Основные клинические особенности наиболее часто встречающихся коматозных состояний

• Алкогольная кома - в анамнезе прием алкоголя. Характерно постепенное нарастание симптомов опьянения с развитием комы, которой иногда предшествует выраженное психомоторное возбуждение. Объективно отмечаются гиперемия кожи лица, гипергидроз, бронхорея, маятникообразное движение глазных яблок, мышечная атония, артериальная гипотензия, тахикардия, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе. Иногда могут возникать эпилептиформные приступы с утратой сознания, но без прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания и судорог (или с кратковременными судорожными подергиваниями).

• Гипертермическая кома (тепловой удар) - перегревание организма под воздействием высоких температур (особенно при высокой влажности). Развивается постепенно, но возможно и внезапное начало. Характерно появление вялости, адинамии, выраженной потливости, сердцебиения, головокружения, рвоты, нарушения сознания. Температура тела повышается до 41 °C и более, затем может снизиться. Наблюдаются тахипноэ, дыхание по типу Чейна-Стокса, судороги клонико-тонического типа, мидриаз, артериальная гипотензия, олигурия, анурия. Нередко развивается отек легких.

• Гипергликемическая кетоацидотическая кома, Возникает чаще при инсулинозависимом СД (СД 1типа). Обычно развивается в течение нескольких часов, сопровождаясь значительным повышением сахара крови. В начальный период развития комы появляются тошнота, рвота и боли в животе. Из-за абсолютной инсулиновой недостаточности активизируется распад жировой ткани, что приводит к повышенному образованию кетоновых тел, в частности ацетона. Ацетон выводится из организма с мочой и выдыхаемым воздухом, причем в таких количествах, что его запах легко ощутить изо рта больного. Высокое содержание ацетона, в свою очередь, повышает кислотность крови (ацидоз), что приводит к глубокому и шумному дыханию, благодаря чему организм освобождается от избытка ацетона. Без специального лечения нарушения обмена прогрессируют, больной теряет сознание - развивается кетоацидотическая кома.

• Гипергликемическая некетоацидотическая гипер-осмолярная кома - тяжелейшая степень и разновидность диабетической комы, характеризуется выраженным обезвоживанием организма, снижением АД, учащенным сердцебиением, снижением тонуса глазных яблок, прогрессирующей слабостью, снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Особенность гипер-осмолярной комы - раннее появление неврологических симптомов (подергивания в мышцах конечностей, судороги, затруднения речи, галлюцинации, вплоть до потери сознания).

• Гипогликемическая кома - острое патологическое состояние, связанное с падением или резким перепадом уровня гликемии и проявляющееся реакцией нервной системы в определенной последовательности (кора больших полушарий мозжечок подкорково-диэнцефальные структуры - жизненно важные центры продолговатого мозга). Как правило, развивается внезапно. При легкой гипогликемии у больного появляются чувство жара, дрожание рук и всего тела, иногда головная боль, голод, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, общая слабость. Начальные симптомы гипогликемии обычно легко устраняются своевременным приемом углеводов. Если помощь не оказана, больной в течение короткого времени впадает в гипогликемическую кому - отмечаются брадикардия, гипотермия, артериальная гипотензия, мышечная атония, гипо- и арефлексия. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют. Следует отметить, что у лиц, длительно страдающих СД, симптомы гипогликемии могут возникать и при нормальных уровнях глюкозы плазмы крови. Такие состояния чаще наступают при значительных и резких перепадах уровней гликемии (например, быстрое снижение с 18-20 до 7-8 ммоль/л).

• Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Может возникать остро, молниеносно или постепенно с нарастанием вялости, слабости, утомляемости, артериальной гипотензии, снижением массы тела, появлением ортостатических коллапсов. Возможны бронзовая окраска кожи и геморрагические высыпания. При коме этого типа отмечают поверхностное шумное дыхание (патологическое дыхание Куссмауля), мышечную ригидность, судорожные припадки, гипертермию, артериальную гипотензию, расширение зрачков.

• Алиментарно-дистрофическая кома. Возникает остро, характерно двигательное возбуждение, затем - сопор, переходящий в кому. Углублению комы способствует интоксикация, вызванная повышенным распадом тканей и клеточной гипоксией. При осмотре больного обращают на себя внимание сухость и бледность кожи, кахексия, атрофия подкожной клетчатки и мышц, нередко - акроцианоз. Тонус мышц снижен, периодически бывают судороги тонического типа. АД снижено, пульс слабый, дыхание неглубокое и частое, возможно брадипноэ. Тоны сердца глухие, рефлексы угнетены, часто наблюдают симптом Бабинского и менингеальный синдром.

• Опиатная кома. Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение может в короткие сроки перейти в кому. У больных отмечают патологическое дыхание (поверхностное, аритмичное, Чейна-Стокса, апноэ), цианоз, гипотермию, брадикардию. Возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко - отек легких. Почти постоянно выявляют «точечные зрачки» [кроме отравления тримеперидином (промедолом^♠) или в комбинации с атропином]. Следует иметь в виду, что пациенты нередко скрывают факт употребления наркотических веществ. Однако не стоит забывать, что множественные следы от инъекций и другие признаки употребления наркотических веществ не исключают другой (например, травматической) этиологии комы.

• Травматическая кома. Как правило, присутствуют указания на травму. Заболевание чаще развивается мгновенно, однако возможно и наличие «светлого промежутка», во время которого больного могут беспокоить резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. Общемозговая симптоматика может сочетаться с менингеальными знаками и признаками очагового поражения головного мозга. Брадикардия и редкое дыхание сменяются на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ.

• Цереброваскулярная кома. Возникает, как правило, у больных с артериальной гипертензией, атеросклерозом, нарушениями сердечного ритма, аневризмами мозговых артерий, васкулитами, пороками сердца. Характерна общемозговая, очаговая неврологическая и менингеальная симптоматика. Дифференциальную диагностику на догоспитальном этапе между ишемическим и геморрагическим инсультом не проводят.

• Эклампсическая кома. Эклампсии в большинстве случаев предшествуют симптомы преэклампсии: сильная головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, боль в подложечной области, тошнота, рвота, диарея. Эти явления возникают обычно при наличии отеков, протеинурии и артериальной гипертензии (нефропатия) в период между 20-й неделей беременности и концом 1-й недели после родов. После окончания судорожного припадка больная впадает в состояние комы, которая может быть кратковременной или длительной. Сознание возвращается постепенно, отмечается амнезия, больная жалуется на общую слабость, разбитость. В тяжелых случаях коматозное состояние может продолжаться, вплоть до нового судорожного припадка.

• Эпилептическая кома. Развитие данной комы проходит в два этапа. Этап эпилептического статуса - начало припадка внезапное: больной теряет сознание, возникают тонические и клонические судороги. Лицо цианотичное, прикус языка, изо рта выделяется пенистая жидкость розового цвета. Мочеиспускание и дефекация непроизвольные. Дыхание хриплое, пульс учащен. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Зрачки широкие, не реагируют на свет. По завершению эпилептического статуса выявляют мышечную гипотонию, отведение глаз в сторону, арефлексию, тахипноэ, тахикардию, патологические стопные рефлексы, что соответствует этапу постэпилептического сна. Зачастую присутствуют указания на наличие в анамнезе ЧМТ, опухоли головного мозга, инсульта, эпилептического припадка и т.д.

Советы позвонившему

• Нельзя менять положение тела и головы пострадавшего, за исключением продолжающейся рвоты, в связи с риском развития аспирации. Рекомендуется аккуратно повернуть голову на бок, очистить ротовую полость от пищи, вынуть зубные протезы.

• Не следует проводить мероприятия, влияющие на температуру тела пострадавшего (согревание, охлаждение).

• Не следует давать нюхать больному нашатырный спирт.

ЛЕЧЕНИЕ

В связи с невозможностью сбора анамнеза у пациента обязательно следует расспросить родственников или очевидцев. Необходимо выяснить следующие аспекты:

• наличие хронических заболеваний (СД, артериальная гипертензия, ЧМТ, эпилепсия, инсульт, нарушения ритма и т.д.);

• наличие хронических интоксикаций (алкоголь, наркотические средства), травм и инфекций в анамнезе;

• прием лекарственных препаратов;

• обстоятельства, предшествующие потере сознания (головокружение, жажда, нарушение координации, употребление алкоголя и др.);

• скорость развития коматозного состояния.

При обследовании пациентов, находящихся в коматозном состоянии, целесообразно придерживаться следующих этапов:

• оценка витальных функций - дыхания и кровообращения. Определяют проходимость дыхательных путей, характер дыхания, наличие патологических типов дыхания; частоту и наполнение пульса, ритм сердца, АД;

• оценка степени угнетения сознания (глубина комы);

• общий осмотр больного. Особое внимание следует обратить на признаки травмы (ссадины, кровоподтеки, припухлости и др.), кровотечение из ушей и носа, наличие периорбитальной гематомы, изменение цвета, влажности, температуры кожи, запах изо рта, температуру тела и любые другие симптомы острой патологии;

• краткий неврологический осмотр - оценка стволовых рефлексов (реакции зрачков, положения и движения глазных яблок), позы, мышечного тонуса, глубоких рефлексов, патологических знаков, непроизвольной двигательной активности, симптомов раздражения мозговых оболочек.

Обследование больного в коматозном состоянии необходимо сочетать с проведением неотложных мероприятий по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

Всем пациентам в коматозном состоянии показаны следующие лабораторно-инструментальные исследования:

• ЭКГ;

• определение концентрации глюкозы и гемоглобина в крови с помощью соответствующих анализаторов;

• анализ мочи тест-полоской для выявления кетонурии, протеинурии и т.д.;

• определение психотропных средств в моче и этанола в слюне с помощью тест-полоски.

Всех больных в состоянии комы необходимо госпитализировать в реанимационное отделение: при инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии - в блок интенсивной терапии для больных с ОНМК, при ЧМТ - в нейрореанимационный блок.