V.Настоящее состояние больного

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студент Басавина В.А.

№ группы 4

Курс IV

Факультет лечебный

Оценка за курацию

и историю болезни

Подпись преподавателя

Архангельск, 2013 г.

I. Паспортная часть истории болезни

Ф.И.О.: Больная Х.

Пол: женский

Возраст: 18.05.1970 ,42 года

Национальность: русская

Постоянное место жительства: г. Архангельск

Семейное положение: замужем

Место работы, профессия: ООО «ШИК», заведующая

Дата поступления в больницу:01. 02. 2013

Время курации: с 05.02.2013 по 08.02.2013

Клинический диагноз:

Основное заболевание Деформирующий остеоартроз I плюснефалангового сустава левой стопы I степени. Вальгусная деформация I пальца левой стопы.

Осложнения основного заболевания нет

Сопутствующие заболевания нет

II. Жалобы

На момент поступления жалобы на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, на неудобство при ношении обуви.

На момент курации жалоб активно не предъявляет.

III.История настоящего заболевания

Больная Х. считает себя больной с 20 лет. Заболевание развивалось постепенно. Сначала на внутренних краях обеих стоп у оснований первых пальцев сформировались небольшие выступы, на начальной стадии заболевания они были безболезненными. В последующем, при прогрессировании деформации появилась боль в области I плюснефалангового сустава, покраснение кожи, стало неудобно носить обувь.

В 2011 году была проведена операция по поводу вальгусной деформации I пальца правой стопы.

По словам пациентки вальгусная деформация I пальца стопы имелась у мамы и у бабушки.

IV.История жизни больного

Больная Х родилась 18 мая 1970 года в городе Архангельск средним ребонком в семье. Всего в семье трое детей. Окончила 8 классов школы. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.

После окончания школы поступила в Архангельское медицинское училище на фельдшера.

В 2004 году закончила Архангельский торгово-экономический техникум по специальности продавец.

В настоящее время работает заведующей в ООО «ШИК».

Жилищные условия и характер питания считает удовлетворительными. Замужем, имеет дочь.

Перенесенные заболевания. В детстве в основном болела простудными заболеваниями. Гепатит, СПИД, острые кишечные инфекции, туберкулез (контакт с больными туберкулёзом), венерические заболевания, малярию отрицает.

Наследственность:

-наличие психических заболеваний, онкопатологии у кровных родственников не отмечает;

-наличие сердечно-сосудистой патологии у кровных родственников отрицает.

- наличие болезней обмена веществ- матери имеется сахарный диабет 2 типа.

Перенесенные операции: по поводу вальгусной деформации I пальца правой стопы в 2011 году.

Гемотрансфузий не проводилось.

Аллергологический анамнез. Аллергию на лекарственные средства,пищевые продукты, профессиональные и бытовые факторы отрицает.

Вредные привычки. Не курит, алкоголь, прием наркотических веществ отрицает.

Гинекологический анамнез. Менструации начались в возрасте 16 лет. Цикл стал регулярным в течение года. Начало половой жизни с 18 лет. Климакса нет.

V.Настоящее состояние больного

Общее состояние больной удовлетворительное.

Сознание ясное - больная ориентирована в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднений отвечает на поставленные вопросы.

Настроение хорошее. Положение больной активное.

Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост 152 см, вес 48кг. ИМТ= вес (кг)/рост (м)² =20.8.

Кожные покровы телесной окраски, влажность обычная, эластичность кожи сохранена, тургор ткани в норме. Ногти овальной формы, без поперечной и продольной исчерченности.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки в области пупка – 2 см, в области угла лопатки -1см и на задней поверхности плеча – 1,5см.

При обследовании лимфатической системы в подчелюстной области обнаружены подвижные безболезненные одиночные лимфоузлы правильной формы, цвет кожи над ними не изменён. Подбородочные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные узлы - не пальпируются.

Произвольная мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц сохранен, сила достаточная, мышцы безболезненны при пальпации.

Осанка правильная; конечности симметричные, правильной формы, не деформированы; суставы симметричны, правильной формы, активные и пассивные движения осуществляются в полном объеме, безболезненные.

Дыхательная система. Со стороны дыхательной системы больной жалоб не предъявляет. Дыхание свободное, через нос. При осмотре грудная клетка нормостенического типа (эпигастральный угол примерно 90°). Над- и подключичные ямки умерено выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер имеет умерено косое направление. Частота дыхания 17 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, неослабленное.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключиц справа и слева, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см справа и 6 см слева.

Нижние границы легких:

Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная 5 межреберье ---
Среднеключичная 6 ребро ---
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная остистый отросток 11-ого грудного позвонка

Экскурсия нижнеко края правого легкого 7 см, левого -6 см по среднеподмышечной линии.

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются.

Сердечно- сосудистая система. При осмотре области сердца патологический изменений не выявлено. Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация визуально не определяются. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Верхушечный толчок в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ширина примерно 1,5 см, невысокий, умеренной силы.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, полный, ненапряжённый, частотой 70 в минуту. ЧСС= 70 уд/мин., дефицит пульса=0. Артериальное давление 115/80 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости:

правая- в 4-м межреберье справа на 1 см латеральнее края грудины;

верхняя- на уровне 3-го ребра по левой парастернальной линии;

левая- в 5-м межреберье слева, на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая-4 межреберье по левому краю грудины;

верхняя-4 ребро по левой парастернальной линии;

левая-5 межреберье, на 1 см кнутри от левой ОСТ.

Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье 6 см.

Аускультация: ритм сердца ритмичный, число сердечных сокращений соответствует пульсу-70 в минуту, тоны сердца ясные , патологических шумов нет.

Пищеварительная система. Осмотр полости рта. Слизистые оболочки полости рта, десен, зева, миндалин чистые, розовой окраски, без патологических изменений. Язык нормальной формы и величины, влажный, у корня языка имеется беловатый налет.

Осмотр живота. Живот слегка выпуклый, правая и левая половины симметричны, пупок умеренно втянут. Видимых грыжевых выпячиваний, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Пальпация живота. При поверхностоной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не выявлено. Глубокая пальпация безболезненна.

Аускультация живота. Кишечная перистальтика нормальная, в области подвздошной кишки 6 перистальтических волн в минуту, патологических кишечных шумов нет. Шума плеска нет.

При пальпации печени край ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии размеры печени 1 размер -9 см, 2 размер -8 см,3 размер -6см. Размеры селезенки: длинник 7 см, поперечник 6 см.

Со слов пациентки физиологические отправления в норме. Стул регулярный, оформленный.

Мочеполовая система. При осмотре поясничной области ассиметрии, припухлости, гиперемии кожи, ран, ссадин и рубцов не обнаружено.

Обе почки пальпируются в положении стоя.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При осмотре мочевого пузыря рубцов, ран, гиперемии в надлобковой области не обнаружено; признаков увеличения органа нет.

На момент курации, со слов пациентки, мочеиспускание безболезненное, незатруднённое, мочится примерно 4-5 раз в день.

Нервная система. Пациентка хорошо ориентируется во времени и пространстве. Настроение хорошее. Кожная чувствительность не нарушена. Бессонницей не страдает, головных болей нет. Зрачковый рефлекс сохранён. Осязание, обоняние, слух не нарушены.

Эндокринная система. Вторичные половые признаки развиты в соответствии с полом и возрастом. Оволосение по женскому типу. Шея не увеличена. Видимых увеличений щитовидной железы не обнаружено, не видна при глотании.

Щитовидная железа пальпируется, консистенция- плотная, пальпация- безболезненная.

VI.Ортопедический статус

Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей подбородок и затылочный бугор.

Основные размеры Справа, см Слева, см
От козелка уха до наружного угла глаза 8,5 8,5
От козелка уха до наружного угла рта
От козелка уха до подбородка
Размер Как измеряется См.
Окружность головы по линии, проходящей через лобные и затылочный бугры
Продольный размер от середины лба до затылочного бугра
Поперечный размер между наиболее выступающими точками теменных бугров

Шея.Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон удовлетворительно, хорошо контурируют при повороте головы в противоположную сторону. Ассиметрии шейно-плечевых треугольников и болезненности при пальпации не выявлено.

Размер Как измеряется См.
Окружность шеи по линии, проведенной через яремную вырезку и остистый отросток VII шейного позвонка
Длина шеи от большого затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка

Надплечье.При внешнем осмотре трапециевидная и дельтовидная мышцы выражены с обеих сторон одинаково, симметричны. Атрофии нет. При пальпации безболезненные.

Лопаткирасположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Движения сохранены в полном объеме. Расстояние от угла лопатки до остистого отростка соответствующего позвонка – 10 см.

Ключицыодинаковой S-образной конфигурации. Патологической подвижности ключиц не наблюдается. Длина ключицы (от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сустава) – 13 см.

Туловище и позвоночник. Линии, проведенные через обе ключицы, симметричные точки реберных дуг, передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.

Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.

Грудная клетка правильной формы, соответствует нормостеническому типу телосложения, обе ее половины симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол ≈ 900. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки не расширены. Болевые точки отсутствуют. Втягивания или западения одной из сторон грудной клетки не наблюдается. Окружность грудной клетки

-в покое – 112 см;

-при глубоком вдохе – 116 см;

-при выдохе – 108 см.

Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый).

Линия остистых отростков позвонков расположена вертикально вниз, болезненности при пальпации остистых отростков не выявлено. При проведении теста с нагрузкой на шейный отдел позвоночника (осуществляется давление на голову), на грудной и поясничный отделы (давление на надплечья) локальной болезненности не выявлено.

Объем движений: в саггитальной плоскости при сгибании позвоночника в шейном отделе подбородок касается рукоятки грудины, при закидивании головы назад затылочная кость устанавливается перпендикулярно оси позвоночника. Во фронтальной плоскости при наклоне головы вправо и влево мочки ушей касаются внутренней части надплечья. Патологическая подвижность позвоночника не наблюдается.

Объем движений в грудном и поясничном отделе: пациентка свободно производит наклоны туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Таз расположен перпендикулярно длинной оси туловища. Передне-верхние, задне-верхние ости и гребни подвздошных костей расположены симметрично между собой и перпендикулярно к средней линии тела. При пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена, припухлости нет. При пальпации таза в передне- заднем направлении (нагрузка на задние отделы таза) и в сагиттальной плоскости (нагрузка на передние отделы) локальной болезненности не выявлено. Сдавление гребня подвздошной кости и седалищного бугра справа и слева безболезненно. При осмотре лона видимых изменений и деформаций нет, пальпация безболезненна.

Размер Как измеряется См.
Длина туловища спереди от края яремной вырезки до нижнего края лобкового симфиза
Длина туловища сзади от остистого отростка VII шейного позвонка до верхушки копчика

Верхняя конечность. Кожа верхней конечности чистая, эластичная, обычной окраски, тургор сохранен. Оси верхних конечностей проходят через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей.

Длину верхних конечностей сравниваем при положении рук больной вдоль туловища, ладонной поверхностью кисти кпереди. Для сравнения длины плеча справа и слева необходимо согнуть руки в локтевых суставах.

В локтевом суставе имеются 3 опознавательные точки: 2 надмыщелка плечевой кости и вершина локтевого отростка. В разогнутом положении все точки находятся на одной прямой- линии Гюнтера. При сгибании нормального локтевого сустава в норме эти 3 точки образуют равнобедренный треугольник Гюнтера. Ось плеча в норме перпендикулярна линии Гюнтера и делит эту линию пополам- линия Маркса.

Основные размеры:

Размер Как измеряется Справа, см Слева, см
Функциональная длина верхней конечности От акромиального конца ключицы до III пальца кисти
Анатомическая длина плеча От большого бугорка до наружного мыщелка плечевой кости
Анатомическая длина предплечья От верхушки локтевого отростка до верхушки шиловидного отростка
Длина кисти От середины расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти
Окружность плеча На расстоянии 14 см от акромиального конца ключицы
Окружность локтевого сустава На уровне верхушки локтевого отростка
Окружность запястья Дистальнее шиловидных отростков

Объем движений:

Правый плечевой сустав

Сгибание 180 о

Разгибание 80 о

Отведение 180 о

Внутренняя ротация 90 о

Наружная ротация 90 о

Левый плечевой сустав

Сгибание 180 о

Разгибание 80 о

Отведение 180 о

Внутренняя ротация 90 о

Наружная ротация 90 о

Правый локтевой сустав

Сгибание 150 о

Пронация 90 о

Супинация 90 о

Левый локтевой сустав

Сгибание 150 о

Пронация 90 о

Супинация 90 о

Правый лучезапястный сустав

Разгибание 70 о

Сгибание 80 о

Приведение 50 о

Отведение 40 о

Левый лучезапястный сустав

Разгибание 70 о

Сгибание 80 о

Приведение 50 о

Отведение 40 о

Правые пястно-фаланговые суставы

Сгибание - I пястно-фаланговый сустав 70 о, II-V пястно-фаланговые суставы 90 о

Разгибание 30 о

Левые пястно-фаланговые суставы

Сгибание - I пястно-фаланговый сустав 70 о, II-V пястно-фаланговые суставы 90 о

Разгибание 30 о

Нижняя конечность.Ось нижней конечности проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы. При согнутом под углом 135 ° правом бедре, большой вертел располагается на линии Розера-Нелатона, которая соединяет передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. Если через большой вертел провести краниально горизонтальную линию и опустить на нее перпендикуляр из передне-верхней ости подвздошной кости, а также соединить между собой передне-верхнюю ость и большой вертел, то образуется равнобедренный треугольник Бриана. Продолжением линии Розера-Нелатона является линия Шумахера - она соединяет вершину большого вертела с передне-верхней остью подвздошной кости и продолжается до срединной линии тела.

Ось заднего отдела стопы проходит через середину ахиллого сухожилия в центр бугра пяточной кости, причем ось имеет перпендикулярное направление к плоскости тела.

Основные размеры:

Размер Как измеряется Слева, см Справа, см
Относительная длина От мечевидного отростка грудины до внутренней лодыжки    
Функциональная длина От верхней передней ости до внутренней лодыжки  
Анатомическая длина бедра От верхушки большого вертела до наружного мыщелка бедра
Анатомическая длина голени От головки малоберцовой кости до наружной лодыжки  
Окружность бедра В средней трети
Окружность голени В средней трети  
Длина стопы От верхушки пяточного бугра до конца дистальной фаланги большого пальца  
Наибольшая ширина На уровне первого и пятого плюсне-фалангового сочленения  
Наименьшая ширина На уровне лодыжек  
Высота стопы От наружной лодыжки до основания пяточной кости  
Индекс Фриндленда Высота стопы/длина стопы *100  

Произвести измерение левой голени и стопы не представляется возможным из-за наложенной гипсовой повязки.

Объем движений:

Правый тазобедренный сустав

Сгибание 120 о

Отведение 40 о

Приведение 20 о

Наружная ротация 45 о

Внутренняя ротация 40 о

Правый коленный сустав

Разгибание 0 о

Сгибание 140 о

Правый голеностопный

Сгибание 45 о

Разгибание 20 о

Определить объемдвижений на левой ноге не возможно из-за наложенной гипсовой повязки.

VII.Местный статус

Произвести местный осмотр левой стопы невозможно из-за наложенной гипсовой повязки. Гипсовая повязка наложена до коленного сустава. Не давит. Сосудисто-неврологических нарушений нет, пальцы стопы теплые, движения и чувствительность в них сохранена.

Наши рекомендации