Профилактика осложнений у курильщиков.

Отказ от курения:

1. В течение 12-24 часов после отказа от курения уровни угарного газа и никотина возвращаются к норме, что способствует улучшению доставки кислорода тканям [42, 61].

2. Дренажная функция бронхов улучшается в течение 2-3 дней после прекращения курения [61, 96].

3. Продуцирование мокроты снижается до нормального уровня примерно ч-з 2 недели [61, 96].

4. Снижается реактивность дыхательных путей [96].

5. Снижается частота интраоперационной миокардиальной ишемии (отказ за 48 часов) [22].

6. Уменьшается частота раневой инфекции(отказ за 4 недели) [22].

7. Снижается риск артериального тромбоза [61].

8. Уменьшение частоты дыхательных осложнений (отказ за 4-8 недель)[22];

9. Для реализации большинства из этих изменений требуется несколько недель [96].

10. Исследования не продемонстрировали значительного снижения частоты послеоперационных респираторных осложнений при сроке отказа от курения до 6-8 недель [61].

11. При прекращение курения скорость снижения ОФВ₁ достигает обычной для некурящих через 2 года [96].

В начальный период после прекращения курения (48-72 часа) возможно:

1. Повышение реактивности дыхательных путей [42] к механическим, химическим и ирритантным стимулам [61].

2. Повышение риска развития интра- и послеоперационного бронхоспазма, ларингоспазма, гипоксии [61].

3. Возможно появление или обострение реактивных респираторных заболеваний [61].

4. Увеличение продукции мокроты [42, 61].

5. Изменение качественного состава мокроты [61].

6. Кратковременные отрицательные эффекты – раздражительность, беспокойство [61].

7. Повышение риска глубокого венозного тромбоза [61].

8. Парадоксальное увеличение риска развития респираторных осложнений отмечается при отказе от курения в сроки 6-8 недель перед операцией.

9. В целом считают, что данные по проблеме отказа от курения и оптимальных сроках изучены не достаточно [126].

Ведение больного с ХОБЛ:

Предоперационный период:

1. Оценка предоперационного риска формирования периоперационных респираторных осложнений.

2. Отказ от курения (8 недель перед операцией).

3. Активная терапия нарушения легочных функций:

- ингаляционные бронходилататоры;

- теофиллин;

- кортикостероиды;

- антибиотики (у пациентов с ХОБЛ и продуктивным кашлем 10-дневный курс антибиотикотерапии может снизить частоту послеоперационной пневмонии [49], плановая операция должна быть отложена до окончания курса антибиотикопрофилактики) [37].

4. Предоперационная бронходилятация:

- при астме/ХОБЛ необходимо применение максимальной бронходилятирующей терапии [125, 22].

- пациенты, рефрактерные к терапии симпатомиметиками и холинолитиками, должны получать кортикостероиды [125, 22].

- пациенты с гиперреактивностью бронхов (ОФВ₁ менее 70% и увеличением ОФВ₁ более, чем на 10% после приема бронходилятаторов) на фоне постоянного применения бронходилятаторов, должны пройти 5-дневный предоперационный курс терапии кортикостероидами (40 мг/день метилпреднизолона), что значительно снижает частоту постинтубационного затруднения дыхания [116].

- не до конца ясно, так ли полезны кортикостероиды при ХОБЛ, как при астме [125, 22].

5. При проведении физиотерапии в предоперационном периоде частота послеоперационных легочных осложнений снижается [135].

- у пациентов с тяжелой ХОБЛ возможно увеличить толерантность к физической нагрузке с помощью физиотерапии, начатой за месяц [115].

- при повышенном выделении мокроты удается добиться наилучших результатов ее эвакуации с помощью методов физиотерапии [115].

6. При дыхательной недостаточности 2 и 3 степени (ОВФ₁ 35-49% и менее 35% от должной с раО₂ < 55 мм рт.ст. соответственно) необходима предварительная госпитализация для обследования и проведения активной терапии [135].

Оптимизация анестезии при реактивных заболеваниях легких:

1. Профилактика бронхоспазма – дополнительно к другим мероприятиям – кортикостероиды (1-2 мг/кг гидрокортизона, 4 мг/кг – у пациентов, получающих кортикостероиды) [111].

2. У пациентов с астмой, находящихся в группе риска развития бронхоспазма, особенно при интубации трахеи, возможной профилактикой этого состояния может являться ежедневное назначение коротких b₂-агонистов и системных кортикостероидов в течение 5 дней перед операцией [116].

3. Включение в схему индукции анестезии внутривенной инъекции раствора лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг [21].