Факторы риска периоперационных респираторных осложнений, связанные с оперативным вмешательством

Факторы, определяющие вероятность возникновения интра- и послеоперационных легочных осложнений:

1. Характер основной патологии.

2. Вид операции.

3. Опыт хирургической бригады.

4. Вид анестезии.

5. Степень выраженности существующих респираторных нарушений.

Влияние длительности оперативного вмешательства на развитие респираторных осложнений [83]:

Длительное оперативное вмешательство (> 2,5 – 4 часов.) – независимый фактор риска респираторных осложнений.

Локализация оперативного вмешательства (Табл.7):

1. Наибольшее влияние на механические свойства легких оказывает операции на верхнем этаже брюшной полости и торакотомия [79].

2. Операции на нижнем этаже брюшной полости и стернотомия – в меньшей степени [79].

Таблица 7

Влияние локализации оперативного вмешательства на степень риска развития легочных осложнений [83]:

Локализация оперативного вмешательства	Риск развития респираторных осложнений
Абдоминальный отдел аорты (открытый доступ)	Высокий
Торакальные, абдоминальные, нейрохирургические операции в области головы и шеи	Средний
Гинекологические и урологические	Низкий

Влияние локализации вмешательства на периоперационное ведение пациентов с сопутствующей патологией легких [120]:

1. У пациентов с раком легкого, подвергающихся резекции легкого:

· возраст не является противопоказанием к резекции;

· предоперационная оценка сердечно-сосудистой системы обязательна;

· спирометрия должна проводиться всем пациентам (если ОФВ₁ более 80% должной или более 2 л, пневмоэктомия возможна без дальнейшей оценки, если ОФВ₁ более 1,5 л лобэктомия возможна без дальнейшей оценки).

2. Пациенты с интерстициальными заболеваниями легких по данным рентгенографии или пациенты с диспноэ должны подвергаться исследованию диффузионной емкости легких, даже если ОФВ₁ в норме.

· если ОФВ₁ или DLCO менее 80% от должной, функция легких должна быть исследована другими тестами;

· тесты с нагрузкой должны выполняться у пациентов с ОФВ₁ или DLCO менее 40% от должной.

3. Пациенты, подвергающиеся кардиохирургии:

· повышенный риск развития осложнений (аритмий) [45], что связано с нарушением механических свойств легких и грудной клетки после стернотомии [89] и побочных эффектов кардиопульмонарных взаимодействий, а также с термическим повреждением диафрагмального нерва [23];

· интенсивная предоперационная тренировка дыхательной мускулатуры способна уменьшить риск развития послеоперационных осложнений [59];

· спирометрия может быть полезной в определении групп риска развития послеоперационных легочных осложнений, если показатели ненормальные (однако степень их отклонения не является верным предиктором) [79].

4. Пациенты, подвергающиеся резекции пищевода:

· высокий риск развития легочных осложнений с возможностью развития пневмонии в 21% и ОДН в 16% случаев в послеоперационном периоде [103];

· при трансторакальном доступе риск развития послеоперационных легочных осложнений увеличивается с 27% до 57% по сравнению с транспищеводным [25].

Влияние положения на операционном столе на формирование респираторных нарушений [1] (Табл.8):

Таблица 8

Влияние положения на операционном столе на респираторную систему

Положение	Влияние на дыхание
Горизонтальное	Смещение диафрагмы в краниальном направлении. Снижение ФОЕ. Возникновение зависимых зон на фоне ИВЛ. Повышение сопротивления ДП в результате уменьшения ФОЕ
Тренделенбурга	Значительное снижение легочных объемов. Повышенный риск аспирации. Высокий риск образования ателектазов.
Приподнятая головная часть	Повышение ФОЕ. Снижение работы дыхания при спонтанной вентиляции.
На животе	Снижение тораколегочного комплайнса. Увеличение работы дыхания.
Сидя	Увеличение ФОЕ. Увеличение работы дыхания

Экстренность оперативного вмешательства:

1. У пациентов, подвергшиеся экстренным операциям, риск развития легочных осложнений в 2,6 раза выше, чем при плановых оперативных вмешательствах [83].

Техника оперативного вмешательства:

1. Частота легочных осложнений при малоинвазивных полостных вмешательствах ниже [105].

2. Очевидной доказательной базы для утверждения, что одна техника (например, лапароскопия против лапаротомии) лучше другой в плане снижения частоты послеоперационных легочных осложнений, нет, хотя клинический опыт показывает, что лапароскопические техники предпочтительнее [120].

3. Применение в кардиохирургии роботизированных методик и малоинвазивных доступов может снизить риск развития послеоперационной острой дыхательной недостаточности, длительность стояния дренажей и смертность [121, 94].

4. Ателектаз – частое осложнение больших операций, приводящее в послеоперационном периоде к увеличению капиллярной проницаемости, воспалительной реакции и повреждению легких [38].

Лапароскопические оперативные вмешательства:

- позволяют избежать большой травматизации [67, 2];

- данных, что они снижают легочные осложнения недостаточно [67, 2];

- снижается частота послеоперационных ателектазов в 2 раза, и улучшаются показатели спирометрии после лапароскопической холецистэктомии, уменьшается частота развития послеоперационных легочных осложнений в 2,4 раза [55, 67, 2, 139].