К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08

СЕРИЯ __________ №_________

Дата выдачи «___» _______________ 20 ___ г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)

(подчеркнуть)

серия________ №______ «___» ______________20___ г.

1.Фамилия, имя, отчество умершего(ей) Степанов Александр Викторович

2.Пол: мужской 1 , женский 2

3. Дата рождения : число 05, месяц 02, год71

4.Дата смерти : число 03, месяц 08, год 10, время 00.35

5.Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область ______, район ____________ город Петропавловск, населеленный пункт______,улица Космонавта Волкова дом 72 кв. 56

6.Местность: городская

7. Место смерти: республика , край, область________район _______________ город Петропавловск, населеленный пункт_________ улица ____________дом кв.

8. Местность: городская

9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5

10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1 , недоношенный (менее 37 недель) 2 ,
переношенный (42 недель и более) 3 .

11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1 , каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2 , дата рождения матери _______________ 3 , возраст матери (полных лет) ___________ 4 ,
фамилия матери __________________________ 5 , имя ____________________ 6 , отчество ______________________ 7

12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1 , не состоял(а) в зарегистрированном браке 2 , неизвестно 3 .

13.* Образование: профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 , среднее 3 , начальное 4 ; общее: среднее (полное) 5 ,
основное 6 , начальное 7 ; не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9 .

14.*Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1 , прочие

специалисты 2 , квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые на военной службе 5 ; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры 6 , студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве 8 ,безработные 9 , прочие 10 .

15. Смерть произошла: от заболевания 1 ; несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 ; убийства 4 ; самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8 .

16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)

17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером (акушеркой) 3 , патологоанатомом 4 , судебно-медицинским экспертом 5 .

18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ___________Федоровым Игорем Петровичем_______________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

должность _____________________патологоанатом___________________________________________________________ ,

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за больным(ой) 3 , вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

19. Причины смерти:	Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью	Код по МКБ-10
I. а)____________________ перелом костей основания черепа______________________	______________	.
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)________ Внутримозговое кровоизлияние ____________________________________	______________	.
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Продолжительное коматозное состояние ____________________________	______________	.
(первоначальная причина смерти указывается последней)
г) . Перелом диафиза левого бедра. Множественные ушибы грудной клетки.__________________________ ____________________________________________	______________	.
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)
________________	______________	.

20.В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 .

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 .

22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ___ Федоровым Игорем Петровиче________________

Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть) __Васильев Николай Михайлович