РЕЦЕНЗИЯ НА МОНОГРАФИЮ И.О. НИКИТИНОЙ "ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
ЗА ПРЕСТУПЛЕНИЯ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:
ВОПРОСЫ ПРАВОПРИМЕНЕНИЯ
И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА" <*>
А.П. КУЗНЕЦОВ
--------------------------------
<*> Никитина И.О., Ответственность за преступления в сфере здравоохранения: вопросы применения и совершенствования законодательства. Н. Новгород, 2008. 231 с.
Кузнецов А.П., заведующий кафедрой уголовного права и криминологии Нижегородской правовой академии (института), доктор юридических наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заслуженный юрист Российской Федерации.
The review of I.O. Nikitinoj's monography "Responsibility for crimes in public health services sphere: questions right application and legislation perfection". N. Novgorod, 2008. 231 with.
Конституция Российской Федерации, исходя из общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров, закрепила важнейшее право человека на медицинскую помощь. В этой связи законодатель в системе кодифицированных актов в сфере здравоохранения в качестве базового нормативного документа выделил Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, где определил основные положения, связанные с защитой здоровья человека. Вместе с тем последние достижения медицинской науки расширили многие представления о ее возможностях в области трансплантации органов и тканей человека, искусственного оплодотворения, суррогатного материнства, генетической терапии, клонирования и т.д. Существенно возросший уровень развития биомедицинских технологий позволил решать все более сложные вопросы лечения человека и в то же время привел к появлению проблем этического и правового характера. Поэтому сегодня актуальной является защита достоинства, жизни человека от последствий противоправного применения некоторых современных медицинских технологий. Признано, что многие права пациента при получении им медицинской помощи грубо нарушаются. Это выражается: в неуважительном отношении к пациенту на всем протяжении лечебного процесса; в нарушении прав пациента на получение информации о состоянии своего здоровья и тяжести конкретного заболевания, методах диагностики и лечения, в том числе о ближайших и отдаленных его результатах; в неоказании либо некачественном оказании медицинской помощи; в проведении медицинских экспериментов без согласия человека. Совершаемые медицинскими работниками многие из противоправных деяний нарушают право каждого гражданина получать квалифицированную медицинскую помощь, представляют высокую общественную опасность, влекут полную или частичную утрату здоровья пациентов, подрывают авторитет медицины в глазах населения. Более того, они ставят под угрозу нормальное функционирование целых правовых институтов.
Официальной статистики нарушений прав пациента, совершаемых медработниками, фактически не существует, а имеющаяся не отражает их распространенности и высокого уровня летальности посягательств в сфере здравоохранения. Однако определенные материалы о состоянии преступности в сфере медицины дают средства массовой информации и обращения граждан в правоохранительные органы, несмотря на то что органы здравоохранения тщательно скрывают реальное положение дел.
Современное состояние российского общества характеризуется устойчивым ростом числа совершаемых преступлений. Неблагоприятные тенденции в различных сферах социальной и общественной жизни, в том числе здравоохранении, вызвали рост преступлений, совершаемых медицинскими работниками. Это создает определенную социальную напряженность в российском обществе и препятствует реализации национальных проектов, в первую очередь "Здоровье населения". Подобная ситуация обусловила необходимость не только повышения качества и интенсивности работы правоохранительных органов, но также и восполнения пробелов в российском уголовном законодательстве, регламентирующем сферу оказания медицинских услуг; активизации теоретических разработок проблем преодоления преступности в здравоохранении, поскольку без строго научного обоснования противодействия любым проявлениям асоциальной активности она будет малоэффективной.
Недостаточная разработанность в уголовно-правовой теории проблем правовой оценки таких нарушений законодательства, отсутствие сведений о статистике и динамике преступности в области медицины, являющихся базой для криминологических исследований и определения наиболее эффективных форм противодействия таким проявлениям, обусловливали с неизбежностью актуальность подготовленного И.О. Никитиной монографического исследования на тему "Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения)". Последнее представляет собой современную комплексную работу, выполненную по одной из важнейших проблем, имеющих важное теоретическое и практическое значение для совершенствования уголовного законодательства и практики его применения.
Следует отметить, что актуальность проведенного исследования обусловлена также совокупностью объективных обстоятельств, к числу которых относятся:
- появление новых общественных отношений в сфере здравоохранения, вызванное разнообразием форм и методов оказания медицинской помощи, в том числе угрозы здоровью и жизни пациента;
- оказание медицинской помощи нетрадиционными современными способами (например, сфера косметологии, пластической хирургии) повлекло с неизбежностью за собой совершение ранее неизвестных правонарушений;
- наличие пробелов в законодательных актах, отсутствие опыта в сфере применения норм уголовного права при противодействии преступлениям в сфере здравоохранения и их предупреждения;
- отсутствие в действующих правовых актах устоявшегося терминологического инструментария, регулирующего сферу здравоохранения;
- необходимость проведения комплексных уголовно-правовых научных исследований в направлении устранения имеющихся противоречий между УК РФ и отраслевым законодательством;
- разработка и обоснование рекомендаций по совершенствованию уголовного законодательства и практики его применения в сфере здравоохранения.
К достигнутым результатам научного исследования следует отнести:
1) корректировку теоретических положений на опасность преступных деяний для российского общества в сфере здравоохранения, объяснение социальной обусловленности их криминализации;
2) обоснование неэффективности и неадекватности применения исключительно мер гражданско-правовой ответственности за врачебную халатность (меры гражданской ответственности применяются постфактум, когда вред уже причинен, причем особенности статуса лиц, причинивших этот вред здоровью, остаются в таких случаях без должной правовой оценки);
3) разработку алгоритма квалификации правонарушений медицинских работников, в основу которого положена квалификация преступлений, совершаемых специальными субъектами;
4) подготовку проекта Постановления Пленума Верховного Суда РФ "О судебной практике по делам о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками";
5) формулирование определения преступления, совершаемого медицинскими работниками (ятрогенное преступление);
6) разграничение профессиональных и служебных функций медиков при совершении анализируемых преступлений;
7) определение перспективных направлений совершенствования отечественного законодательства за посягательства в сфере здравоохранения на основе изучения зарубежного опыта регламентации уголовно-правовой охраны права граждан на здоровье;
8) выявление технико-юридических ошибок при конструировании уголовно-правовых норм об ответственности за неоказание помощи больному, незаконное занятие частной медицинской деятельностью, халатность;
9) установление признаков, позволяющих разграничивать преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, от смежных составов;
10) обоснование условий правомерности риска при проведении медицинского эксперимента и отстаивание обязательности уголовной ответственности экспериментаторов при нарушении хотя бы одного из этих условий;
11) внесение предложений по совершенствованию уголовного законодательства (введение уголовной ответственности за незаконное искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона человека, за медицинскую халатность, незаконное занятие народной медициной).
Результаты проведенного исследования, по мнению рецензента, могут быть востребованы законодателем при совершенствовании действующего уголовного законодательства, регламентирующего осуществление медицинской деятельности в России. Одновременно с этим они способны оказать помощь правоприменителю при квалификации преступной деятельности в сфере медицины.
Содержащиеся в работе теоретические предложения имеют практическое значение и для обеспечения учебного процесса в юридических вузах, в частности могут быть использованы в процессе преподавания курса уголовного права и спецкурсов по актуальным проблемам ответственности за преступления в сфере здравоохранения, а также при подготовке учебно-методических материалов.
Архитектоника работы, предположенная задачами и целями исследования, включает в себя три главы, объединяющие девять параграфов, введение и заключение. Структура исследования позволила успешно вскрыть уголовно-правовые проблемы частного и глобального характера, обосновать и сформулировать предложения по совершенствованию действующего законодательства.
В первой главе "Законодательство о преступлениях в сфере здравоохранения" всесторонне рассмотрено историческое развитие российского законодательства о преступлениях в сфере здравоохранения, а также изучено современное состояние преступлений, совершаемых медицинскими работниками. Как было установлено, официальной статистики по данной проблематике не существует, а имеющаяся не отражает реальное состояние. Исходя из этого автором сделан вывод, что преступления в сфере здравоохранения характеризуются высокой степенью летальности. Определенной заслугой является то, что она изучила опыт законотворческой деятельности в развитых странах Европы и Азии, привела сравнительный анализ с российскими нормами и сделала предложения по имплементации ряда составов преступлений.
Во второй главе "Система, юридический анализ и квалификация преступлений в сфере здравоохранения" автор формулирует новое понятие для преступлений, совершаемых медицинскими работниками, - "ятрогенные", под которыми понимает умышленные или неосторожные опасные деяния медицинских работников, нарушающие принципы и условия оказания медицинской помощи, установленные Конституцией РФ и иными законодательными актами России, совершаемые при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинения вреда или причиняющие вред жизни, здоровью и иным законным правам и интересам пациента.
Однако впоследствии в работе чаще обращается к традиционным понятиям: "преступления в сфере здравоохранения" либо "преступления, совершаемые медицинскими работниками". Представляется, что введение иностранных терминов в структуру российского законодательства должно быть тщательно обосновано, и только в случаях, когда сложное явление невозможно обозначить кратко русскими словами, следует использовать иностранные термины. В конечном итоге автор сама приходит к такому выводу и предлагает объединить преступления, совершаемые медицинскими работниками, в отдельную главу УК РФ и назвать ее не "Ятрогенные преступления", а "Преступления в сфере здравоохранения".
К определенной научной смелости следует отнести вывод, сделанный после проведенного опроса граждан относительно перспективы изменения ситуации в сфере здравоохранения в результате реализации национального проекта "Здоровье". Вывод не совпал с данными "Российской газеты" (2007. N 88). В частности, 78% граждан отметили, что существенных изменений не произойдет (по данным РГ - 26%), ситуация немного улучшится - 12% (по данным РГ - 49%).
Изучив различные точки зрения, приходит к выводу, что медицинские работники относятся к должностным лицам или к лицам, выполняющим управленческие функции в коммерческой или иной организации, если: а) занимают руководящие должности, выполняя организационно-распорядительные функции (главный врач, его заместители, руководители структурных подразделений - заведующие отделами, отделениями, лабораториями), либо временно исполняющие эти обязанности (дежурный врач), либо по специальному полномочию (осуществляющие выдачу больничного листа, участвующие в составе МСЭК, КЭК и иных подобных комиссий); б) выполняют административно-хозяйственные функции (главная и старшая медсестра).
Рассматривая проблему правовой оценки использования высоких технологий в сфере здравоохранения, автор справедливо указывает, что компьютеризация и развитие высоких технологий в области медицины ведут к появлению новых преступлений. Уголовное законодательство не успевает предусматривать защиту всех охраняемых законом общественных отношений в сфере медицинских услуг. Ранее не применявшиеся средства, методы лечения и диагностики, базирующиеся на генетических исследованиях (клеточных технологиях и генных манипуляциях), информационных технологиях, трансплантации органов и тканей, лазерных технологиях, неинвазивных методиках, в настоящее время приобрели широкие масштабы, что при наличии общественно опасных деяний в указанной сфере требует своевременной реакции законодателя.
В третьей главе "Причины, меры предупреждения преступлений в сфере здравоохранения и направления совершенствования законодательства о них" выделяются определенные специфические черты преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения, раскрывается система предупредительного воздействия на них. В качестве основных причин совершения преступлений называются объективные (социально-экономические) и субъективные (организационно-управленческие).
К мерам предупреждения преступлений в сфере здравоохранения автор относит: совершенствование нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения, финансовое реформирование здравоохранения, четкое структурирование системы здравоохранения, усиление надзорной деятельности органов прокуратуры за соблюдением законодательства в области медицины, повышение профессиональной квалификации, юридической грамотности врачей и медицинского персонала, совершенствование контроля качества работы лечебно-профилактических учреждений, отдельных специалистов.
Исследование причин преступлений позволило автору сформулировать меры предупреждения и на этой основе предложить конкретные рекомендации по совершенствованию уголовного законодательства.
В заключение работы на основе анализа комплекса уголовно-правовых аспектов совершения преступлений в сфере здравоохранения формулируются выводы теоретического, законодательного и практического характера, предлагаются конкретные меры по совершенствованию уголовного законодательства и рекомендации по предупреждению указанных преступлений.
Несмотря на общую положительную оценку монографического исследования, его актуальность, новизну научных положений, новаторство, смелость в суждениях, значимость теоретических результатов и практических рекомендаций, оно не лишено отдельных недостатков, упущений и спорных суждений.
1. Недостаточно аргументированным выглядит авторское определение медицинского работника как лица, получившего высшее или среднее медицинское образование, студента высших и средних медицинских учебных заведений, а также лиц, не имеющих медицинского образования (народные целители) или имеющих незаконченное медицинское образование, допущенных к оказанию медицинской помощи или работе с пациентами. Несмотря на отсутствие такого определения в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан вызывает сомнение приравнивание к медицинским работникам народных целителей. В ст. 57 данного нормативного акта указано, что правом на занятие народной медициной обладают граждане Российской Федерации, получившие диплом целителя, выдаваемый органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения. Таким образом, они не имеют медицинского образования, наличие которого, на наш взгляд, является обязательным для признания лица медицинским работником, поэтому отнесение народных целителей к таковым неоправданно. Приведенные автором доводы в пользу отнесения народных целителей к медицинским работникам нельзя признать убедительными, так как российское законодательство о здравоохранении наделяет правом заниматься медицинской деятельностью только лиц, получивших соответствующее медицинское образование. Народные целители в большинстве своем специальным образованием не обладают и с точки зрения закона не могут рассматриваться в качестве медицинских работников.
Более того, содержание и цели деятельности народных целителей существенно отличаются от характера работы представителей официальной медицины, на которых возлагаются обязанности не только оказывать качественную медицинскую помощь, но и решать вопросы профилактики различных заболеваний, консультировать по вопросам оказания медицинской помощи, прогнозирования и разработки новых методов лечения. Включение народных целителей в число медиков необоснованно расширяет круг лиц, охватываемых понятием специального субъекта при совершении преступлений в сфере здравоохранения.
2. Необоснованно и требует более детальной проработки предложение автора о включении в УК РФ следующей нормы: "Получение медицинским работником путем обмана или вымогательства в пользу организации или в пользу самого виновного лица незаконного вознаграждения от гражданина за выполнение работ или оказание услуг медицинского характера, входящих в круг обязанностей такого работника". Введение таких криминообразующих признаков совершения преступления, как "путем обмана или вымогательства", сузит круг возможных деяний медицинских работников. В настоящее время вознаграждение за оказание медицинской помощи вошло в обыденную практику, пациенты или их родственники оплачивают ее либо до, либо после предоставления. Медицинским работникам не всегда требуется вводить в заблуждение пациентов или вымогать вознаграждение. Поэтому включение указанных способов совершения преступления как элементов объективной стороны неоправданно.
3. Спорным выглядит предложение об установлении в качестве наказания за совершение медицинских преступлений лишения права заниматься определенным видом деятельности. Согласно ст. 47 УК РФ лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью может устанавливаться на срок от одного года до пяти лет в качестве основного вида наказания. Представляется, что в превентивных целях можно внести изменения в ст. 47 УК РФ и установить пожизненное лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, в частности медицинской. Такое законодательное решение способствовало бы эффективному предупреждению совершения преступлений медицинскими работниками.
4. Вызывает определенные сомнения предложение автора о новой редакции ст. 124 УК РФ по типу формальных составов независимо от наступления общественно опасных последствий. Чрезмерная категоричность автора в оценке объективных возможностей уголовно-правового воздействия на нарушения, существующие в сфере здравоохранения, в данном случае неуместна. Такой подход вряд ли следует признать приемлемым, и объясняется это тем, что в решении проблем, связанных с охраной права на качественную медицинскую помощь, основными средствами защиты интересов участников этих правоотношений должны быть в первую очередь гражданско-правовые нормы и институты, а уголовное право может применяться лишь в случае причинения фактического ущерба основополагающим ценностям человека, таким как жизнь и здоровье.
В предлагаемой редакции ст. 124 УК РФ автор считает необходимым расширить круг специальных субъектов преступления до всех медицинских работников. Реализация такого решения законодателем позволит привлекать к уголовной ответственности не только лиц, обязанных оказывать помощь больному в соответствии с законом или по специальным правилам, но и некомпетентных в определенной медицинской сфере медицинских работников, к которым автор отнесла студентов высших медицинских учебных заведений, а также народных целителей и лиц, имеющих незаконченное медицинское образование, допущенных к оказанию медицинской помощи или работе с пациентами. Таким образом, студент-практикант, медицинская сестра могут быть субъектами преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ. Считаем подобное расширение субъекта преступления неоправданным и требующим дальнейшего осмысления и детализации.
5. По непонятным причинам автор оставил без научного внимания проблему дифференциации и индивидуализации наказания за анализируемые преступления, особенно при рассмотрении вопросов криминализации новых форм общественно опасного поведения, связанного с использованием в медицине высокотехнологичных методов лечения и диагностики.
6. Нельзя согласиться с предложением о расширении ответственности и изменении содержания понятия трансплантации органов и тканей, регламентация которой должна в первую очередь осуществляться специальными актами, а не уголовным законодательством. Криминализация всевозможных нарушений при проведении трансплантации органов и тканей приведет к увеличению отказов медицинских работников от проведения подобных операций.
В целом сделанные замечания касаются отдельных частных вопросов и не влияют на общий вывод о высокой теоретической и практической значимости проведенного исследования и не снижают достоинств работы, которая по степени актуальности и научной новизны, по обоснованности и достоверности основных положений и выводов, по теоретическому уровню полностью отвечает требованиям, предъявляемым к подобного рода исследованиям.
Статья: Права потребителей при оказании медицинских услуг
(Рабец А.М.)
("Законы России: опыт, анализ, практика", 2007, N 2)
ПРАВА ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
А.М. РАБЕЦ
Анна Максимовна Рабец, доктор юридических наук.
В общей системе правоотношений в сфере услуг правоотношения по оказанию медицинских услуг занимают особое место. Это обусловлено общим ухудшением здоровья населения и неудовлетворенностью пациентов качеством бесплатной медицинской помощи. Не случайно с каждым годом увеличивается число жалоб и исков, обусловленных ненадлежащим исполнением обязательств по оказанию платных медицинских услуг по причинам некомпетентности и грубости медицинского персонала, некачественной диагностики и лечения и т.п.
В этих условиях особую роль приобретает знание потребителями своих прав при оказании медицинских услуг.
Мы постарались выявить наиболее сложные и спорные практические вопросы, касающиеся реализации и защиты прав потребителей при оказании медицинских услуг и предложить, насколько это возможно, пути их решения.
Прежде всего целесообразно уяснить характер и особенности правового регулирования отношений в сфере оказания медицинских услуг.
Необходимо иметь в виду, что законодательство о правах потребителей в этой сфере опирается на конституционные нормы. Право человека на охрану здоровья в действующей Конституции РФ (ст. 41) обеспечивается целой системой гарантий, в числе которых едва ли не самой значимой является гарантия качественной, доступной и бесплатной (в объеме, предусмотренном федеральной (п. 15 ст. 5 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в РФ от 22 июля 1993 г.) и региональными базовыми программами государственных гарантий) медицинской помощи за счет бюджетов всех уровней, а также из фонда обязательного медицинского страхования. Понятно, что объем бесплатной медицинской помощи далеко не всегда удовлетворяет необходимые потребности по поддержанию здоровья, поэтому медицинская помощь может быть получена уже за плату. Платная медицинская помощь, будучи дополнительной по отношению к бесплатной, указанными программами именуется платными медицинскими услугами и предоставляется на основании договоров между гражданином-потребителем и медицинской организацией об оказании платных медицинских услуг, а также договоров между медицинскими организациями и иными юридическими лицами (к примеру, работодателями) по оказанию медицинских услуг работникам и членам их семей. Такая помощь может быть также получена через систему добровольного медицинского страхования за счет средств самих граждан или юридических лиц.
Посредством этих договоров реализуется право пациента на получение медицинских услуг, предусмотренное п. 10 ст. 30 Основ.
Система законодательства, закрепляющего права потребителей в сфере медицинских услуг, строится по двум уровням. В систему общего законодательства, действующего в сфере любых услуг, включая медицинские, входят гл. 39 ГК РФ и Закон РФ "О защите прав потребителей". Этот Закон является специальным по отношению к ГК РФ, так как сфера его действия ограничена специфическим субъектным составом участников соответствующего правоотношения.
В преамбуле Закона четко сформулировано понятие "потребитель", которым является физическое лицо, приобретающее или намеренное приобрести товары, работы или услуги для личных (домашних, бытовых, семейных) нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности. Иными словами, действие данного Закона распространяется на граждан, получающих медицинские услуги лично для себя или, к примеру, для членов своей семьи. Не считаются потребителями страховые медицинские организации, работодатели или иные юридические лица, заказывающие медицинские услуги в пользу граждан - третьих лиц.
К специальному законодательству в сфере оказания медицинских услуг относятся Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан в РФ, Закон РФ "О медицинском страховании", а также Правила о предоставлении платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27.
Для более глубокого уяснения особенностей применения законодательства в сфере медицинской деятельности необходимо, прежде всего, определить понятие медицинских услуг и отграничить его от смежных понятий.
В правовой литературе прослеживаются две полярные тенденции по вопросу об определении понятия медицинской услуги: одни специалисты чрезмерно сужают это понятие, сводя его только к комплексу мер по лечению и оздоровлению пациента, к предотвращению состояния, которое к моменту предоставления услуги угрожает жизни, здоровью или трудоспособности пациента. Другие, напротив, непомерно расширяют его, отмечая, что медицинскими услугами является деятельность в области трансплантации органов и тканей человека, донорства, танатологии и т.п.
Представляется более правильной позиция С.В. Нагорной, которая предлагает определять медицинские услуги как комплекс мер, направленных на поддержание здоровья пациента. О правильности такой позиции свидетельствует тот факт, что в п. 2 упомянутых Правил предусмотрены следующие виды платных медицинских услуг: услуги в области диагностики, лечения, профилактики, восстановительно-реабилитационные услуги, услуги в области ортопедии и зубопротезные услуги.
По существу, этот перечень полностью совпадает с теми видами медико-социальной помощи, которые закреплены в ст. 20 Основ. Тот факт, что в нем не упомянуты такие виды медицинской помощи, как зубоврачебная помощь, не связанная с протезированием, психиатрическая помощь, вовсе не свидетельствует о том, что в этих сферах не могут быть оказаны платные медицинские услуги. Эти виды медицинской помощи могут быть сведены к диагностике, лечению, профилактике или восстановительной реабилитации. Однако нельзя считать исчерпывающим перечень платных медицинских услуг, приведенный в п. 2 Правил. В частности, представляется возможным распространить их действие на оказание платной медицинской помощи при родовспоможении, поскольку этот вид медицинской помощи, строго говоря, не относится ни к одному из видов, перечисленных в Правилах платных медицинских услуг.
В сфере медицинской деятельности могут быть оказаны и другие платные медицинские услуги, которые не регулируются Правилами, но на которые в полной мере можно распространить действие Закона о правах потребителей. К таким видам относятся, к примеру, операции по проведению искусственного оплодотворения, по имплантации эмбриона, по смене пола, операции по искусственному прерыванию беременности, за исключением социальных показаний, пластические операции и иные услуги в области косметологии. К ним относятся медико-генетические консультации лиц, вступающих в брак, если они пожелали обратиться не в медицинские учреждения государственной или муниципальной систем здравоохранения, где в соответствии со ст. 15 Семейного кодекса РФ будущие супруги вправе получить их бесплатно, а в медицинские организации частной системы здравоохранения. Эти и иные подобные услуги не считаются медицинскими, так как не направлены на поддержание здоровья, но общее законодательство об услугах распространяется на них в полной мере.
Возникает вопрос, распространяется ли действие общего законодательства об услугах и Правил на деятельность всякого рода целителей, применяющих методы народной и иной нетрадиционной медицины. Представляется, что на этот вопрос необходимо дать утвердительный ответ. Во-первых, в ст. 57 Основ предусматривается, что деятельность целителей осуществляется при наличии диплома, выдаваемого органами здравоохранения на основании совместного заявления заинтересованного гражданина и профессиональной медицинской ассоциации. Во-вторых, даже если целитель осуществляет свою деятельность без специального разрешения, к нему могут быть применены требования, предусмотренные ст. 23 ГК РФ в отношении индивидуального предпринимателя, деятельность которого осуществляется без государственной регистрации. Как индивидуальный предприниматель, так и целитель не вправе ссылаться на отсутствие легитимности своей деятельности. На них полностью распространяется правовой режим деятельности коммерческой организации, и, следовательно, они подпадают под действие законодательства о правах потребителей. Если целитель осуществляет деятельность, указанную в перечне, содержащемся в п. 2 Правил, то ее можно считать медицинской услугой.
Медицинские услуги следует отличать от так называемых сервисных услуг, оказываемых медицинскими организациями, но не связанных непосредственно с медицинской деятельностью. Такие услуги характеризуют, как принято говорить, культуру обслуживания. К ним можно отнести наличие гардероба, степень благоустроенности палат, обращение медицинского персонала с пациентами и т.п. Понятно, что действие Правил на такие услуги не распространяется, но к ним полностью применимо законодательство о правах потребителей, и они могут быть самостоятельным предметом спора между заказчиком и исполнителем услуг.
К медицинской деятельности также относятся: донорство крови и ее компонентов, трансплантация органов и тканей человека, танатология, медицинский эксперимент, клиническое испытание медикаментов и т.п. Эти виды медицинской деятельности не относятся к числу медицинских услуг; более того, представляется, что они вообще не являются услугами и на них нельзя распространять действия не только Правил, но и общего законодательства об оказании услуг (гл. 39 ГК РФ и Закона о защите прав потребителей). Что касается донорства, то представляется, что донор, сдавая кровь бесплатно или за плату, скорее сам оказывает услугу, чем потребляет ее, хотя, разумеется, его нельзя считать услугодателем в смысле гл. 39 ГК или законодательства о правах потребителей.
То же самое можно сказать об участии пациента в медицинском эксперименте или в клинических испытаниях медикаментов. Как и при донорстве, пациент (образно говоря) также является скорее услугодателем, чем получателем услуг, добровольно соглашаясь на проведение над ним опытов. Находясь под наблюдением врача, возможно, даже в стационаре, он не потребляет медицинской услуги, в том числе при оказании ему лечебной помощи в связи с проведением испытаний.
Не является медицинской услугой и, следовательно, не влечет применения ни общего, ни специального законодательства деятельность медицинских вытрезвителей, хотя нередко они оформляют свою деятельность договорами об оказании услуг по вытрезвлению "пациентов". При этом они предлагают "добровольно" заключать такие договоры после вытрезвления под страхом сообщения по месту работы или по месту жительства сведений о пребывании в вытрезвителе.
Деятельность вытрезвителей сама по себе вообще не является услугой. Она направлена на пресечение нарушений общественного порядка лицами, находящимися в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и в какой-то мере - на обеспечение их личной безопасности. Медицинский осмотр этих лиц и оказание им медицинской помощи, как правило, осуществляются принудительно и носят административно-правовой характер.
Общее и специальное законодательство закрепляет две группы прав потребителя в сфере оказания медицинских услуг. К первой группе относятся права, предусмотренные Законом о защите прав потребителей, ко второй - права пациента (ст. ст. 19, 30 - 34, 63 и др. Основ). Такими правами пациента являются: право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, право на отказ от лечения или на его прекращение, право на обследование, на облегчение боли, на уважение и гуманное обращение, право на сохранение в тайне обращения за оказанием медицинских услуг. Эти права изложены достаточно конкретно и не требуют особых комментариев. Гораздо больше сложных вопросов возникает при применении в сфере медицинских услуг законодательства о правах потребителей. На некоторых из них имеет смысл остановиться подробнее.
В соответствии со ст. 4 Закона о защите прав потребителей потребитель имеет право на оказание медицинских услуг надлежащего качества. В п. 1 этой статьи указано, что качество товаров, работ или услуг должно соответствовать договору. Если в договоре условия о качестве не регламентированы, оно должно соответствовать обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода. К сожалению, ни Основы, ни Правила не содержат критериев, определяющих качество медицинской услуги. Под качеством медицинской услуги следует понимать совокупность свойств и характеристик медицинской услуги, соответствующих уровню современной медицинской науки и оснащенности медицинской организации, отражающих ее соответствие медицинским технологиям, способных снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса.
Возникает вопрос, существуют ли стандарты качества медицинских услуг? Вопрос о стандартах медицинской помощи и о стандартах качества медицинской помощи ни в медицинской, ни в правовой науке не получил достаточно ясного решения. Существуют рекомендованные бывшим Министерством здравоохранения СССР стандарты медицинской помощи по нозологиям (по различным видам заболеваний). Однако эти стандарты определяют не столько качество медицинской помощи, сколько ее объем, методы диагностики и лечения, комплекс диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий и т.п. Понятно, что в каждом конкретном случае эти стандарты корректируются в зависимости от характера и тяжести заболевания, индивидуальных особенностей организма и т.д. Медицинские работники весьма скептически относятся к применению стандартов медицинской помощи.
Министерство здравоохранения РФ разработало комплекс стандартов качества медицинской помощи. Однако поскольку они не опубликованы, то их следует расценивать в качестве обыкновений, т.е. обычно предъявляемых требований, и учитывать при решении вопроса об ответственности за ненадлежащее исполнение обязательств по оказанию услуг. В какой-то степени вопрос о качестве медицинских услуг решается в п. 5 Правил, предусматривающих, что медицинские услуги должны соответствовать методам диагностики и лечения, применяемым на территории РФ. При оценке качества медицинских услуг следует учитывать положение, содержащееся в п. 4 ст. 4 Закона о защите прав потребителей, согласно которому в случаях, если исполнитель услуг знал о цели соответствующей услуги, то их качество должно соответствовать этой цели. Представляется, что такая оценка качества медицинских услуг особенно важна при их оказании лицам определенных профессий: певцам, спортсменам, музыкантам и т.д.
В соответствии со ст. 5 Закона о защите прав потребителей услугополучатель должен быть информирован о сроках службы приобретаемого товара, о гарантийных сроках на товары, работы и услуги. Применительно к обязательствам по оказанию медицинских услуг эта норма может учитываться при оказании ортопедической и зубопротезной платной медицинской помощи, в связи с чем исполнитель услуги должен информировать потребителя не только о сроках службы зубных или иных протезов, но и о негативных последствиях их использования за пределами этих сроков. К ортопедическим и зубопротезным медицинским услугам вполне применимы те положения Закона о защите прав потребителей, которые предписывают исполнителю работ или услуг устанавливать гарантийные сроки как на изделия, т.е. сами протезы, так и на выполненную работу по их установке. Соответственно стоматологические клиники или врачи-стоматологи, занимающиеся частной практикой, отвечают за недостатки не только выполненной работы, но и материалов, из которых изготовлены протезы.
Статья 7 Закона о защите прав потребителей предусматривает право потребителей на безопасность. В соответствии с этим положением потребитель медицинских услуг должен быть информирован о наличии противопоказаний при применении медикаментозных средств или определенных методов диагностики и лечения. Такая информация должна быть предварительной; соответствующие сведения должны быть сообщены потребителю до начала оказания соответствующих медицинских услуг, так как от этого зависит решение вопроса о том, следует ли давать согласие на соответствующее медицинское вмешательство. Это приобретает особую важность при проведении хирургических операций или иных процедур, основанных на новых, недостаточно апробированных медицинских технологиях. В п. 2 ст. 7 Закона обращено особое внимание на то, что вред, причиненный жизни или здоровью потребителя, подлежит возмещению, что является эффективной гарантией реализации права на безопасность.
В соответствии со ст. 6 Закона РФ "О медицинском страховании" застрахованное лицо, которое также является потребителем медицинских услуг, имеет право на выбор медицинской организации - исполнителя услуг, а также на выбор врача. В связи с этим особую важность (применительно к оказанию медицинских услуг) приобретают нормы, содержащиеся в ст. ст. 8 - 12 Закона о защите прав потребителей. В соответствии с этими положениями потребитель медицинских услуг имеет право на информацию об их исполнителе, в которой содержатся все необходимые сведения о соответствующей медицинской организации: наименование или фирменное наименование, местонахождение; место государственной регистрации; сведения о лицензии на занятие определенными видами деятельности; сведения о специалистах, их категории с указанием номера сертификата; информация о режиме работы медицинской организации и каждого специалиста; подробная информация о перечне оказываемых услуг, об их стоимости, включая льготы для отдельных категорий населения, о порядке расчетов, которые могут быть произведены либо в самой медицинской организации, либо в учреждениях банка. Если расчеты производятся в медицинской организации с использованием контрольно-кассовых машин, потребитель услуг получает чек или копию бланка в строгой отчетности (п. 12 Правил). В соответствии с п. 10 Правил такая информация предоставляется бесплатно.
В качестве гарантии реализации права потребителей на информацию в ст. 12 Закона о защите прав потребителей предусмотрена ответственность за неполучение полной и достоверной информации. Имущественная ответственность выражается в возмещении убытков, выплате пени, неустойки. Если в результате получения неполной или недостоверной информации потребителю причинен вред, он подлежит полному возмещению. Применение имущественной ответственности не освобождает исполнителя медицинской услуги от ее оказания.
В соответствии с п. 2 Правил оказание платных медицинских услуг оформляется договором с гражданами или организациями при оказании таких услуг работникам и членам их семей. В обоих случаях потребителями услуг являются граждане.
Как известно, пациентами могут быть как взрослые, так и несовершеннолетние. Возникает вопрос, могут ли несовершеннолетние самостоятельно заключать договор об оказании платных медицинских услуг, если да, то с какого возраста? Дело в том, что в ст. 32 Основ предусмотрено, что несовершеннолетние пациенты могут самостоятельно реализовать свое право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство по достижении возраста 15 лет, что противоречит ст. 26 ГК РФ. С учетом того, что Основы законодательства об охране здоровья приняты до введения в действие ГК РФ, вопрос об объеме дееспособности несовершеннолетних потребителей медицинских услуг, в частности, о том, могут ли они быть участниками договора, должен решаться в соответствии с ГК РФ. Таким образом, несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет могут заключать договоры об оказании платных медицинских услуг с согласия своих законных представителей (родителей, усыновителей, попечителей, приемных родителей). Такое согласие может быть получено как предварительно, так и путем последующего одобрения их действий. Однако письменное согласие законных представителей несовершеннолетнего само по себе не дает оснований для возложения на них ответственности по договору об оказании медицинских услуг, если для обеспечения обязательства, основанного на таком договоре, с ними не заключен специальный договор поручительства.
Договоры об оказании платных медицинских услуг являются по общему правилу публичными договорами, хотя ст. 426 ГК РФ предусматривает, что публичные договоры заключаются лишь с коммерческими организациями, для которых обслуживание населения является профессиональной деятельностью. Расширительное толкование ст. 426 основано, во-первых, на указании о том, что медицинские услуги обязаны оказывать организации не только частной, но и государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе научные и образовательные медицинские учреждения. Во-вторых, необходимо учитывать, что в соответствии со ст. 6 Закона РФ "О медицинском страховании" лица, застрахованные в порядке как обязательного, так и добровольного медицинского страхования, имеют право на выбор лечебно-профилактического учреждения, а также право на выбор врача. Поэтому при наличии возможности оказать услуги соответствующего вида медицинская организация не вправе отказывать в этом каждому, кто обратится, в том числе лицам, имеющим право на льготы при оплате медицинской услуги и льготы на обслуживание вне очереди. Другое дело, что лицам, имеющим право на бесплатное лекарственное обеспечение, соответствующий рецепт может быть выдан лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения лишь по их месту жительства. Поэтому им целесообразно получить как бесплатную, так и платную медицинскую помощь именно в данной медицинской организации.
Условиями договора об оказании платных медицинских услуг являются условие о предмете, т.е. о том, какие именно услуги предполагается оказать, о стоимости таких услуг и о сроках их оказания. Представляется, что существенным условием, без которого договор считается незаключенным, является только условие о предмете, в которое включается весь комплекс необходимых диагностических, лечебных, восстановительно-реабилитационных, профилактических и иных мероприятий. Цена медицинских услуг, если она прямо не предусмотрена договором, может быть определена с учетом требований, предусмотренных ст. 423 ГК РФ за аналогичные медицинские услуги, оказываемые при сравнимых обстоятельствах.
Особого внимания заслуживает вопрос о сроках оказания медицинских услуг. Как правило, они устанавливаются в договоре на основании рекомендаций, разработанных Министерством здравоохранения РФ по различным видам заболеваний. В договоре могут устанавливаться начальные, конечные и промежуточные сроки, а также этапы выполнения необходимых мероприятий. Конкретизируя положения Закона о правах потребителей, п. 17 Правил предусматривает права потребителя услуг при нарушении сроков их оказания. В частности, он вправе потребовать назначения нового срока, предоставления медицинской услуги другим специалистом, расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков. За каждый день просрочки получателю услуг уплачивается неустойка в размере 3% стоимости не оказанной в срок услуги за каждый день просрочки, но не более общей цены услуги.
Однако при разрешении спора о нарушении сроков предоставления медицинских услуг необходимо учитывать, что не всегда имеется возможность их точного установления из-за тяжести заболевания, несоблюдения пациентом предписаний врача и т.п. Иногда их вообще невозможно регламентировать, например, при лечении кариеса зубов. Кроме того, несоблюдение сроков оказания услуги может быть вызвано тем, что пациент не прошел необходимые диагностические мероприятия, не подготовился к очередной процедуре, не сообщил лечащему врачу необходимую информацию о себе, к примеру, о перенесенных заболеваниях, о реакциях на антибиотики и иные медикаментозные средства и т.п. В последнем случае врач не вправе начинать лечение или может отказаться от его продолжения, если потребитель услуги не выполняет его рекомендации, нарушает режим и т.п. В Правилах и некоторых иных нормативных правовых актах и сконструированных на их основе договорах об оказании платных медицинских услуг предусмотрена обязанность потребителя (пациента) выполнять все предписания врача, сообщать о себе необходимую информацию и т.п., которая рассматривается в качестве договорной обязанности. С этим вряд ли можно согласиться с учетом того, что в ст. 33 Основ закреплено право пациента отказаться от лечения или прервать его, а в ст. 32 Закона о защите прав потребителей - право на отказ от договора в любое время. Однако при невыполнении предписаний врача, несообщении необходимых сведений о себе, нарушении режима и т.п. потребитель несет риск снижения качества оказываемых услуг или освобождения исполнителя от ответственности за нарушение сроков их оказания. В самом общем плане можно говорить об обязанности потребителя оказывать содействие надлежащему исполнению договора (ст. 718 ГК РФ, если провести некоторую аналогию с законодательством о договорах подряда, положения которого применимы к договорам об оказании услуг), тем более что в таком содействии потребитель медицинских услуг всегда заинтересован.
Особую важность представляет вопрос об ответственности исполнителя за неисполнение или ненадлежащее исполнение договора в сфере оказания медицинских услуг. Необходимо различать договорную и внедоговорную ответственность в этой сфере. В принципе характеристика противоправного поведения выражается в несоблюдении требований, предъявляемых к методам профилактики, диагностики и лечения (п. 15 Правил). Если последствия ненадлежащего исполнения договора ограничиваются отсутствием ожидаемых от лечения результатов, дальнейшим прогрессированием существующего заболевания или неснижением риска ухудшения состояния здоровья или возврата болезни, возвратом существующих и риском появления новых патологических процессов и т.п., ответственность наступает в рамках договора и выражается в уплате неустойки, в возмещении убытков, в уменьшении стоимости услуги, в возврате части аванса, в оказании новой услуги с зачетом суммы аванса, подлежащего возврату, или суммы неустойки (п. 16 Правил). При этом уплата неустойки и возмещение убытков не освобождают исполнителя от оказания услуг. Потребитель вправе также расторгнуть договор, обратиться в другую медицинскую организацию и потребовать от прежнего исполнителя услуг возмещения вызванных этим убытков.
В случае если в результате ненадлежащего исполнения договора причинен вред жизни или здоровью лица, которому оказаны медицинские услуги, наступает внедоговорная (деликтная) ответственность в соответствии с параграфом 3 гл. 59 ГК РФ. Вред возмещается потребителю независимо от того, состоял ли он в договорных отношениях с медицинской организацией. Ответственность исполнителя возникает независимо от его вины, если вред причинен вследствие конструктивных недостатков материалов, изделий или оборудования, с помощью которых производились диагностические, лечебные или иные мероприятия, входящие в комплекс медицинских услуг, вследствие рецептурных недостатков лекарственных средств, которые выдавались больному в стационаре, иных недостатков, которые чаще всего выражаются в так называемой врачебной ошибке, под которой следует понимать нарушение требований, предъявляемых к методам диагностики, лечения, профилактики, реабилитации. Основанием ответственности также является так называемая ятрогения (заболевание "от врача", т.е. побочные эффекты лечения). Ответственность в этом случае наступает, если ятрогения явилась следствием врачебной ошибки или если она была неизбежной, но пациент не был об этом заранее информирован. В соответствии со ст. 14 Закона о защите прав потребителей медицинская организация может быть освобождена от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие несоблюдения пациентом предписаний врача, нарушения диеты, режима приема лекарств, употребления во время лечения спиртных напитков, наркотических средств, курения и т.п., при условии, если пациент был информирован не только о том, как он должен вести себя во время лечения, но и о последствиях нарушения предписаний. Подобные положения содержатся также в ст. 1098 ГК РФ. Основанием освобождения от ответственности исполнителя услуг является также непреодолимая сила, под которой в медицинской практике иногда понимаются такие индивидуальные особенности организма пациента, которые невозможно было учесть ввиду их неизвестности медицинской науке и т.п.
Имущественная ответственность за причинение вреда жизни или здоровью пациента выражается в возмещении утраченного заработка, дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья, понесенных фактически, или расходов, которые пациент понесет в будущем, расходов на погребение в случае смерти пациента и в компенсации морального вреда. В соответствии со ст. 15 Закона о правах потребителей компенсация морального вреда возможна лишь при наличии вины медицинской организации, за исключением случаев причинения вреда жизни или здоровью пациента вследствие конструктивных, рецептурных и иных недостатков. Компенсация морального вреда осуществляется не только при причинении вреда жизни или здоровью пациента или при нарушении условий договора по вине медицинской организации, но и при нарушении абсолютных прав пациента, указанных в ст. 30 Основ, к примеру, при разглашении врачебной тайны.
Наконец, необходимо остановиться хотя бы на некоторых наиболее важных моментах, касающихся защиты прав потребителей в сфере медицинских услуг. Прежде всего необходимо обратить внимание на то, что в целом ряде пунктов Правил указано на осуществление контроля за оказанием платных медицинских услуг со стороны органов здравоохранения, которые могут лишить медицинские организации лицензии на занятие соответствующим видом медицинской деятельности и разрешения на оказание платных медицинских услуг, в том числе при неправильном взимании платы за них и за нарушение порядка расчетов (п. п. 5, 9, 20 Правил).
Важную роль в эффективности судебной защиты прав потребителей играет Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 29 сентября 1994 г. N 7 в редакции Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10 октября 2001 г. N 11 "О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей". Содержание этого весьма обширного документа свидетельствует о нацеленности судов на всестороннюю защиту прав потребителя как наиболее слабой стороны в договоре по сравнению с изготовителем или продавцом товаров либо исполнителем услуг. Как в Законе о защите прав потребителей, так и в Постановлении высшей судебной инстанции закреплена целая система материально-правовых и процессуальных гарантий прав потребителей при их судебной защите. Наиболее важными из них являются:
подсудность по выбору истца-потребителя: по месту жительства, по месту нахождения исполнителя услуг или по месту причинения вреда;
освобождение истца-потребителя от уплаты государственной пошлины;
недопустимость отказа в принятии искового заявления ввиду несоблюдения предварительного досудебного порядка разрешения спора;
признание недействительными условий договора, ограничивающих права потребителей.
Статья: О возможности правового регулирования деятельности по оказанию оккультных услуг
(Жалинский А.Э., Козловская А.Э.)
("Журнал российского права", 2006, N 11)