Основы противошоковой терапии и реанимации при травмах
Лечение травматического шока и связанных с ним терминальных состояний определяется порой не столько наличием эффективных противошоковых средств, которых в общем-то достаточно, сколько нередкой необходимостью оказания помощи пострадавшим в крайне сложных и необычных условиях (улица, производство, квартира и т. п.). Тем не менее, несмотря на сказанное, всегда следует стремиться к тому, чтобы противошоковая терапия и реанимация были проведены на самом высоком современном уровне. Для этого в первую очередь особенно важен такой подбор мероприятий и средств, которые технически будут наиболее доступными и в своем влиянии на организм пострадавшего оказывали бы наиболее быстрое и эффективное действие.
Прежде всего считаем необходимым остановиться на некоторых спорных вопросах, имеющих отношение к проблеме лечения травматического шока. Так, в частности, по сей день не прекращаются дискуссии о том, в какой мере лечение травматического шока должно индивидуализироваться в зависимости от локализации и тяжести травмы, сочетанности повреждений, возраста пострадавшего и пр.
Частично мы уже останавливались на подобного рода вопросах, но тем не менее полагаем полезным еще раз подчеркнуть, что говорить о сочетании травматического шока с различного рода повреждениями методически не совсем правильно. Такое положение можно было бы обсуждать только в том случае, если бы повреждения и травматический шок развивались независимо одно от другого, т. е. были бы полностью самостоятельными. В действительности же травматический шок является не самостоятельным заболеванием, а только одним из наиболее тяжелых вариантов течения травматической болезни. Но поскольку различные механизмы и локализации повреждений имеют далеко не одинаковые клинические проявления, тактическая маневренность (известная индивидуализация диагностических и лечебных мероприятий), несомненно, необходима.
Так, например, при церебральном шоке, помимо общепринятой противошоковой терапии, зачастую показаны ультразвуковая эхолокация, декомпрессивная трепанация черепа с опорожнением эпи- и субдуральных гематом, разгрузка ликворной системы методом люмбальных пункций, краниоцеребральная гипотермия и др. При обширных переломах костей таза — новокаиновые блокады, оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, ликвидация дефицита объема циркулирующей крови, борьба с вторичной дисфункцией кишечника и пр. При ушибах сердца—ЭКГ, терапия, аналогичная таковой при инфарктах миокарда. При острой кровопотере — определение величины кровопотери, активная борьба с анемией и т. д.
Что же касается принятия соответствующего тактического решения в каждом конкретном случае, то это становится возможным только через какой-то сравнительно значительный промежуток времени после первичного осмотра и на фоне уже проводимых реанимационных пособий. При этом следует отметить, что индивидуальный принцип лечения является идеальным, но в условиях проведения противошоковой терапии и реанимации, особенно в первые часы на догоспитальных этапах, не говоря уже о случаях массового травматизма, он малодоступен. Таким, образом, обсуждая вопрос о возможности индивидуальных терапевтических решений при травматическом шоке и терминальных состояниях, следует в первую очередь учитывать время, прошедшее от момента травмы, место происшествия и тактическую обстановку. Так, в условиях оказания помощи бригадой скорой медицинской помощи, при единичных случаях травматического шока терапевтическая маневренность значительно шире, чем при массовом травматизме и выраженном дефиците сил и средств медицинской помощи. Но и в первом случае в самом начале организации помощи пострадавшему индивидуализировать терапию практически невозможно, так как для этого необходимы дополнительные достаточно обстоятельные сведения, сбор которых может потребовать большой и совершенно недопустимой затраты времени.
Исходя из сказанного, мы считаем, что приступая к оказанию медицинской помощи пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, следует отдавать предпочтение известным стандартизированным терапевтическим мероприятиям и уже на фоне проводимого интенсивного лечения по мере поступления соответствующей информации вносить определенные коррективы.
Поскольку тяжесть шока может быть определена клинически, то принципиально становится возможна определенная стандартизация лечебных средств с учетом фазы и степени тяжести шока.
Менее сложно индивидуализировать решение тактических и лечебных вопросов в зависимости от возраста пострадавших. Следует только помнить, что у детей разовые дозы лекарственных веществ должны быть соответственно в несколько раз уменьшены. У лиц старше 60 лет лечение следует начинать с половинной дозы и только потом при необходимости увеличивать их.
Очевидно также, что объем противошоковой терапии определяется локализацией и характером имеющихся анатомических повреждений и тяжестью шока. Причем, сроки, прошедшие с момента травмы или возникновения шока, не должны оказывать влияния на объем лечебных мероприятий. Что же касается эффективности противошоковых мероприятий, то она, несомненно, находится в прямой связи с величиной потерянного времени, так как легкий шок при нерациональном лечении и потере времени может перейти в тяжелый, а тяжелый шок сменится агонией и клинической смертью. Следовательно, чем тяжелее больной, чем труднее вывести его из шока, тем более опасна потеря времени — более вероятно развитие не только функциональных, но и необратимых морфологических изменений в жизненно важных органах и системах.
Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока представлена в табл. 10.
| Таблица 10. Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока | ||||
| Мероприятия и средства | Эректильная фаза шока | Торпидная фаза шока | ||
| легкий шок | тяжелый шок | |||
| 1. Остановка кровотечения | Да | Да | Да | |
| 2. Иммобилизация | » | » | » | |
| 3. Местное обезболивание и новокаиновые блокады | » | » | » | |
| 4. Закрытие ран асептическими повязками | » | » | » | |
| 5. Местная гипотермия | » | » | » | |
| 6. Ингаляция кислорода | Необязательны | » | ||
| 7. Переливание крови и плазмозаменителей | Только при массивной кровопотере | |||
| 9. Глюкоза — 40% раствор до 60 мл + инсулин 3—4 ед. внутривенно | Желательно | Да | Да | |
| 10. Аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно | Желательно | Да | Да | |
| 11. Витамины РР, B1, B6 по 1 мл внутривенно | То же | » | » | |
| 12. Кордиамин 2 мл внутривенно | Да | » | » | |
| 13. Эфедрин 5% раствор 1 мл внутривенно | Нет | Нет | » | |
| 14. Промедол 2% раствор 2 мл | Внутримышечно | Внутривенно | ||
| 15. Димедрол 2% раствор или пипольфен 2,5% раствор 1 мл | То же | » | » | |
| 16. Хлорид кальция 10% раствор 10 мл внутривенно | Нет | Да | Да | |
| 17. Гидрокортизон 25 мг или преднизолон 30 мг | » | » | » | |
| 18. Хирургические вмешательства | По жизненным показаниям |
Примечание. При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1—5, 12 и 14.
Ниже представлена принципиальная схема лечения торакального (плевропульмонального) шока
Положение полусидя
1. Освобождение шеи, груди и живота от стягивающей одежды, обеспечение доступа свежего воздуха
2. Закрытие ран асептическими повязками
3. Лекарственный комплекс: внутрь 0,02 г оксилидина (0,3 г андаксина), 0,025 г промедола, 0,25 г анальгина и 0,05 г димедрола
4. Межреберные и вагосимпатические новокаиновые блокады
5. Пункция или дренирование плевральных полостей при напряженном пневмотораксе
6. Ингаляция кислорода
7. Внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы + 3 ед. инсулина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл кордиамина, 2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина, по 1 мл витаминов РР, Bi, В6, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
8. Санация верхних дыхательных путей, при дыхательной недостаточности — трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких
9. При прогрессирующем гемотораксе и напряженном пневмотораксе — торакотомия.
Примечание. При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1—3.
Принципиальная схема лечения церебрального шока сводится к следующему
1. Строгий постельный режим.
2. Длительная краниоцеребральная гипотермия.
3. Оксилидин 0,02 г (андаксин 0,3 г), промедол 0,025 г, анальгин 0,25 г и димедрол 0,05 г перорально (при отсутствии сознания можно вводить внутримышечно).
4. Подкожное введение кордиамина 2 мл, 10% раствора кофеина 1 мл.
5. а) При гипертензивном синдроме — внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция 10 мл, 40% раствора глюкозы 40— 60 мл, 2,4% раствора эуфиллина 5—10 мл, 10% раствора маннитола до 300 мл, внутримышечное введение 25% раствора сернокислой магнезии 5 мл, 1% раствора викасола 1 мл. б) при гипотензивном синдроме внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы до 500—1000 мл, гидрокортизон 25 мг.
6. Спинномозговые пункции — лечебные и диагностические.
7. При дыхательной недостаточности — трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких.
8. Антибактериальная терапия — антибиотики широкого спектра действия.
9. Хирургическая обработка и ревизия ран, декомпрессивная трепанация черепа, удаление костных осколков, инородных тел и т. п.
Примечание. При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1—3.