Настоящее состояние больного.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Ф.И.О. :Варячева Татьяна Петровна
Возраст:68 лет
Профессия:Гальваник
Дата и время госпитализации:29 октября 2016 г., в 16:18
ЖАЛОБЫ.
Поступила с потерей сознания. После восстановления сознания предъявляла жалобы на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа в 1972 году, когда начала чувствовать жажду, зуд, привкус металла во рту, увеличение количества мочи, во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявлен повышенный сахар крови 11,3 ммоль/л.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Социальный анамнез:Жилищно-бытовые условия – удовлетворительные. Питание – регулярное, полноценное. Профессиональные вредности – нет. Лист нетрудоспособности в текущем году не открывался. Вредные привычки: алкоголь - отрицает, курение – отрицает, употребление наркотиков – отрицает. Наследственность – не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: Проживание в эпидемически опасной местности – нет. Выезд заграницу в течение ближайших 3-ёх месяцев – нет. Контакт с инфекционными больными или носителями – нет. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов – нет. Контакты с животными (дикими или домашними), сырьем животного происхождения – нет. Наличие травм, ожогов, ран, инъекций и иных манипуляций - нет. Болезнь Боткина – отрицает. Венерические заболевания – отрицает. Наличие парентеральных гепатитов – нет. Наличие ВИЧ-инфекций – нет. Корь – пациент привит. Перенесённые заболевания – подтверждает. Гипертоническая болезнь, ХСН.
Хирургический анамнез:Выполненные оперативные вмешательства – подтверждает. Эндопротезирование правого коленного сустава 2015 год. Вскрытие флегмоны правого предплечья 1981 г. Гемотрансфузии – отрицает.
Аллергологический анамнез:Аллергические реакции – отрицает. Приём
медикаментов – подтверждает (дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки 5 дней через 2, карведилол 6,25 мг 1 раз в сутки, манинил 3,5 мг 3 раза в день, эналаприл). Лекарственная непереносимость – фуросемид (крапивница).
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: ближе к тяжелому.
Общий осмотр:Температура тела 36.6оС
Рост – 167 см.; Вес – 100 кг. Тип телосложения – гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые – обычной окраски и влажности, высыпания – нет. Подкожно-жировой слой выражен избыточно. Отеки – нижних конечностей до уровня бедра.
Психическое состояние:Пациент – неконтактен.
Неврологическое состояние:Сознание – утеряно.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос – свободное.
Форма грудной клетки – правильная.
ЧД – 16 дых.движ/мин.
Пальпация грудной клетки – безболезненная. Голосовое дрожание - симметричное с обеих сторон.
Перкуссия:При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный легочный перкурторный звук.
При проведении топографической перкуссии были определены следующие границы легких.
| Границы | Правое легкое | Левое легкое |
| L.parasternalis | VI межреберье | |
| L.medioclavicularis | VI ребро | |
| L.axillaries anterior | VII ребро | VII ребро |
| L.axillaries media | VIII ребро | VIII ребро |
| L.axillaries posterior | IX ребро | IX ребро |
| L.scapularis | X ребро | X ребро |
| L.paravertebralis | XI грудной позвонок | XI грудной позвонок |
Аускультация:Над легкими при аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушиваются.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: пульсация сосудов шеи и верхушечный толчок не визуализируются.
Пальпация: верхушечный толчок усилен, смещен вниз и влево. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяются.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая – на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis в 5 межреберье
Верхняя - в 3-м межреберье по linea parasternalis
Аускультация: тоны сердца (I и II) приглушены. Шумы в проекции клапанов сердца и крупных сосудов не выслушиваются.
Исследование сосудов: область сосудов (лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стоп) визуально не изменена.
АД – 90/40 мм. рт.ст.
Пульс – 65 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы - нет.
При осмотре язык – влажный, чистый
Живот симметричный, мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах. Газы отходят.
Грыж нет. Отсутствует расширение вен брюшной стенки.
Перкуссия: Определяется тимпанический звук.
Аускультация: Выслушивается перистальтика кишечника.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы – нет.
Пальпация:Печень безболезненная. Край печени – ровный, мягкой консистенции.
Перкуссия:Печень не увеличена.
Аускульатация:Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Желчный пузырь -не пальпируется.
СЕЛЕЗЕНКА
Селезенка не пальпируется.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет.
Мочеиспускание – свободное, безболезненное, моча светлого цвета. Мочевой пузырь – перкуторно не определяется. Поясничная область – при пальпации безболезненна.
Почки – не пальпируются.
Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Пальпаторно увеличения щитовидной железы не выявлено.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд исследований:
1. Гликемический профиль
2. Общий анализ крови
3. Б/х анализ крови
Общий анализ крови
| Значения | Норма | |
| Лейкоциты | 4-9 | |
| Эритроциты | 3,26 | 4-5 |
| Гемоглобин | 130-160 | |
| Ср. объем эритроцитов | 80-100 | |
| Ср. содержание Hb в эритроцитах | 29,7 | 27-31 |
| Гематокрит | 0,291 | 0.4-0.48 |
| Тромбоциты | 180-400 | |
| Ср. конц. гемаглобина в эритроцитах | 300-380 | |
| Нейтрофилы абс. | 13,9 | 2-5,5 |
| Моноциты абс. | 0,9 | 0,09-0,6 |
| Лимфоциты абс. | 2,2 | 1,2-3 |
| Нейтрофилы % | 81,3 | 47-78 |
| Моноциты % | 5,7 | 3-11 |
| Лимфоциты % | 19-37 | |
| Средний объем тромбоцита | 7,2-11,1 | |
| PDW гетерогенность тромбоцитов по | 14,3 | |
| Тромбокрит | 0,189 |
Анализ крови б/х
| Значения | Норма | |
| Калий | 3,8 | 3,5-5,1 ммоль/л |
| Натрий | 136-146 ммоль/л | |
| Хлор | 101-109 ммоль/л | |
| Белок | 65,5 | 66-83 г/л |
| Альбумин | 35-52 г/л | |
| Глюкоза | 2,1 | 4.1-6.1 ммоль/л |
| С-реактивный белок | 0-5 мг/л | |
| АСТ | 0-50 Е/л | |
| АЛТ | 0-50 Е/л | |
| Холестерин | 4,4 | 0 – 5.2 ммоль/л |
| ЛПОНП | 0,33 | 0.33-0.55ммоль/л |
| Прямой билирубин | 0-3,4 мкмоль/л | |
| Общ. билирубин | 3-21 мкмоль/л | |
| Креатинин | 59-104 мкмоль/л | |
| Мочевина | 16,5 | 2.8-7.2 ммоль/л |