний, а со стороны местной эозинофилии слизистой носа достоверного изменения показателей не получено.

В группе больных со смешанным вариантом астмы в динамике увеличи­вались ранние Е-РОК (р<0,05). По данным Robbins D.S. и соавт. (1981), число этих клеток значительно возрастает после проведения иммунокорригирующей терапии. Других достоверных сдвигов не наблюдалось. Следует отметить, что уровень общего IgE в этой группе больных повысился по сравнению с исход­ным в 1,67 раза (р>0,05), хотя при других патогенетических вариантах имела место противоположная тенденция со снижением общего IgE после лечения.

В венозной крови при смешанной астме уменьшилось относительное ко­личество палочкоядерных лимфоцитов (р<0,03). Существенных сдвигов со стороны тканевых и циркулирующих в кровяном русле эозинофилов не получено, но число детей с повышенным индексом носовой эозинофилии снизи­лось (84,6% и 38,5% соответственно; р<0,05).

Таким образом, немедикаментозная терапия бронхиальной астмы в усло­виях сильвинитовой спелеоклиматической камеры снижает интенсивность хронического аллергического воспаления в бронхах, оказывает нормализую­щее влияние на ряд иммунологических параметров.

Были так же получены некоторые различия изменений в зависимости от патогенетического варианта заболевания.

Исследование кривой «поток-объем» форсированного выдоха в динамике показало увеличение большинства средних значений измерявшихся показате­лей функции внешнего дыхания, Наиболее динамичными были скоростные величины - ПОС и МОС₅₀, возросшие на 6,2 и 6,6% соответственно, а так же OФB₁ , увеличившийся на 5,7% от исходной нормы. Эти данные свидетельству­ют об улучшении проходимости на уровне крупных и средних бронхов.

Наиболее выраженный эффект после лечения наблюдался у детей с неаллергической астмой, при которой достоверно увеличился 0ФВ₁, (р<0,02), ПОС выдоха (р<О,ОЗ) и М0С₅₀ (р<0,008). При смешанном варианте возрос ОФВ₁, (р<0,01).

При комплексной оценке динамики течения заболевания под действием лечения применялся корреляционный метод, позволяющий охарактеризовать взаимную связь между показателями деятельности разных систем, функцио­нирующих в одном организме.

В нашей работе корреляционный анализ проводился между данными иммунограммы, гемограммы и параметрами функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой до и после спелеолечения. Исходный иммунный статус у детей с атопической астмой характеризовался высоким содержанием общего IgE в сыворотке крови, которое имело обратную связь умеренной силы с пока­зателями спирограммы, описывающими проходимость на всех уровнях брон­хиального дерева (табл.): ПОС выд, М0С₅₀, СМ0С_25-75, СМ0С_75-85.

Кроме того, еще более сильная отрицательная связь выявлялась между уровнем эозинофилов в венозной крови и индексом Тиффно (г= -0,8; р<0,009).

После лечения значимость связи уменьшилась в случае оценки общего IgE с ПОС выдоха, СМ0С₂₅-₇₅, МОС_5О или не выявлялась вообще (эозинофилы крови и индекс Тиффно). При сравнении индекса носовой эозинофилии с па­раметрами спирограммы после лечения наблюдалась сильная отрицательная корреляция с ОФВ₁, ПОС выдоха, М0С_75-85.

Коэффициенты корреляционной зависимости между содержанием общего сывороточного lg E и показателями функции внешнего дыхания

Показатели	Аллергическая астма
До лечения	После лечения
ОФВ 1 (%)	-0,42	-0,35
ОФВ1/ЖЕЛ	-0,42	-0,38
ПОС (%)	-0,52	-0,25
МОС50 (%)	-0,57	-0,43
ОФВ1 (л)	-0,35	0,05
СМОС 25-75 (л/с)	-0,54	-0,41
СМОС75-85 (л/с)	-0,58	-0,36
ПОС (л/с)	-0,39	-0,12
МОС75 (л/с)	-0,44	-0,26
МОС50 (л/с)	-0,53	-0,41
МОС25 (л/с)	-0,58	-0,44

-0,54 достоверные значения (р<0,05)

Известно, что повышенный уровень IgE и местная эозинофилия слизи­стых являются одними из основных наиболее типичных признаков аллергиче­ского воспаления. Обнаруженная нами обратная зависимость между уровнем общего IgE и индексом носовой эозинофилии с одной стороны и показателя­ми, характеризующими вентиляционную способность легких, с другой стороны может косвенно свидетельствовать о связи степени аллергического воспале­ния и проходимости дыхательных путей. Эти данные согласуются с результа­тами других авторов (Анаев А.Х. с соавт., 1996). Уменьшение зависимости рас­смотренных параметров после лечения можно расценить, как показатель сни­жения воспаления, свидетельствующий об эффективности проведенной при атопической форме астмы терапии.

У детей с неаллергической астмой при анализе фоновых показателей наиболее значимой была корреляция между данными спирографии и показа­телями фагоцитоза. Фагоцитарный индекс имел обратную связь с ПОС выдоха, ФЖЕЛ, ОФВ₁МОС75-85 (во всех парах г= -0,9; /к.0,04). Корреляции с эозинофилами крови и индексом носовой эозинофилии при неаллергической астме не обнаружено. После лечения выявлена обратная зависимость между Е-РОКтфч и ПОС выдоха, М0С₅₀, СМ0С_26-75 (г= -0,9; /р<0,04).

Полученные данные позволяют предположить, что при неаллергической астме имеется несколько иной характер воспаления, патогенетический меха­низм которого меньше связан с IgE.

Смешанная форма заболевания так же имела свои особенности. Чаще всего выявлялась отрицательная связь между параметрами ФВД и иммунорегуляторным индексом. После лечения она поменяла направленность в случае с индексом Тиффно на положительную, со скоростными показателями стала

недостоверной.

Полученные результаты подтверждают зависимость функциональных па­раметров от ряда иммунологических данных, что отражает закономерности изменения воспалительной реакции при разных патогенетических вариантах бронхиальной астмы в процессе спелеоклиматотерапии.

Специфическое аллергологическое обследование в динамике не выявило достоверно значимых по выраженности или частоте сенсибилизации различий. Тем не менее, следует отметить, что полученные сдвиги уровня сенсибилиза­ции при смешанной форме астмы имели прямо противоположный характер по сравнению с аллергическим вариантом астмы или всей группой обследованных детей в целом (данные по неаллергической форме не приводятся в связи с малым числом парных наблюдений). Так общий IgE при смешанной астме уве­личивался после лечения, а при аллергической форме болезни- уменьшался по сравнению с исходным значением. Средний уровень сенсибилизации, а так же частота выявления аллергенспецифических антител к белку молока, анти­генам домашней пыли и клеща Pteronissinus, грибам плесени Aspergillius, эпи­дермису и шерсти кошки при аллергической астме и в общей группе снижался, а в случае смешанной астмы - увеличивался. С другой стороны, эти же призна­ки для антигенов собаки, белка яйца и мяса трески после спелеоклиматотера­пии увеличивались в общей группе и у детей с аллергической формой болезни, а при смешанной - уменьшались. По нашему мнению, этот вопрос требует дальнейшего изучения. Отсутствие достоверных сдвигов в данном случае мо­жет быть связано с кратковременной экспозицией больных в условиях гипоаллергенной среды, относительно ранними сроками взятия повторных анализов в динамике, выраженной поливалентной сенсибилизацией, Кроме того, по дан­ным Ю.Лебедина (1996), даже при радикальной элиминации значимого аллер­гена (например, при удалении кошки в случае аллергии к ее эпидермису или шерсти) снижение IgE в сыворотке крови происходит в течение 4-8 месяцев после устранения контакта.

Изучение результатов спелеоклиматотерапии в катамнезе проводилось через 1 год после окончания курса путем анкетного опроса родителей у 50 из 59 наблюдавшихся детей, а так же непосредственного наблюдения части боль­ных в динамике.

По данным анкетирования, ухудшения состояния после курса лечения в спелеоклиматической камере не отметил никто. Отсутствие изменений, по мнению родителей, наблюдалось у 9 человек (18%), причем частота встречае­мости этого признака не зависела от патогенетического варианта болезни, но была достоверно выше при тяжелом течении заболевания (у каждого второго ребенка), по сравнению с легкой астмой (6 из 35 детей, р<0,05). Улучшение самочувствия отмечал каждый второй ребенок, снижение частоты приступов наблюдалось у 28% детей, у 18% больных приступы снимались лучше. 38% родителей заметили, что их дети реже болели ОРВИ, кроме того, в 14% случаев постудные заболевания стали протекать без обычных одышек.

Анализ динамики течения болезни показал, что у 20% детей за период на­блюдения приступов одышки не было, это достоверно больше, чем в течение 1 года до лечения (р<О,05). Еще у 8 человек возникающие приступы купирова­лись самостоятельно, тогда как перед спелеотерапией было не более 2 таких детей (р<0,05). Количество обострений после лечения достоверно уменьши­лось (рис.), особенно при аллергической астме, а так же уменьшилась частота и длительность тяжелых приступов (р<0,01).

2,33 2,54

1,98

до спелеотерапии

после

1,1* спелеотерапии

0,48*

0,2*

аллергическая неаллергическая смешанная

Рис. Частота обострений бронхиальной астмы в динамике

(* -достоверные значения)

Эти данные можно рассматривать, как признаки более легкого течения обострений. Они еще раз подтверждаются тем фактом, что для купирования приступов при обострении достоверно реже стали использоваться внутривен­ные бронхоспазмолитики (р< 0,0001} и гормональные средства (р<0,05), при этом уменьшилось число госпитализаций по поводу обострений.

Вывод: данный вид лечения позволяет уменьшить объем и длительность применения лекарственных средств при бронхиальной астме. В целом, эф­фект от спелеоклиматотерапии удерживается в течение 1 года у 82% детей, значительно снижаясь при тяжелом течении до 50%.

Полученные результаты подтверждают перспективность применения сильвинитовой спелеоклиматотерапии при лечении респираторных аллергиче­ских заболеваниях у детей.