Страхование. Медицинское страхование

Амбулаторно-поликлиническая помощь -вид лечебно-профилактической медицинской помощи, оказываемой населению в поликлиниках, амбулаториях, диспансерах, женских и детских консультациях, здравпунктах, а также при посещении больных на дому.

Врач общей практики -специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению.

Диагноз -краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицины.

Диагностика -комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию -соглашение между страховой медицинской организацией (СМО) и медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, предметом которого является обязательство медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховой медицинская организация - обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования -соглашение между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

Застрахованный по ОМС -физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Застрахованные по ОМСлица имеют следующие права:

1. Бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях при наступлении страхового случая (болезнь, травма и т.п.) на всей территории России в объеме, установленном базовой программой ОМС и на территории, в которой выдан полис – в объеме территориальной программой ОМС (в каждом регионе своя).

2. Выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами ОМС путем подачи заявления;

3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября (либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения договора о финансовом обеспечении ОМС в отношении вашей страховой медицинской организации) путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

4. Выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС

5. Выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации лично или через своего представителя.

6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи по ОМС.

7. Защиту персональных данных, собранных для ведения персонифицированного учета в ОМС.

8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением, либо ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации

10. Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Защита прав застрахованных в системе ОМС:

-обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

-обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

-создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

-обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Здравоохранение -система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней и продолжению жизни человека. Реализуется через систему безвозвратного бюджетного финансирования, и медицинского страхования граждан. Характер организации Здравоохранения и его эффективность отражают уровень цивилизованности общественного устройства. Материально-техническая база здравоохранения в РФ опирается на сеть больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений. В рамках системы здравоохранения функционируют учреждения системы охраны материнства и детства, сеть учреждений для оказания специализированной помощи, учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и другие учреждения здравоохранения.

Контроль качества медицинской помощи- комплекс мероприятий по проверке соблюдения прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. Контроль качества медицинской помощи в ОМС осуществляется СМО в соответствии Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. До мая 2007 г. основным нормативным актом в сфере контроля качества медицинской помощи (ККМП) являлся приказ Министерства здравоохранения РФ и ФФОМС от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации". На сегодняшний день основными нормативными актами в сфере контроля качества медицинской помощи являются Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановление Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 N 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности".

Виды контроля качества медицинской помощи:

I. Ведомственный контроль производится в соответствии с положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъекта РФ.

Результаты ведомственного контроля могут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

II. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи за деятельностью учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующих врачей (специалистов, работников), осуществляется на основании положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи следующими представителями:

1. лицензионно-аккредитационные комиссии

2. страховые медицинские организации 3. территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функции страховщика)

4. страхователи

5. исполнительные органы Фонда обязательного страхования РФ

6. профессиональные медицинские ассоциации

7. общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская организация -юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Положения №323- ФЗ, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность учреждение здравоохранения, предназначенное для оказания лечебно-профилактической помощи населению и имеющее лицензию на право занятия медицинской деятельностью. К ним относятся больничные, амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры, клиники медицинских научных центров, научно-исследовательских и медицинских институтов, станции скорой и неотложной медицинской помощи, станции переливания крови, учреждения охраны материнства и детства.

Медицинская помощь -комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга -медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Обследование больного -комплекс исследований, проводимых для выявления индивидуальных особенностей больного, установления диагноза, подбора оптимального лечения, наблюдения за течением болезни, определения прогноза; включает сбор анамнеза, осмотр, физикальное, лабораторное, инструментальное и др.

Пациент -физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Полис обязательного медицинского страхования - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Права пациента -специфические права, производные от общих гражданских прав, реализуемые при получении медицинской помощи или в связи с любым медицинским вмешательством, осуществляемым в отношении пациента.

Правила ОМС -правила обязательного медицинского страхования регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Программа государственных гарантий- Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ) определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории РФ бесплатно. Финансирование ПГГ осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, средств бюджетов всех уровней. ПГГ устанавливаются нормативы объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи) и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, устанавливаемых в бюджетах ФФОМС, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и в бюджетах всех уровней по разделу «Здравоохранение и спорт». ПГГ утверждается Правительством РФ.

Программа ОМС -

— Базовая программа ОМС

составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

— Территориальная программа ОМС

составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа ОМС разрабатывается в субъектах РФ на основе базовой программы ОМС и не может быть меньше объема, установленного базовой программой ОМС.

Профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Семейный врач -врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от пола и возраста.

Стационар - больничное учреждение или его структурное подразделение.

— Стационар дневного пребывания

организуется в больницах для госпитализации больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, но которым показана лечебно-профилактическая помощь в дневное время.

— Дневной стационар

организуется в амбулаторно-поликлинических учреждениях для госпитализации больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, но которым показана лечебно-профилактическая помощь в дневное время.

Страхование медицинское -

— Обязательное медицинское страхование (ОМС)

вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

— Добровольное медицинское страхование (ДМС)регулируется законами «Об организации страхового дела в РФ», осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком в объеме и на условиях правил и программ ДМС, обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг, сверх установленных программами ОМС.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Страхование (общее) - система мероприятий по созданию денежного (страхового) фонда, из средств которого производится возмещение ущерба и выплата иных денежных сумм в результате стихийных бедствий, несчастных случаев, наступления других событий.

Страхователь (общий) - это юридическое лицо или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования либо являющееся страхователем в силу закона.

Страхователи в системе ОМС -для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

для работающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты).

Страхователь по ДМС - гражданин или организация, заключившие договор ДМС.

Страховая медицинская организация (СМО) -организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию -исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Страховой риск -предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай -совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Страховой случай по ОМС -совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование -обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Фонды обязательного медицинского страхования -

— Территориальный (ТФОМС)

некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

— Федеральный (ФФОМС)

некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Эксперт -специалист, владеющий методиками проведения экспертизы, чья высокая квалификация документально подтверждена и признана коллегами.

Экспертиза -проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям в виде руководств, экспертных мнений, норм и нормативов. Проводится признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами) или группой специалистов.