Данные физических методов исследования
История болезни
Ф.И.О. больного: Соломеникова Елена Юрьевна 1964год
Диагноз клинический: Острый флегмонозный аппендицит.
Куратор : Чабина Анна ОП-412
Преподаватель: д.м.н и доцент
Шурыгина Елена Павловна
Заведующий кафедрой: Пеньков А.П.
Екатеринбург
Расспрос больного
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. Соломеникова Елена Юрьевна
Возраст - 43 года дата рождения - 02.01.1964год
Пол женский
Национальность русская
Место работы – ООО «Арсенал» Трейд
Место жительства - г.Екатеринбург
Муж Владимир Евгеньевич 89093437655
Дата поступления 03.09.12, 15.30
Клинический диагноз: Острый аппендицит, неуточненный.
Дата курации 07.09.12
Жалобы на момент поступления
При поступлении больная жаловалась на боли в правой боковой и подвздошной облостях. Боли интенсивные, пульсирующего характера, чувство тошноты, общую слабость.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 03.09.12, в 2 часа дня почуствовала резкую, интенсивную боль в правой половине живота, тошноту. Ранее живот не болел, но со слов пациентки «было ощущение перекатывания внутри живота, безболезненное». Вырвало содержимым желудка, боли усиливались, носили приступообразный характер. Приняла таблетки «Но-шпа», боли не купировались. Вызвала скорую помощь и в 3 часа дня была госпитализирована. В приемном покое рвота повторилась еще два раза, боли усиливались и сместились в правую подвздошную область.
История жизни
Родилась и проживает в г. Екатеринбурге, в 1964 году, второй ребенок в семье, семья полная. Маме 67 лет, гипертония второй степени, инвалид второй группы из-за снижения слуха, папа в 50 лет умер от инфаркта миокарда. В семье по женской линии гипертония. Закончила школу, строительный колледж. 15 лет работала на товарном складе, вредный фактор холод.
Пренесла заболевания: корь, ветряная оспа, паротит, дизентерия. С 7 лет миопия. Простудными заболеваниями болела редко. По словам пациентки «все болезни начались с 37 лет». ЖКБ, хронический панкреатит и холлецистит, гипертония второй степени, коллоидный зоб. Оперативных вмешательств ранне не было. Гемотрансфузии не проводились.
Аллергия на «Диклофенак». Сезонных обострений не отмечает.
Менструальный цикл в норме. Перенесла 4 беременности, из них одни роды. Ребенок здоровый, девочка. Гинекологические заболевания отрицает.
Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Наркотики не принмает.
Бытовые условия хорошие, бюджет достаточный. Питание регулярное.
Данные физических методов исследования
Общий осмотр
Внешний вид пациентки соответствует паспортному возрасту.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной активное, походка вялая.
Голова правильной формы, средних размеров, симметричная.
Лицо округлое, симметричное, мимика сохранена,выражение лица приветливое. Глаза, нос, рот и ушные раковины без особенностей.
Шея обычной формы, средней длины, пропорциональна росту, окружность шеи 41 см; пальпируется перешеек щитовидной железы шириной 5 мм, эластической консистенции, подвижный, пальпируется правая доля щитовидной железы эластической консистенции.
Грудная клетка правильной формы, пропорциональная, ее переднезадний размер относится к поперечному как 0,7:1. Длина грудной клетки примерно равна её ширине. Длина грудной клетки равна длине живота. Живот средних размеров, выступает над уровнем грудной клетки.
Конечности симметричные, пропорциональны туловищу.
Телосложение правильное, тип конституции - нормостенический.
Кожа бледная, нормальной влажности, эластичность снижена, температура кожи в норме. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, тусклые, с неровным краем, поперечной исчерченности нет.
Оволосение по женскому типу. Волосы редкие. Отмечается повышенное выпадение волос.
Слизисые глаз розовые, блестящие, чистые. На слизистой языка белый налет.
Слой подкожной жировой ткани развит умеренно. Толщина складки над большими грудными мышцами = 1,5 см, на животе на уровне пупка (вертикальная складка) = 3 см, на плече и под углом лопатки – по 2 см (вертикальная и горизонтальная складки).
Подкожная жировая ткань распределена равномерно. Отёков нет. Болезненность подкожной жировой ткани при пальпации, ощущение крепитации, жировики и опухоли отсутствуют.
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы по одному с каждой стороны, округлые, диаметром 1 см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, подвижные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подъязычные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Жалобы на опорно-двигательный аппарат отсутствуют.
Походка правильная, вялая. Мышцы развиты удовлетворительно, пропорционально и симметрично. Тонус мышц нормальный, сила мышц выражена удовлетворительно. Болезненность и уплотнения при пальпации не выявлены.
Кости развиты пропорционально, деформации костей нет. Утолщения ногтевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» не отмечено. Форма черепа – нормальная. Болезненность и размягчение костей при пальпации не выявлены.
При осмотре симметричных суставов конечностей изменения их конфигурации, припухлости и гиперемии кожи над ними не выявлено. Изменения местной температуры, болезненность, крепитация при движениях пальпаторно не выявляются. Объём активных и пассивных движений не изменён.
Система органов дыхания.
Носовое дыхание не затруднено. Выделений из носа нет. Крылья носа в дыхании участия не принимают.
Придаточные пазухи при пальпации и постукивании безболезненны.
Голос чистый, зев не изменён.
Длина грудной клетки примерно равна её ширине. Переднезадний размер относится к поперечному как 0,7:1. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы контурируют умеренно. Угол Людовика выражен умеренно. Ход рёбер косой, ширина межрёберных промежутков не превышает толщину ребра. Эпигастральный угол равен 90О. Лопатки контурируют слабо, расположены симметрично, на одном уровне, умеренно отстают от грудной клетки. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Высота стояния плеч одинакова, над – подключичная ямки одинаковой глубины, межлопаточные промежутки также одинаковы. Грудная клетка нормальной формы, соответствует нормостенической конституции, симметрична.
Дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений = 18/мин. Тип дыхания: смешанный.
Окружность грудной клетки:
- при спокойном дыхании = 101 см;
- на вдохе = 104 см;
- на выдохе = 99 см;
- экскурсия грудной клетки = 6 см.
Проба Штанге = 28 сек.
Проба Генча = 19 сек.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, деформации пальпаторно не определяются. Грудная клетка умеренно эластичная с обеих сторон. Голосовое дрожание проводится нормально.
При сравнительной перкуссии лёгких в обязательных точках определяется ясный лёгочный звук.
Высота стояния верхушек лёгких над ключицами спереди – по 3,5 см справа и слева; сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина перешейка полей Кренига справа и слева по 7 см.
Нижняя граница лёгких:
| Линия: | Справа | Слева |
| Окологрудинная | 5 ребро | 5 ребро |
| Срединно-ключичная | 6 ребро | 6 ребро |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | уровень остистого отростка 11-го грудного позвонка | уровень остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии на вдохе справа = 3,5 см, слева = 3см, на выдохе справа и слева = 3 см. Сумма: справа = 6,5 см, слева = 6 см.
При аускультации лёгких в обязательных точках выслушивается везикулярное дыхание.
Система органов кровообращения.
При осмотре и пальпации области сердца деформаций грудной клетки не выявлено. Верхушечный толчок не виден, определяется пальпаторно в 5-ом межреберье, на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Он положительный, ограниченный, невысокий, слабый. Дрожания над областью сердца нет.
Сердечный толчок не виден и не пальпируется. Пульсация в области сосудистого пучка визуально и пальпаторно не определяется.
Эпигастральная пульсация положительна, визуально не определяется.
Ортоперкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца от срединной линии:
| Межреберье: | Правая граница: | Левая граница: |
| 4 см | 5 см | |
| 4,5 см | 6,5 см | |
| - | 8,5 см |
Поперечник относительной тупости сердца:
справа в 4 межреберье + слева в 5 межреберье = 13 см
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Положение и конфигурация сердца нормальные.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая граница абсолютной тупости сердца определяется в 4-ом межреберье по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной тупости сердца определяется в 4 и 5 межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Верхняя граница абсолютной тупости сердца определяется в 4м межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины..
Поперечник абсолютной тупости сердца = 4 см.
Аускультация сердца: Сердечная деятельность регулярная.
Во всех зонах аускультации выслушивается 2 тона: тоны средней громкости, монолитные, без раздвоений и расщеплений. На верхушке I тон громче II-го, на основании сердца II тон громче первого, акцент II тона на аорте.
Шумов над областью сердца не обнаружено.
Осмотр и пальпация кровеносных сосудов:
Пульсация дуги аорты в ярёмной ямке визуально и пальпаторно не определяется.
Пульсация сонных артерий визуально не определяется, но пальпируется с обеих сторон на шее, симметричная, удовлетворительной интенсивности и одинаковая с обеих сторон. Сосудистая стенка эластична, безболезненна.
Пульсация височной артерии визуально не определяется. Пальпаторно – пульсация достаточная и одинаковая на обеих артериях. Сосудистая стенка эластична, безболезненна.
Пульсация в надключичной ямке и ямке Маренгейма определяется только пальпаторно: достаточная, одинаковая с обеих сторон.
Визуально пульсация подмышечных артерий не определяется, но определяется пальпаторно при заведённых за голову руках – умеренная, одинаковая справа и слева.
Пульсация плечевой артерии (в проекции медиальной борозды плеча) и локтевой артерии (в локтевом сгибе) справа и слева определяется пальпаторно: достаточная, одинаковая с обеих сторон. Сосудистая стенка эластична, безболезненна.
Пульс на лучевой артерии на левой и правой руках несинхронный, одинаковый по величине. Обескровленная артерия не пальпируется. Ритм правильный, частота пульса на обеих артериях 70 уд/мин, пульсовая волна достаточного наполнения, напряжения, правильной формы.
Передаточная пульсация брюшной аорты определяется визуально и пальпаторно в эпигастральной области, она положительна.
Бифуркация аорты визуально и пальпаторно не определяется.
Общие подвздошные артерии не пальпируются.
Пульсация наружных подвздошных и бедренных артерий определяется пальпаторно выше и ниже паховой связки – достаточной интенсивности и одинаковая справа и слева.
В подколенной ямке пульсация подколенной артерии определяется в положении лежа на спине только пальпаторно: слабая, симметричная справа и слева.
Пульсация задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы справа и слева определяется пальпаторно: слабая и одинаковая на симметричных артериях.
Аускультация артерий:
На дуге аорты, сонной и подключичной артериях выслушиваются два тона – сосудистый и передаточный с аортального клапана. Шумов нет.
При аускультации позвоночной артерии, нисходящей части грудной аорты шумов нет. Определяется сосудистый тон – негромкий, не расщепленный. Над почечными артериями выслушивается негромкий сосудистый тон.
При аускультации брюшной аорты, чревного ствола, общих подвздошных артерий тонов и шумов определить не удалось. На наружный подвздошных и бедренных артериях выслушивается слабый сосудистый тон. Шумов не выявлено.
Артериальное давление на правой руке: 130/90, на левой руке – 120/85 мм.рт.ст.
На голенях и в нижней трети бедра определяется расширение подкожных вен, незначительно выступают над поверхностью кожи, имеется небольшая извитость, уплотнения и болезненности нет. В других участках патологического изменения вен не обнаружено. Венный пульс отрицательный.
Система органов пищеварения.
Язык нормальной величины, хорошо подвижен, симметричен, при высовывании не отклоняется в сторону. Имеет бледно-розовую окраску, на слизистой языка – слой бело-желтого налета. Язык сухой, сосочковый слой выражен нормально. Нижняя поверхность языка гладкая, блестящая, вены без особенностей.
Зубы желтого цвета, десны бледно-розового цвета, плотные; кровоточивости, карманов между зубами и десной и выделений из этих карманов не выявлено.
Слизистая оболочка губ бледно-розовая, тусклая, сухая, морщинистая.
Мягкое нёбо подвижно, его слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, без налётов и высыпаний. Нёбные дужки не увеличены. Миндалины не выступают за края дужек, их поверхность ровная, консистенция эластическая, не спаяны дужками, лакуны не расширены, выделений из них нет.
Задняя стенка глотки, слизистая оболочка щек бледно-розовая, блестящая, без высыпаний и налётов, не гиперемирована.
Живот округлой формы, симметричен, средних размеров, не вздут, при дыхании правая половина отстает от левой. Видимой перистальтики в области живота нет, вены передней брюшной стенки без особенностей, диастаза прямых мышц живота нет, грыжевых выпячиваний нет . Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком . Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц , положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса , грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются . При пальпаторном исследовании пупка расширения пупочного кольца и его грыжевых дефектов не выявлено.
При глубокой методичной скользящей пальпациеё по Гленару-Образцову-Гаусману.: резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга.
Сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 7 см, диаметр 1,5 см, подвижная, гладкая, консистенция эластическая, при пальпации отмечаются легкая болезненность и урчание.
Большая кривизна желудка определяется аускультативной аффрикцией на 1 см ниже левой реберной дуги. Пальпаторно большую кривизну определить не удалось. Перкуссия печени: размеры по Курлову: 9 (0) х 7 х 7 см. При осмотре область над селезенкой не изменена. При толчкообразной пальпации ощущения одинаковые до реберной дуги, селезенка не выступает из-под края реберной дуги.
Перкуссия селезенки: размеры по Курлову: 9 х 6 см
При осмотре изменений над области печени нет. Выбуханий и пульсаций не выявлено. При толчкообразной пальпации ощущения одинаковые до реберной дуги, край печени не выступает из-под реберной дуги. При диафрагмально-инспираторной пальпации печень пропальпировать не удалось.
Система мочевыделения:
При осмотре поясничные области симметричны, кожные покровы не изменены, местного повышения температуры нет.
Отмечается болезненность в левом и правом ребрно-позвоночном углу, более сильная слева (симптом Мейо-Робсона). Болезненности при пальпации в рёберно-поясничных углах справа и слева нет.
Почки при бимануальной диафрагмально-инспираторной пальпации не пальпируются.
Оценка болезненности точек, характерных для поражения почек и мочевыводящих путей:
1. рёберно-позвоночная – легкая болезненность;
2. рёберно-поясничная – отрицательно;
3. у конца Х ребра – отрицательно;
4. верхняя мочеточниковая – отрицательно;
5. средняя мочеточниковая – отрицательно.
Симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицателен (поколачивание ребром ладони по поясничной области в проекции почек болезненность не вызвало).
При осмотре и пальпации лобковой области мочевой пузырь не определяется, перкуссия над лобком дает тимпанический звук, т.е. мочевой пузырь не выступает над уровнем лобка.
St. lokalis.
При осмотре правой подвздошной области мы видим, что окраска кожи не изменена, выбуханий нет, отстает в акте дыхания от других областей живота, видимой перестальтики не наблюдается. При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области. Определяется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского. Поверхностную скользящую пальпацию и глубокую методичную выполнить не удалось из-за сильной боли. Перкуссия болезненна. Аускультативно перистальтика кишечника в правой подвздошной области не определяется.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного(боли в правой боковой и подвздошной облостях. Боли интенсивные, пульсирующего характера, чувство тошноты, общую слабость.), истории заболевания ( три раза была рвота, со временем боли переместились в правую подвздошную область), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского,)
можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.