Схема сбора фармакологического анамнеза
По клинической фармакологии
Инициалы больного (фамилию больного не указывать) ______В.И.К._________
Пол ____М_____ возраст___________46 лет____________
дата поступления _____3.10.16______/ дата выписки_________________
профессия____слесарь_________
Диагноз из истории болезни (из обхода заведующего отделением или этапного эпикриза):
основной: Цирроз печени, смешанного генеза, в стадии декомпенсации. Хроническая экзогенная интоксикация с поражением внутренних органов. Хроническая анемия алиментарно-токсического генеза 1 ст.
сопутствующий: Артериальная гипертензия IIст, 2ст, риск ССО 3.
осложнения ДН IIст. Портальная гипертензия. Асцит. Печеночно-клеточная недостаточность. Печеночная энцефалопатия.
- Краткое описание жалоб больного при поступлении и на момент осмотра.
Слабость, одышка, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, желтушность кожных покровов, учащенное сердцебиение.
- Анамнез заболевания. Фармакологический анамнез (в т.ч. аллергологический) оформляется путем заполнения таблицы 1, при заполнении которой сформулируйте вопросы к больному и изложите соответствующую информацию, полученную от больного.
Таблица 1
Схема сбора фармакологического анамнеза
| Необходимая для фармакологического анамнеза информация | Сформулированный вопрос | Полученная от больного информация |
| Применяемые в настоящее время лекарственные средства | Какие лекарственные препараты принимаете на данный момент? | отрицает |
| Длительность применения данных лекарственных средств | Как долго принимаете? | отрицает |
| Доза и кратность приема данных лекарственных средств | Дозировка данных препаратов? | нет |
| Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств | Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств? | нет |
| Переносимость (безопасность), применяемых в настоящее время лекарственных средств | Переносимость (безопасность) применяемых в настоящее время лекарственных средств? | Без особенностей |
| Лекарственные средства, применяемые ранее в аналогичных ситуациях | Лекарственные средства, применяемые ранее в аналогичных ситуациях? | нет |
| Причины прекращения приема, ранее применяемых лекарственных средств | Почему изменилась терапия? | нет |
| Другие лекарственные средства, применяемые при сопутствующих заболеваниях или с другими целями (оральные котрацептивы) | Другие лекарственные средства, применяемые при сопутствующих заболеваниях или с другими целями? | нет |
| Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепараты, гомеопатические препараты | Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепараты, гомеопатические препараты? | отрицает |
| Нежелательные лекарственные реакции при приеме ранее применяемых лекарственных средств | Нежелательные лекарственные реакции при приеме ранее применяемых лекарственных средств? | отрицает |
| Отношение к алкоголю, курению наркотикам | Отношение к алкоголю, курению. наркотикам? | Злоупотребляет алкоголем 16 лет |
3. Данные физикального осмотра, результаты основных исследований (из истории болезни): указывать только отклонения от нормы.
Состояние средней тяжести. Положение ограниченно активное. Кожные покровы желтушные. Склеры желтушные. Отеки нижних конечностей. Одышка. АД 160/90 мм рт.ст., учащенное сердцебиение. Язык обложен белым налетом. Живот напряжен, увеличен в размере за счет асцита. Печень увеличена. Варикозное расширение вен пищевода 1-2ст.
4. Описание фармакотерапии больного. Для каждого назначенного больному лекарственного средства (информация из листа назначений) указать:
o Название препарата (торговое и международное непатентованное название), его фармакологическую группу.
o Обоснование выбора данного лекарственного средства (в т.ч. с оценкой уровня доказательности) и его режима дозирования;
o Если Вы не согласны с выбором лекарственного средства и / или режимом дозирования, которые были осуществлены лечащим врачом, предложите свой вариант фармакотерапии с его обоснованием.
Описание фармакотерапии больного.
| Международное непатентованное название | Торговое название | Фармакологическая группа | Обоснование выбора ЛС |
| Эналаприл тартрат | энап | Ингибитор АПФ | —артериальная гипертензия; — хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии); — профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомным нарушением функции левого желудочка (в составе комбинированной терапии). |
- Оценка динамики состояния больного за период курации больного: в дневниках необходимо отражать динамику жалоб и состояния больного, анализировать новые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования (только отклонения от нормы), параметры эффективности лечения, проявления нежелательных лекарственных реакций, давать комментарии по осуществляемой лечащим врачом коррекции фармакотерапии (по информации из листа назначений: изменение режима дозирования, отмена лекарственных средств, присоединение других лекарственных средств), оценивать адекватность коррекции фармакотерапии.
- Разработка программы оценки эффективности у больного назначенных лекарственных средств (таблица 2). При этом, необходимо учитывать, что одно и то же лекарственное средство может быть назначено больному по нескольким показаниям.
Таблица 2