Диф. Ds о. ап. виды операций при о. ап.

О.ап. следует диф-ть от след-х пяти групп заб-ний: 1) заб-я органов бр/пол, 2) органов забр. пространства, 3) органов гр/кл., 4) инф.заб-ний, 5) болезней сосудов и крови.

Перфоративная ЯЖ и 12пк отл-ся от о. ап. внезапным появ-ем резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпиг/обл, «доскообраз-ным» напряжением мышц пер. бр/ст., резкой болезненностью, возник. при пальпации живота, в эпиг/обл и пр. подреберье, наличием своб. газа в бр/пол, что м/б определено перкуторно (исчезновение печ. тупости) или R-ки (наличие светлой серповидной полоски м/у печенью и пр. куполом диафрагмы). Отл-е закл-ся также в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) t остается нормальной. С-м Щ—Б при перфорат. язве хорошо опр-ся на обширном участке эпиг/обл и пр/подреберья. Не следует придавать слишком бол. значения указаниям на нал-е ЯБ в анамнезе. Этот признак не им. особой ценности, т. к. хорошо известна возможность перфорации язвы без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время нал-е ЯБ не искл. возм-ти развития у него о. ап.

О. холецистит отл-ся от о. ап. лок-цией болей в пр/подреберье с хар-ной иррадиацией в пр/плечо, плечевой пояс, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возн. чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота в пр/подреберье опр. бол-сть, напряжение мышц и с-м Щ—Б. Нередко удается пальпировать ув-ный напряженный ЖП. Т при о. холецистите обычно выше, чем при ап. Довольно трудно, а порой практ. невозможно отл-ть о. холецистит от о. ап. при подпечен. расположении ЧО. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

О. панкреатит иногда трудно диф-ть от о. ап. При о. панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно лок-ся в эпиг/обл, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опр-ся резкая бол-сть, выраженное защитное напряжение мышц живота. Т остается N. Для панкреатита хар-но некоторое вздутие живота в рез. пареза к-ка. При R-ком исслед. выявляют раздутую газом, паретичную попереч. обод. кишку. Отсутствие боли при надавливании в лев. реберно-позвоночном углу явл-ся хар-ным с-мом о. панкреатита. Опр-е уровня диастазы в моче и амилазы в крови обычно позволяет уточнить DS (его ­ хар-но для о. панкреатита).

Бол. Крона и воспаление дивертикула подвзд. к-ки м. давать клин. картину, сходную с таковой при о. ап., поэтому диф. DS этих заб-ний до операции затруднен. Если во время операции изменения в ЧО не соотв-ют выраж-ти клин. картины заб-я, то следует осмотреть участок подвзд. к-ки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить бол. Крона или восп. дивертикула подвзд. к-ки.

О. киш. непроходимость обычно необходимо диф-ть от о. ап. в тех случаях, когда ее причиной явл. инвагинация тон. к-ки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом хар-но появ-е схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а с-мы раздражения бр. выражены слабо. При пальпации живота опр-ют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые с-мы непроход. к-ка — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота тимпанит. Часто в пр. кишке выявляют слизь с кровью (цв. малинового желе).

О. аднексит м. вызвать значит. трудности при диф. DS-ке с о. ап. Для о. аднексита хар-ны боли внизу живота, иррад. в промежность или поясницу, ­t. В анамнезе выявляют восп. заб-я жен. пол. сферы, нар-е менструаций. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении ЧО в малом тазе), однако напряжение мышц бр/ст., столь хар-ное для о. ап., при о. аднексите отсутствует. Важ. значение им. исслед-я ч-з влагалище и пальцевое исслед-е пр. к-ки, кот. д/б выполнены у всех женщин, поступ-х в стационар в связи с подозрением на о. ап. При этом м. опр-ть бол-сть яичников и мат/труб, инфильтрацию тканей, бол-сть при надавливании на шейку матки. Пат. выдел-я из пол. органов подтверждают DS о. аднексита.

Прервавшаяся внемат. берем. им. ряд признаков, позвол-щих отл-ть ее от о. ап. Уже при расспросе больной м. уст-ть задержку менструации или изм-е хар-ра последней менструации. Хар-но внезапное появ-е довольно сил. болей внизу живота, иррад.х в промежность, пр/кишку; тошноты, рвоты, обмор. состояния. При пальпации опр. бол-сть внизу живота, напр-е мышц бр/ст отсутствует. При значит. внутрибр. кровотечении возникает слабость, выражена бледность кож. покровов, тахикардия, ¯АД, м. обнар. притупление в отлогих отделах живота; в крови — ¯ур. Hb и Ht. Иссл-е ч/з влагалище позволяет устан. бол-сть при надавливании на шейку матки, нависание ее пер/стенки в рез. скопл-я крови в малом тазе. Разрыв яичника сопров-ся клин. картиной, сходной с прервавшейся внемат. бер-тью. При пункции зад. свода влагалища получают малоизмененную кровь.

МКБ приводит к разв-ю поч. колики, кот. часто приходится диф-ть от о. ап., особенно при ретроцекальном распол-нии ЧО. Для поч. колики хар-но появ-е оч. интенсивных, период-ки усил-ся, приступообразных болей в поясн/обл, иррад-х в нар. пол/органы и передневнутр. пов-ть бедра, учащ. мочеисп-я. М. выявить + с-м Пастернацкого, отсутствие или слабое напряжение мышц бр/ст. В ан. мочи опр. неизмененные Э.

Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) ин. клин-ки напоминает о. ап. Возн. у детей и лиц молод. возраста. Хар-на ­t, указание на перенесенное недавно о. респ. заб-е. В отл-е от о. ап. при пальпации живота выявляют бол-сть по ходу прикрепления брыжейки тон. к-ки.

Плеврит и правостор. пневмония м/б причиной диагност. ошибок, особенно у детей, т. к. ин. сопров-ся болями в животе и напряжением мышц бр/ст. Внимат. осмотр, данные физикального обслед-я легких позволяют избежать DS-кой ошибки. При плевропневмонии им. кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслуш. хрипы, ин. шум трения плевры.

При инфаркте миокарда ин. возн. боли в верх. половине живота. Напряжение мышц бр/ст отсутствует или оч. невелико.

О. гастроэнтерит и дизентерию отл. ото. ап. схваткообразный хар-р болей в животе, многократ. рвота пищей, понос. Обычно больные указ. на прием недоброкач. пищи. При пальпации живота не удается точно опр-ть место наиб. бол-сти, нет напряжения мышц бр/ст и с-мов раздражения бр. В ан. крови N кол. лейк.

При геморраг. заскулите м. возн. мелкие кровоизл-я под серозными оболочками органов бр/пол. Это приводит к появ. болей в животе, кот. не им. четкой лок-ции. Неб. геморрагии обычно видны на коже туловища и кон-стей.

Виды операций. 1типичная: отсекаем брыжейку,з/м ЧО2ретроградная - наоборот 3ретроперитониальная1.Удаление ЧО осущ. косым разрезом в пр. подвзд/обл по Волковичу-Дьяконову или 2.параректальным разрезом по Ленандеру. Наиб. распр-е получил разрез Волковича-Дьяконова (линию, соед-щую пупок и пр. пер. верх. ость делят на 3 части, разрез проводится на границе наружной и средней трети т.о., чтобы 1/3 его длины находилась над линией и 2/3 ниже её). Он мало травматичен, обеспечивает достат. доступ к ЧО и к слепой кишке. Операция производится под местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому или под наркозом. По ходу разреза 0,25% р-ром новокаина послойно инфил-ся все слои пер. бр/ст. З/м рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверх. фасция и апоневроз нар. косой мышцы. Внутр. косая и попер. мышцы разъединяются тупо по ходу их волокон в перпенд. направлении к первоначальному косому разрезу. Обнажается поперечная фасция и бр., последняя вскрывается.

Разрез по Ленандеру применяется реже, хотя он открывает более широкий доступ к органам бр/пол (на 1см кнутри от нар. края прав. прямой мышцы живота; 1/3 длины разреза – выше линии соед-щей пупок и пр. верх. пер. ость, 2/3 ниже её). Так же проводится инфильтрационная анестезия. Параректальным разрезом рассекается кожа, подкож. клетчатка, поверх. фасция и перед. стенка влагалища прямой мышцы живота. Мышца оттягивается тупо кнутри. Обнажается зад. стенка влагалища прямой мышцы и брюшина, кот. вскрываются. Разрез по Ленандеру применяется при неясном диагнозе, когда необходимо более широкое обозрение органов бр/пол. 3.внебрюшинный доступ по Пирогову (при вскрытии и дренировании аппенд. абсцесса). 4.срединная лапаротомия при распр-ом аппенд. перитоните.