Лабораторные дополнительные методы
СХЕМА
сестринской истории стационарного больного
1. Титульный лист
2. Субъективное обследование
3. Объективное обследование
4. Лабораторные дополнительные методы исследования
5. Карта сестринского процесса
6. Лист динамической оценки пациента
7. Оценка принимаемых лекарств
8. Выписной эпикриз (рекомендации при выписки)
Ф. И. О. СТУДЕНТА____________________________
КУРС ________ ГРУППА ________________________
ЦИКЛ_________________________________________
Ф. И. О. ПРЕПОДАВАТЕЛЯ _____________________
2004 год
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Наименование лечебного учреждения___________________________
_____________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №__________(учебная)
Дата и время поступления_____________________________________
Дата и время выписки_________________________________________
Отделение____________________палата_________________________
Переведен в отделение________________________________________
Проведено койко-дней________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови___________Резус-принадлежность_________________
Побочное действие лекарств___________________________________
_____________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество__________________________2. Пол_____
3. Возраст _____(полных лет, для детей: до 1 года-месяцев до 1 месяца-дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_______
_____________________________________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район,
_________________________________________________________________
(нас. пункт, адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия или должность _____________________
_____________________________________________________________
(для учащихся - место учебы; для детей назв детского учреждения, школы;
_________________________________________________________________
для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной_____________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через_________часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз_________________________________________
I этап: Обследование (сбор данных)
I. Субъективное обследование:
1. Причины обращения:
мнение больного о своем состоянии____________________________
ожидаемый результат_________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
_____________________________________________________________
возможность пациента общаться: да, нет
речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента:
в настоящий момент__________________________________________
4. История болезни:
когда началась_______________________________________________
как началась_________________________________________________
как протекала________________________________________________
проводимые исследования_____________________________________
лечение, его эффективность____________________________________
5. История жизни:
условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)__________
условия труда, проф. вредности, окружающая среда______________
перенесенные заболевания, операции сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)_________________________________________
- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза - возраст)
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи_______________________________________
непереносимость лекарств_____________________________________
непереносимость бытовой химии_______________________________
особенности питания (что предпочитает)________________________
курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)________________
- отношение к алкоголю (подчеркнуть):
не употребляет, умеренно, избыточно___________________________
- духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
- социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финанс. положение)
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.
II. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост_________
4. Вес__________
5. Температура_____________
6. Состояние кожи и слизистых:
- тургор, влажность_________
- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
- дефекты (пролежни) да, нет__________
- отеки да, нет________________
7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет
8. Костно-мышечная система:
- деформация скелета да, нет________
деформация суставов да, нет________
атрофия мышц да, нет______________
9. Дыхательная система:
- изменение голоса, да, нет__________
- число дыхательных движений________
- дыхание (глубокое, поверхностное)
- дыхание ритмичное да, нет_________
- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
- экскурсии грудной клетки:
кашель да, нет___________
мокрота да, нет__________
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая запах (специфический) да, нет_________
перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость
- аускультация легких:
дыхание (везикулярное, жесткое)
хрипы (наличие, отсутствие)
10. Сердечно-сосудистая система:
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
- число сердечных сокращений__________
- дефицит пульса___________
- АД на двух руках: левая__________, правая_________
- отеки да, нет_________
11. Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен;
- глотание: нормальное, затруднено;
- съемные зубные протезы да, нет_______
- язык: обложен да, нет_________
- рвота: да, нет_________
- характер рвотных масс_________
- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);
- живот:
обычной формы да, нет_______
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
асимметричен да, нет_______
болезненность при пальпации да, нет_______
напряжен да, нет_________
- аускультация живота________
12. Мочевыделительная система;
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;
- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, "пива", "мясных помоев")
- прозрачность: да, нет_______
13. Эндокринная система:
- характер оволосения: мужской, женский;
- распределение подк. жир. клетчатки: мужской, женский;
- видимое увеличение щитовидной железы да, нет______
- признаки акромегалии да, нет_______
- гинекомастия да, нет__________
14. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный;
длительность:
требуются снотворные да, нет______
тремор да, нет________
нарушение походки да, нет________
парезы, параличи да, нет__________
сухожильные рефлексы: нормальные; патологические.
15. Половая (репродуктивная система):
молочные железы: размеры__________
пальпация молочных желез, ассиметрия_____________да, нет
половые органы деформация____________ да, нет
наружный осмотр________
III. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ