Тема 5. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Тема 5. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Классификация язвенной болезни.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра ВОЗ выделяют язву же­лудка, язву двенадцатиперстной кишки, гастроеюнальную язву:

• К. 25 - язва желудка,
• К 26 - язва двенадцатиперстной кишки,
• К 27 - пептическая язва неуточненной локализации,
• К 28 - гастроеюнальная язва.

В зависимости от остроты и особенностей течения процесса язвы подраз­деляют на: острые с кровотечением, острые с прободением, острые с кровоте­чением и прободением, острые без кровотечения или прободения, хронические или ^уточненные с прободением, хронические или неуточненные с кровотечением, хронические или неуточненные с кровотечением и прободением, хронические без кровотечения или прободения.

В Международную классификацию как осложнения язвенной болезни внесены только неотложные состояния (кровотечение, перфорация), тогда как нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрация, малигнизация, перипроцессы не отражены в междуна­родной классификации.

Формулировка диагноза язвенной болезни основана на клинико-эндоскопических данных, включает: название и фазу болезни (обострение, затуха­ющее обострение, ремиссия), ее морфологический субстрат (язва, постъяз­венный рубец, деформация, гастрит, дуоденит, эзофагит с указанием локали­зации, распространения), осложнения - кровотечение, пенетрация, стеноз, перфорация и малигнизация.

Клиническая картина.

Клинические проявления язвенной болезни многогранны; вариабель­ность их связана с возрастом, полом, общим состоянием организма больно­го, давностью заболевания, частотой обострения, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений. Данные анамнеза и анализ жалоб больного имеют большое значение для распознавания этого заболевания. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся периодич­ностью в течение суток, сезонностью (весенне-осенний период), наличием «светлых» промежутков -отсутствием рецидивов заболевания в течение не­скольких лет (триада Троицкого).

Боль при язвенной болезни инициально связана с приемом пищи: суще­ствует ночная, голодная, боль натощак, ранняя (через 20-30 мин), поздняя (через 1,5-2 ч) после приема пищи (на высоте пищеварения). После рвоты, приема пиши, антацидов, применения грелки, миогенных спазмолитиков, холинолитических средств боль при язвенной болезни уменьшается или ис­чезает.

Единого механизма, обусловливающего возникновение боли, у лиц, стра­дающих язвенной болезнью, нет. Боль может быть вызвана раздражением нервных окончаний дна язвы кислым содержимым или пищей. Стойкое повы­шение кислотности, перевозбуждение блуждающего нерва также могут способ­ствовать возникновению спазмов. Одним из ведущих механизмов развития болевого синдрома является нарушение двигательной функции желудка. В.Н. Иванов (1926) с помощью гастрографии установил, что желудочная боль обус­ловлена своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким повышением его тонуса, на высоте которого наблюдаются частые и быстрые сокращения (клоникотонус).

Определенное значение в развитии бо­левого синдрома и его выраженности у больных язвенной болезнью имеет на­личие вторичного солярита, как известно, развивающегося при перевозбужде­нии как парасимпатического, так и симпатического отдела вегетативной нер­вной системы. Следует учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов, перигастрита, перидуоденита, наличие дуоденогастрального рефлюкса (заброс желчи в желудок раздражает слизистую оболочку и вызывает спазм привратника).

Ранняя боль типична для локализации язвы в желудке, поздняя - для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке, ночная и голодная боль возможна при обеих локализациях язвенного процесса. Для высоких язв желудка (кардиального отдела) характерна ранняя боль, возни­кающая сразу же после принятия пищи, особенно острой и горячей; бывает ноющая, давящая, распирающая боль, локализующаяся под мечевидным от­ростком или в левом подреберье. Боль иррадиирует вверх по ходу пищевода, отмечаются упорная отрыжка, изжога, поскольку язва часто сочетается с недостаточностью кардии и желудочно-пищеводным рефлюксом. При лока­лизации язвы в области тела и дна желудка (медиогастральные язвы) боль возникает через 20-30 мин после приема пищи, изредка ночью. Особой интенсивности боль достигает при локализации язвы в канале привратника, она возникает через 40 мин - 1 ч после приема пищи. По клиническим про­явлениям пилорическая язва напоминает дуоденальную. Однако интенсив­ность боли, иррадиация в правое подреберье, в спину, за грудину, упорная рвота с большим количеством кислого содержимого, большая потеря в мас­се тела заставляет заподозрить язву пилорического отдела желудка. При ло­кализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или антральном от­деле желудка боль чаще возникает натощак (голодная боль), в ночное время и через 1,5-2 ч после приема пищи (поздняя боль). Боль, как правило, пос­ле приема пищи стихает. Симптом изжоги определяется гиперсекрецией главных желез желудка и/или наличием дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов.

Язвенная болезнь с локализацией язвы в постбульбарной области встре­чается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Упорная боль с иррадиацией в правое плечо, правое или левое подреберье свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей и поджелу­дочной железы. Часто у больных с залуковичными язвами наблюдаются упор­ная рвота и явления холестаза.

На основании характера и времени возникновения боли в зависимости от локализации язвенного дефекта В.Х. Василенко, А.А. Шептулин (1987) предлагают практическому врачу следующую схему:

Язвы субкардиального отдела: прием пищи => ранняя боль (в течение первых 30 мин после еды) => хорошее самочувствие. Язвы средней и нижней трети желудка: прием пищи ==> хорошее само­чувствие (в течение 30 мин - 1 ч) => боль (в течение 1 - 1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка) => хорошее самочувствие. Язвы пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки: голодная боль => прием пищи => хорошее самочувствие в тече­ние 1 - 1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка => поздняя боль. Постоянная боль свидетельствует об осложнениях в виде перипроцессов (перигастрита и перидуоденита) или пенетрации язвы в соседние органы. Отмечается закономерная связь боли с качеством и количеством пищи: обиль­ная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает боль.

Для язвенной болезни характерна сезонность боли (весенне-осенние обо­стрения). Периоды обострения боли сменяются периодами ремиссии, при неосложненной язве даже при отсутствии лечения. Это связано с сезонным изменением реактивности организма, весной - с недостаточной обеспечен­ностью организма витаминами.

Боль чаще всего локализуется в области надчревья, иррадиация боли, не всегда характерная для язвенной болезни, чаще наблюдается при пенетрации язвы. В таких случаях возможно распространение боли в спину (при пенет­рации в поджелудочную железу и сальник), в правую половину грудной клет­ки (при пенетрации в печеночно-дуоденальную связку), в область сердца, за грудину (при кардиальных, т.е. высоко расположенных язвах желудка).

По характеру боль может быть тупой, жгучей, ноющей, приступообраз­ной, резкой, сопровождающейся рвотой. В основе таких состояний лежит периодически нарастающий пилороспазм и гастроспазм с гиперсекрецией.

В период обострения больные чаще занимают удобную позу лежа на пра­вом боку с подтянутыми ногами, часто прибегая к грелке. Большинство боль­ных отмечают усиление боли во второй половине дня и стараются не прини­мать пищу вечером.

Наиболее частыми и ранними симптомами язвенной болезни являются изжога, забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод, ощущение жжения за грудиной, кислого или металлического привкуса во рту. Нередко изжога сочетается с болевым синдромом. Различают позднюю, голодную, ночную изжогу. Механизм возникновения изжоги связан не только с высо­кой кислотностью желудочного сока, но и с верхним гастроэзофагеальным рефлюксом, что обусловлено понижением тонуса кардиального сфинктера. Та­ким образом, изжога, даже мучительная, может быть при низкой кислотности желудочного сока.

Отрыжка, тошнота, рвота, саливация у больных язвенной болезнью встре­чаются несколько реже, чем боль и изжога. Отрыжка чаще бывает при субкардиальной локализации язвы. Рвота связана с болевым синдромом: она обычно возникает на высоте боли (часто больной сам ее вызывает) и приносит больному облегчение. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой. Рвота часто является признаком нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка при стенозе привратника; в таких случаях в рвотных массах содержатся остатки съеденной накануне пищи. Грозным симптомом кро­вотечения является кровавая рвота - гематемезис. У некоторых больных эк­вивалентом рвоты является тошнота с выделением слюны.

Аппетит у больных язвенной болезнью (из-за гиперсекреции в желудке и голодной боли) часто повышен, но у некоторых больных бывает страх перед приемом пищи. В период обострения язвенной болезни наблюдаются потеря в массе тела в связи с усилением катаболических процессов в организме.

При язвенной болезни часто наблюдаются запоры из-за рефлекторной дискинезии толстой кишки на фоне повышенного тонуса блуждающего не­рва, диеты, постельного режима, медикаментозного лечения. Значительно реже у больных язвенной болезнью бывает понос. Он может быть связан с сопутствующим поражением тонкой кишки в результате присоединения хро­нического панкреатита и последующим развитием экзокринной недостаточ­ности поджелудочной железы.

Из других общих симптомов часто наблюдается ипохондрический синд­ром: плохое настроение, раздражительность, легкая утомляемость, расстрой­ство сна. При осмотре полости рта обнаруживают кариозные зубы, пародон­тоз, налет бело-желтого цвета у корня языка, иногда эрозии по краям языка; у значительной части больных изменений при осмотре языка не выявляется. При развитии осложнений язык становится сухим и густо обложенным. Обыч­но при неосложненной язвенной болезни наблюдается гипертрофия нитевид­ных и грибовидных сосочков языка. При прогрессировании гастрита со сни­жением секреции НСI сосочки языка сглаживаются.

При осмотре отмечается втянутость живота, реже - вздутие, при стенозе привратника - перистальтика с антиперистальтикой в связи с повышением моторики желудка. При перкуссии живота отмечается перкуторная болезнен­ность, при перкуссии в надчревье - положительный симптом Менделя, бо­лезненность при поколачивании в regio epigaslrica propria (подложечной обла­сти), чаще при желудочной локализации язвы, и в regio pyloroduodenaleпри язвах, расположенных в привратнике и двенадцатиперстной кишке. В этих же зонах определяется напряжение мышц (верхнее брюшко правой прямой мышцы живота) при дуоденальной локализации язвы. При застое в желудке, что обычно наблюдается при стенозе привратника, удается выявить симптом «шум плеска», описанный В.П. Образцовым, и «хождение кулаков» - волно­образные движения привратника, приподнимающие брюшную стенку. При пальпации определяется болезненность в надчревной области или у мечевид­ного отростка при язвах желудка и в пилородуоденальной зоне при пилородуоденальных язвах, иногда болезненность определяется в дуоденальной точке.

При язвах желудка и язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки пальпаторная болезненность может быть не выражена даже на фоне интенсивной боли. При пенетрации язвы в поджелудочную железу присоединяются симптомы панкреатита: после приема пищи боль не уменьшается, а усиливается, возникают тошнота с позывами на рвоту, отрыжка, неустойчивый стул. Боль приобретает опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Появляется боязнь приема пищи из-за боли, непереносимость молочных и жирных про­дуктов, фруктовых и овощных соков. При пальпации определяется болезнен­ность в точке Дежардена (зона проекции желчного пузыря и головки поджелудочной железы), Губергрица-Скульского (панкреатическая точка, характер­ная для проекции хвоста поджелудочной железы), положительные симптомы Мюсси-Георгиевского и френикус слева.

При пенетрации язвы в гепатодуоденальную связку и печень боль появ­ляется вскоре после еды, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и спину. Часто наблюдаются снижение аппетита, сухость во рту, тошнота, иногда рвота по утрам. При пальпации определяются болезненность в зоне Шоффара, положительные симптомы Маккензи, Захарьина, правый Мюсси-Георгиевского и френикус. Пенетрация язвы в сальник сопровожда­ется упорным болевым синдромом с иррадиацией в спину, чаще в одну точку. Как казуистика описаны случаи пенетрации высоких язв желудка в правые отделы сердца. При этом наблюдаются жесточайшая стенокардия, инфаркт миокарда и почти в 100% случаев летальный исход. Обычно диагноз ставится на аутопсии.

Раковому перерождению подвергаются только язвы желудка, злокачествен­ные опухоли слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки встречаются как казуистика. Следует подчеркнуть, что, как показали многолетние исследования В.М. Майорова (1982), частота малигнизации язв желудка в литературе завышена, ибо часто первично-язвенные формы рака (carcinoma ulceriforme) принимают за язву желудка, раковые язвы под влиянием лечения эпителизируются, боль­ных выписывают с «зажившими язвами», а через 1,5-3 года у этих больных определяется III-IV стадия рака желудка. Истинное перерождение язвы в рак (cancer ex ulcere)бывает редко. Обычно у таких больных наблюдаются адина­мия, потеря интереса к жизни, окружающему, снижение массы тела, аппети­та, икота (при кардиальной локализации); клиническая картина стеноза (при антропилорической локализации), но чаще симптомы перерождающегося рака сводятся к болевому (упорному) синдрому, незаживающей в течение двух сро­ков лечения язвы с подрытыми, кровоточащими краями и воспалительным валом вокруг. Необходим гистоморфологический контроль из нескольких кусочков краев окружающей зоны, дна язвы и близлежащего участка.

Особое место занимают так называемые старческие язвы желудка, лока­лизующиеся в проксимальном (суб- или кардиальном) его отделе. Эти язвы симптоматические, трофические, связанные с нарушением микроциркуляции в слизистой оболочке желудка (они возникают на фоне кардиоваскулярных и пульмональных забо­леваний), они не перерождаются, но длительно (до 6 мес.) не заживают и требуют включения в лечебные комплексы препаратов, улучшающих микроцир­куляцию (гастроиепин, эглонил, трентал, кавинтон и др.). В плане дифферен­циальной диагностики необходим гистоморфологический контроль кусочков края язвы, полученных во время прицельной биопсии. Одно из грозных ослож­нений язвенной болезни - кровотечение из язвы. Микрокровотечения (реак­ция на скрытую кровь в кале) не относят к осложнениям, это обычное течение острой фазы рецидива заболевания. Профузные кровотечения возникают на высоте боли и сопровождаются исчезновением боли (снимается спазм), часто сопровождаются рвотой кофейной гущей (хлористоводородный гематин обра­зуется при взаимодействии НСI и гемоглобина), но может быть и без нее. Од­нако непременно бывает черный стул (мелена). При дифференциальной диаг­ностике необходимо исключить применение висмутсодержащих препаратов и красящих веществ (свекла, гречневая каша и др.).

В подростковом и юношеском возрасте язвенная болезнь может протекать бессимптомно, а потом может осложниться кровотечением или перфораци­ей. Чаще язвенная болезнь в этом возрасте начинается с хронического пер­вичного гастродуоденита. Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрас­те часто связана с нарушением гормонального фона и также может начинать­ся кровотечением.

Следует обратить внимание на то, что в период беременности и лактации язвенная болезнь не обостряется. После периода лактации или искусствен­ного прерывания беременности часто возникает рецидив заболевания.

Таким образом, клинические проявления и симптомы язвенной болезни интимно связаны с локализацией процесса, тяжестью течения, возрастом больных и в значительной степени варьируют в зависимости от вовлечения в патологический процесс смежных органов и осложнений заболевания.

Инструментальные методы

Одним из методов диагностики пептической язвы является рентге­нологическое исследование, которое основывается на прямых (морфологи­ческих) и косвенных (функциональных) признаках. К прямым признакам относят: симптом ниши, язвенный вал и рубцово-язвенную деформацию стен­ки желудка и двенадцатиперстной кишки (конвергенция складок слизистой оболочки, звезд­чатый рубец, двуполостной желудок в виде улитки или песочных часов). К дополнительным признакам язвенной болезни относят симптом Де Кервена - симптом указательного пальца (втяжение слизистой оболочки на противоположной от язвы стороне), отсутствие фазы формирования луковицы (мегабульбуса) наличие в желудке срединного слоя (газ - жидкость - барий), гиперперисталь­тику, шнурующую перистальтику, пилороспазм, перигастрит, перидуоденит.

Выделяют морфологические, функциональные и сопутствующие рентгенпризнаки язвенной болезни.

К морфологическим признакам относят язвенную нишу на контуре или рельефе (дополнительное бариевое пятно в области изъязвления), втяжение на противоположной стороне стенки желудка (симптом пальцевого втяжения), конвергенция складок слизистой оболочки желудка, выявляемая на контуре или рельефе вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенной ниши и де­формация органа, обусловленная рубцовым процессом. В него вовлекаются продольные и косые мышечные волокна желудка, преимущественно по ма­лой кривизне и в антральном отделе, что приводит к укорочению малой кри­визны и улиткообразному втяжению антрального отдела.

Из функциональных симптомов прежде всего следует отметить гиперсекре­цию, которая чаще всего наблюдается при язвах двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка, симптом пальцевого втяжения СО на противо­положной от язвы стороне, усиление перистальтики, иногда наличие антиперистальтических зон, ускорение и замедление эвакуации из желудка и две­надцатиперстной кишки, симптом пилороспазма.

Относительно легко распознаются так называемые старческие язвы, обыч­но больших размеров. Напротив, диаг­ностика язв луковицы двенадцатиперстной кишки часто затруднена в связи с наличием гиперсекреторного слоя и присутствием газа в просвете луковицы, перидуоденальными сращениями и рубцовыми изменениями в ее мышечном слое, частичной потерей двигательной функции стенок кишки.

Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет выявить яз­венный дефект эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки у большинства больных. Оно незаменимо при подозрении на органический стеноз и нарушение опорож­нения желудка и двенадцатиперстной кишки, когда по отсутствию началь­ной эвакуации и при наличии взвеси бария сульфата в желудке через 24 ч после приема контрастного вещества устанавливается стеноз привратника и его степень, а также при аномалии положения, подслизистых образованиях, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, фистуле, дивертикулезе, повышен­ном эндоскопическом риске. Несмотря на возможности современной рент­генологии, диагностика язвенной болезни с помощью этого метода иногда весьма затруднительна, а выявление изъязвлений гастродуоденальной слизистой оболочки колеблется в пределах 75-85%. Процент ошибок при выявлении язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью рентгенологического исследования достигает 18,8-27%. Значительная частота ошибок обусловлена не только недостатками рентгенологического исследования, но и не всегда верной интерпретацией результатов и методическими погрешно­стями. С целью повышения информативности рентгенологического метода при исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки рекомен­дуется проводить полипозиционный осмотр слизистых оболочек, по ходу исследования делать обзорные и прицельные снимки, что позволяет заметить небольшие скопле­ния бариевой массы соответственно изъязвлениям, которые не видны при рентгеноскопии.

Основным инструментальным методом, позволяющим верифицировать ди­агноз язвенной болезни, является эндоскопическое исследование. Внедрение в клиническую практику фиброволоконных эндоскопов открыло большие воз­можности для изучения патологии верхних отделов пищеварительного аппарата и сыграло большую роль в совершенствовании диагностики язвен­ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое иссле­дование является наиболее достоверным и надежным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни, установить локализа­цию язвы, ее форму, размер и осуществлять контроль за заживлением или рубцеванием язвы, оценить эффект лечения. Эндоскопическое исследование позволяет выявить даже весьма незначительные изменения рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различных ее отделах, охватить трудно доступные для рентгенологического исследования кардиальный, субкардиальный отделы желудка, пилорический канал, постбульбарный отдел двенадца­типерстной кишки, получить путем прицельной биопсии материал слизистой оболочки из краеобразующей зоны язвы, дна язвы и интактной на глаз слизистой оболочки для морфологических, биохимических, иммунологических исследований.

Эндоскопическую картину язвенной болезни определяют язвенный или эрозивный дефект и воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки гастро­дуоденальной зоны. В некоторых случаях в сочетании с данными клиничес­кого и лабораторного исследования при наличии эндоскопически установ­ленного антропилородуоденита, выраженного бульбита, в том числе эрозив­ного, можно поставить диагноз хронического первичного гастродуоденита (предъязвенного состояния), который является, по современным представ­лениям, предболезныо, а у части больных - начальной доязвенной стадией язвенной болезни.

Внешний вид изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки в опре­деленной степени зависит от их локализации, стадии развития, частоты пред­шествующих обострений. Чаще всего встречаются 1-2 язвы, реже - несколько язв, которые могут одновременно локализоваться в желудке и двенадцатипер­стной кишке. Множественные язвы больше характерны для острого течения заболевания. В двенадцатиперстной кишке язвы располагаются исключительно в начальной ее части, чаще в луковице двенадцатиперстной кишки на ее пере­дней и задней стенках. Могут быть «целующиеся» язвы, располагающиеся одновременно на передней и задней стенке. Язвы задней стенки склонны к рубцеванию, что часто приводит к стенозу, пенетрации и кровотечению, ред­ко возникают перфорирующие язвы. Язвы передней стенки чаще заживают без рубца. В 10% случаев встречаются постбульбарные (залуковичные) язвы, ко­торые отличаются способностью пенетрировать в верхнюю панкреатикодуоденальную артерию, что сопровождается тяжелым кровотечением.

Язвы желудка располагаются чаще в антральном отделе и привратнике, реже в кардиальном отделе желудка. Язвы передней стенки желудка и боль­шой кривизны - чрезвычайная редкость, следует дифференцировать их и язвенноподобный рак. Выделяют также медиогастральные язвы.

По характеру дефекта различают эрозию и язву, которая может быть ост­рой или хронической. Эрозия - это поверхностный дефект, при заживлении слизистой оболочки полностью восстанавливается, в то время как при заживлении язвы чаще всего образуется рубец. Поверхностные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - эрозии - заживают довольно быстро и строение слизистой оболочки на этих участках полностью восстанавливается, т.е. наблюдается реституция. В отли­чие от эрозий, при язвах разрушается мышечная пластинка, и дефект захваты­вает подслизистую основу (простые язвы) или язва пенетрирует в глубоколежащие слои.

Эндоскопические исследования последних лет позволили выявить наря­ду с обычными острыми эрозиями длительное время незаживающие эрозии. Они получили название хронических, или полных. Первый термин обозна­чает длительность заболевания, а второй - глубину повреждения слизистой оболочки. Основ­ная особенность хронических эрозий - наличие коагуляционного некроза, почти такого же, как фибриноидный некроз в дне хронических язв. При хронической язве фибриноидному некрозу подвергается грануляционная ткань, при эрозиях - собственная пластинка слизистой оболочки. Обращает на себя внима­ние полное отсутствие лейкоцитарной реакции по периферии эрозии, хотя некроз является «инородным телом», а слизистая оболочка не стремится ограничить и оттор­гнуть зону некроза эрозий.

При предъязвенном состоянии (хроническом первичном гастродуодените) могут наблюдаться множественные эрозии в антральном отделе желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки (эрозивный гастрит, эрозивный бульбит), а иногда предъязвенное состояние может протекать без эрозивных поражений и выражается антропилородуоденитом или изолированным дуо­денитом; тогда диагноз устанавливается на основании анамнеза (наследствен­ной отягощенности, клиники, лабораторных исследований функции желуд­ка и двенадцатиперстной кишки).

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, часто и подслизистой; могут быть поражены все слои. В основе острой язвы может лежать не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями в сосудах. Заживает острая язва чаще без рубца.

Хроническая язва отличается развитием фиброзной ткани, уплотнением ее краев и дна, развитием соединительной ткани, изменением сосудов с по­терей их эластичности. Вокруг язвы часто образуются инфильтраты. Язвы в луковице двенадцатиперстной кишки чаще имеют диаметр от 0,3 до 0,5 см; от 0,6 до 1 см - считаются большими, язвы в желудке - от 0,5 до 1,2-2 см, но бывают гигантские - до 5 см в диаметре.

При эндоскопическом исследовании язва желудка имеет овальную или округлую, реже – эллипсовидную или щелевидную форму. Дно ее выполне­но фибринозными наложениями желтоватого цвета. Края язвы возвышаются в виде вала. Слизистая оболочка желудка вокруг язвы гиперемирована и отечна. Температура в обла­сти дна и краев язвы ниже, чем в неповрежденных участках слизистой оболочки желудка. При гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии, выявля­ются признаки острого воспаления в области краев и дна язвы: отек, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, гемостаз и лимфостаз, нередко атрофия желез с замещением их соединительнотканными волокнами. В стадии зажив­ления язвы гиперемия окружающей слизистой оболочки, а также воспалительный вал вокруг язвы начинают уменьшаться. Язва становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета. При ее очищении на дне можно видеть регенерирующую слизистую оболочку.

Морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки указывают на процесс за­живления: уменьшаются слой некроза, полнокровие, отек и воспалительная инфильтрация. Репаративные процессы при этом заключаются в разрастании грануляционной ткани на дне язвы и наползании эпителия с краев язвы. Это соответствует стадии «розового рубца». В дальнейшем на месте бывшей язвы выявляется более гиперемированный участок слизистой оболочки, образуется рубцовое изме­нение с конвергенцией складок к краям язвы. При этом грануляционная ткань замещается соединительной и рубец становится белесоватым - стадия «белого рубца». В этот период признаки воспаления в биопсийном материале отсутствуют. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка наиболее выражены в периульцерозной зоне и пилороантральном отделе, в то время как в теле желудка слизистая оболочка интактна или наблюдается поверхностный гастрит.

Оправданно мнение, что больной должен находиться на лечении до стадии «белого рубца» или до полной реституции (восстановления) структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, когда обострение заболевания заканчивает­ся не рубцеванием, а заживлением язвенного дефекта без рубца. При таком подходе к лечению частота рецидива наименьшая.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки чаще имеют неправильную форму (полигональную, щелевидную или линейную), неглубокое, покрытое желтым налетом дно, отечные края легко кровоточат при прикосновении, слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемирована. При гистологическом исследовании слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживают признаки дуоденита (без атрофии или атрофического), а при гистохимическом исследовании – умень­шение содержания кислых гликозаминогликанов, сиаломуцинов и сульфомуцинов.

Стадии заживления язв двенадцатиперстной кишки и желудочных язв ана­логичны.

Таким образом, можно выделить стадии эндоскопического обострения:

• I стадия - язва контактно кровоточит;
• II стадия - дно язвы покрыто фибрином, язва готовится к заживлению;
• III стадия - наблюдается эпителизация язвы;
• IV стадия - «розового рубца» с остаточными воспалительными измене­ниями слизистой оболочки вокруг язвы;
• V стадия - «белого рубца», воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки, как правило, отсутствуют.

Помимо определения характера язвенного поражения, его локализации весьма важна для выработки последующей терапевтической тактики оценка активности воспалительного процесса по микроскопическим признакам. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания не всегда соответствует выраженности микроскопических и морфологических изменений в слизистой оболочке луко­вицы и нижележащих отделов двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическим критерием активности язвенного процесса является выраженность воспалительных изменений вокруг язвы (отек, гиперемия, ха­рактер и степень эрозивного поражения луковицы, величина язвы). Размеры, форма, глубина язвы в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса, который, согласно P.M. Филимонову (1987), условно можно разделить на следующие:

• I стадия - острая (язва округлой или овальной формы с отечными припод­нятыми краями, легкоранимыми, дно язвы покрыто белым или фибринозным налетом, при этом слизистая оболочка луковицы отечна, гиперемирована, складки ее утолще­ны и плохо расправляются воздухом, имеются мелкоточечные эрозии, покры­тые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля);
• II стадия - стадия стихания воспалительных явлений (язва постепенно становится плоской, может быть неправильной формы из-за конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы, ее отек и гиперемия заметно уменьшаются, однако эрозии все еще видны);
• III стадия - стадия рубцевания (язва становится щелевидной формы с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее, на слизистой оболочке в отдалении от язвы могут быть участки незначительной гиперемии, отека и единичных эро­зий);
• IV стадия - стадия рубца (этот участок на месте бывшей язвы обычно ярко-красного цвета, с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гипере­мии вокруг; рубец линейной, реже - звездчатой формы).

При глубоких, неоднократно рецидивирующих язвах спустя 2-3 мес. с помощью эндоскопического исследования выявляют рубец белесоватого цвета, конвергенцию складок и деформацию луковицы, выражены они го­раздо в меньшей степени, чем в стадии рубцевания. При поверхностных язвах в случае первичного появления язвенного дефекта часто невозможно опре­делить место бывшего изъязвления, кроме того, отсутствует деформация луковицы.

При язвах субкардиального и кардиального отделов желудка эндоско­пическая диагностика затруднена из-за ряда факторов. Возможны перегибы желудка (в виде песочных часов), утолщение складок слизистой оболочки, рубцово-язвенная деформация, препятствующая проведению аппаратов. Достаточно хорошему расправлению стенок желудка воздухом мешает зияние кардии и постоянное срыгивание больным воздуха во время эндоскопического исследования.

Выявление язв большой кривизны желудка, которые составляют 1,5-5% всех язв желудка, также затруднено, поскольку последние выявляются на протяжении всей большой кривизны - от дна желудка до его выходного от­дела и при наличии большого количества жидкости и слизи в «озерке», она может закрывать язву.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки может локализоваться на лю­бой стенке, однако чаще всего она поражает переднюю, заднюю стенки и большую кривизну луковицы.

Чем ближе располагаются язвы желудка к выходному отделу, тем длитель­нее сроки их заживления. Так, язва антропилорического отдела заживает за 100, медиогастральные - в среднем за 75, а высокие язвы желудка - за 50 дней. Соответственно эндоскопическим признакам скорости заживления язвы две­надцатиперстной кишки можно считать, что самые короткие сроки рубцева­ния - до 3 нед. - наблюдаются при округлых язвах. Одиночные язвы зажива­ют быстрее, чем множественные. Применение современных антисекреторных препаратов позволило значительно сократить сроки рубцевания язв.

Дуоденоскопия значительно улучшила диагностику и постбульбарных язв, которые составляют не менее 1% всех дуоденальных язв. В эндоскопическом изображении постбульбарные язвы ничем не отличаются от язв луковицы и также могут быть одиночными и множественными.

Эндоскопическое исследование имеет выраженное преимущество при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка. Однако в этом случае решающее диагностическое значение имеет множественная прицельная биопсия из краеобразующей зоны язвы с после­дующим гистоморфологическим исследованием в световом или электронном микроскопе.

С помощью эндоскопического исследования выявляют хронические гастродуоде­ниты-антропилородуодениты, дуодениты, бульбиты, в том числе эро­зивные формы, которые на основании клинических, лабораторных и морфо­логических методов диагностики следует отличать от хронических первичных гастродуоденитов (предъязвенное состояние) и хронических вторичных гастродуоденитов, сопровождающихся заболеваниями панкреатобилиарной сис­темы.

Нужно согласиться с мнением П.Я. Григорьева (1986), что эндоскопичес­кое исследование больных язвенной болезнью не ограничивается выявлени­ем эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Оно включает также оценку состояния всей слизистой оболочки пищевода, желудка и две­надцатиперстной кишки, характера и выраженности моторно-эвакуаторных нарушений эзофагогастро-дуоденальной системы.

По данным эндоскопического исследования, П.Я. Григорьев (1986) выде­ляет три степени активности воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки.

Активность I степени (умеренно выраженное воспаление) характеризует­ся неравномерной отечностью слизистой оболочки с участками гиперемии в виде пятен («пят­нистая гиперемия») и наличием слизи; при активности II степени (выражен­ное воспаление) слизистой оболочки значительно и диффузно отечна, резко гиперемирована, с участками подслизистых геморрагии, рыхлая, легко ранимая, кровоточащая, местами покрыта белой клейкой слизью; при активности III степени (резко выраженное воспаление) наряду со значительно выраженным диффузным отеком и гиперемией, подслизистыми геморрагиями на поверхности слизистой оболочки об­наруживают очаговые дефекты (эрозии, нередко множественные, слизистая оболочка также легко р