Факторы риска развития легочных осложнений, связанные с состоянием пациента
Ожирение
Метаболические особенности при ожирении:
1. Более высокий, чем у пациентов с нормальной массой тела уровень энергообмена.
2. Повышено потребление кислорода.
3. Повышена продукция углекислого газа.
Особенности системы внешнего дыхания при ожирении [81] (Табл.3):
1. Увеличена работа дыхания в 2-4 раза.
2. Снижена ФОЕ (снижена растяжимость грудной клетки и экскурсия диафрагмы).
3. Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений (раннее закрытие дыхательных путей на выдохе).
4. Патологические изменения по типу рестриктивных нарушений.
Таблица 3
Изменения системы внешнего дыхания при ожирении [62].
| Легочные объемы и емкости | Направленность изменений |
| Дыхательный объем (ДО) | Нормальный или ¯ |
| Резервный объем вдоха (РОвд) | ¯ |
| Резервный объем выдоха (РОвыд) | Значительно ¯ |
| Остаточный объем (ОО) | Нормальный |
| Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) | Значительно ¯ |
| Общая емкость легких | ¯ |
| Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (OФB1) | Нормальный или незначительно ¯ |
| Максимальная средняя экспираторная скорость (СЭС25/75) | Нормальная или незначительно ¯ |
| Жизненная емкость (ЖЕЛ) | ¯ |
Лабораторные и инструментальные исследования у тучных пациентов:
1. Определение кислотно-основного состояния и газов крови до операции.
2. Определение концентрации конечно-экспираторного парциального давления СО2 при невозможности проведения анализа кислотно-основного состояния крови (можно использовать маску и капнометр).
Возраст
Таблица 4
Изменения в системе внешнего дыхания у пожилых людей
| Функция | Изменение | Патофизиология | Возможные осложнения | Авторы |
| Проходимость верхних дыхательных путей | ¯ | Гипотония мышц, ожирение | Обструкция верхних дыхательных путей, сонное апноэ | [76, 109] |
| Глотательные и кашлевые рефлексы | ¯ | Снижение клиренса секрета | Аспирация, пневмония, ателектазы, гипоксемия | [76, 109] |
| Комплайнс грудной клетки | | Структурные изменения межреберных мышц и суставов, реберно-позвоночных суставов | Увеличение работы дыхания, усложнение отлучения от ИВЛ | [60, 128] |
| Сопротивление дыхательных путей | | Уменьшение диаметра мелких воздухоносных путей | Увеличение риска интраоперационного ателектазирования, вследствие феномена "воздушной ловушки", снижение максимального экспираторного потока | [9, 33] |
| Легочный комплайнс | | Снижение статических эластических свойств легочной ткани | Увеличение риска динамической гиперинфляции вследствие возникновения «воздушной ловушки» | [60, 131] |
| Объем закрытия | | Закрытие мелких воздухоносных путей, иногда при вентиляции нормальными объемами | Интраоперационная гипоксемия, особенно при снижении ФОЕ после индукции в анестезию, ограничение потока на выдохе | [9,140] |
| Газообмен | ¯ оксиге-нации | Увеличение отношения вентиляция/перфузия, снижение диффузионной емкости | Гипоксемия | [28, 53] |
| Обмен СО2 не меняется | Увеличение мертвого пространства компенсируется снижением продукции СО2 вследствие снижения основного обмена | [104] | ||
| Регуляция дыхания | ¯ | Дисфункция центральных хеморецепторов и периферических механорецепторов | Снижение дыхательного ответа на гипоксемию, увеличение риска гипоксемии и гиперкапнии при применении опиоидов | [123, 75] |
Возрастные особенности изменения респираторной системы [83] (Табл.4):
1. Риск развития респираторных осложнений повышается в 3,5 раза в период от 50 до 80 лет вне зависимости от сопутствующей патологии и тяжести оперативного вмешательства.
2. Часто встречаются вялотекущие и трудно диагностируемые заболевания.
Курение
У курильщиков повышен риск периоперативных легочных осложнений [83].
Патогенетические изменения, развивающиеся при курении:
1. Часто сопутствует ХОБЛ [134, 24].
2. Гиперреактивность дыхательных путей увеличивает риск бронхоконстрикции [134, 24].
3. Никотин приводит к увеличению ЧСС [61].
4. Никотин вызывает легочную вазоконстрикцию [61].
5. Повышение при курении PaCO2 снижает доставку кислорода тканям [61].
6. У всех мужчин старше 45 лет ОФВ1 снижается на 20 мл/год, а у курящих людей скорость снижения ОФВ1 составляет 33 мл/год [61].
Респираторные осложнения, прогнозируемые у курильщиков:
1. Бронхоспазм, в результате гиперреактивности дыхательных путей [134, 24].
2. Высокая частота послеоперационных легочных осложнений.