Машукова любовь афанасьевна
ТЕКСТ ПРОТОКОЛА № 12
Труп женщины пожилого возраста гиперстенического телосложения, повышенного питания (рост 148 см, вес 77 кг). Кожные покровы чистые, бледные. Небольшая пастозность голеней и стоп. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Справа в подвздошной области белесоватый послеоперационный рубец 9 см параллельно пупартовой связке. Живот мягкий. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка 6,5 см. На передней поверхности брюшной стенки по средней линии живота от мечевидного отростка до ниже пупка на 3 см послеоперационная рана 21см с наложенными швами. Опорно-двигательный аппарат сформирован правильно. Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Трупное окоченение слабо выражено во всех группах мышц. Трупные пятна багрово-синюшного цвета, выражены слабо.Внутреннее исследование (посистемное описание органов и тканей с указание массы органов, приложением схем, фото)
Внутреннее исследование (посистемное описание органов и тканей с указание массы органов, приложением схем, фото)
СЕРОЗНЫЕ ПОЛОСТИ И ОБОЛОЧКИ. Брюшная полость свободна Листки брюшины блестящие, полнокровные. В плевральных полостях жидкости не определяется, в полости перикарда 1мл прозрачной желтоватой жидкости.
ПОЛОСТЬ ЧЕРЕПА. Мягкие ткани головы и кости черепа без видимых повреждений. Кости черепа целые на ощупь. Твердая мозговая оболочка перламутровая, блестящая. Мягкая мозговая оболочка гладкая, тонкая, прозрачная. Полушария головного мозга симметричные. Борозды слегка сглажены, извилины уплощены. На разрезе серое и белое вещество коры мозга четко дифференцируется. Подкорковые структуры и ядра головного мозга сохранены, полнокровны. Сосудистые сплетения боковых желудочков головного мозга обычного вида. В желудочках головного мозга несколько повышенное количество прозрачного ликвора. Желудочки головного мозга незначительно расширены. Мозжечок, продолговатый мозг обычного вида, полнокровны. Вес головного мозга 1200 г. На интиме сосудов основания головного мозга липидные пятна и фиброзные бляшки до 1/2 стенозирующие просвет. Гипофиз размером 0,4х0,5х0,7см, серого цвета, эпифиз размером 0,3х0,3х0,4.серого цвета обычного вида. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Верхние дыхательные пути свободно проходимы. Вход в гортань свободный. Надгортанник эластичный, розового цвета. Голосовые складки обычного вида. Слизистая гортани, трахеи и бронхов серого цвета, полнокровная. В просвете трахеи и бронхов небольшое количество сероватой мокроты. На разрезе легкие серовато-красного цвета, с поверхности разреза стекает небольшое количество геморрагической жидкости. Легкие выполняют плевральные полости, ватно-мясистой консистенции, весом 830г. В нижнебазальных отделах легких небольшие очаги эмфиземы. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Сердце дрябловатое, весом 450 г, размером 8,6х14,3х11,2 см. На эпикарде мелкоточечные кровоизлияния. Ушки предсердий эластичны, без тромботических масс на интиме. В полостях правого и левого сердца свертки крови и небольшое количество жидкой крови. Миокард коричневого цвета с белесоватыми прослойками фиброзной ткани до 0,1см. Толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого – 0,3 см. Эластичность аорты снижена. Аорта желтого цвета с кальцинированными фиброзными бляшками преимущественно в брюшном отделе и с площадью поражения до 75%. Коронарные артерии проходимы, на интиме фиброзные бляшки с очагами кальциноза, до 2/3 стенозирующие просвет. В стволе и ветвях легочной артерии жидкая кровь. Устья брыжеечных артерий свободно проходимы. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Язык обложен серым налетом. Пищевод свободно проходим, продольная складчатость сохранена, слизистая серого цвета с желтоватым оттенком. На уровне бифуркации трахеи в пищеводе на ближе к левой боковой стенке дивертикул 0,7х0,5х0,6см, спаянный фиброзной тканью с лимфоузлами бифуркации трахеи Желудок мешотчатой формы, содержит 50мл жидкого содержимого коричневатого цвета, слизистая серого цвета с полнокровными сосудами, мелкоточечными кровоизлияниями, складки слизистой местами атрофичные. В субкардиальном отделе по задней стенке два полиповидных образования 1,5 см и 2,5см с плоской верхушкой, в средней трети желудка по большой кривизне одно полиповидное образование 2,5см с плоской верхушкой, в нижней трети тела желудка по большой кривизне три полиповидных образования 1,5 см и 2,5см и 3,5 см с плоской верхушкой, в антральном отделе по большой кривизне два полиповидных образования 2,5 см и 3,0см с плоской верхушкой. Верхушки полиповидных образований покрыты фибрином, местами с отложением коричневого пигмента В просвете 12перстной кишки небольшое количество жидкого темно-коричневого содержимого, слизистая 12перстной кишки с мелкоточечными кровоизлияниями. В тонком кишечнике на всем протяжении до баугиниевой заслонки жидкое содержимое темно-коричневого цвета. В просвете толстого кишечника оформленные каловые массы коричневого цвета, слизистая серого цвета. Червеобразный отросток отсутствует. Печень 27х13х12х10 см, весом 1500 г. Капсула гладкая, блестящая, нижний край закруглен, паренхима на разрезе коричневого цвета. Желчный пузырь размером 2х3х6 см, содержит 8 мл темно-зеленой желчи, слизистая бархатистая, темно-зеленого цвета с желтоватыми вкраплениями. Толщина стенки желчного пузыря 0,3 см. Желчные пути проходимы. Поджелудочная железа размером 19,5х2,5х1,5 см, дольчатая, серого цвета. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Правая почка весом 310г, размером 5,1х4,5х11,3 см, левая почка весом 290г, размером 5,9х4,3х10,5см. Фиброзная капсула тонкая, снимается преимущественно легко, обнажая местами ровную поверхность, местами снимается с некоторым затруднением, обнажая поверхность со втянутыми рубчиками. На разрезе слои нечетко дифференцируются, пирамиды полнокровны, корковый слой с повышенным кровенаполнением, серовато-коричневый, мозговой слой красновато-коричневый. Слизистая лоханок, мочеточников и мочевого пузыря серого цвета, полнокровная. В корковом и мозговом веществе правой почки 8 узлов серовато-красноватого цвета от 0,5см до 2см, местами выходящие за пределы коркового слоя и врастающие в фиброзную капсулу. В корковом и мозговом веществе левой почки 7 узлов серо-красного цвета. Мочевой пузырь пустой, слизистая серого цвета полнокровная. Матка 3х3,5х10см. Полость матки 8 см, эндометрий до 0,1см серого цвета. В области дна матки полип на широком основании 1,2х0,8х0,5см серого цвета. Стенки матки толщиной до 2 см. В области передней стенки интрамурально узел серого цвета плотноватый 0,5см. Яичники 1х1х2см обычного вида, маточные трубы диаметром 0,3см длиной 4см обычного вида. В левой молочной железе в области нижневнутреннего квадранта в глубоких отделах узел 4см красновато-серого цвета эластичной консистенции. ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ. Лимфоузлы бифуркации трахеи 0,7х0,8х1,2 см, антракотичные. Селезенка весом 310 г, эластичная, размером 15х6х4,5 см, капсула гладкая, блестящая. Пульпа однородная, темно-вишневого цвета, оставляет скудный соскоб. Костный мозг грудины красного цвета. Вилочковая железа замещена жировой тканью. Определяется парапанкреатический лимфоузел, замещенный серовато-красноватой тканью до 2,5 см с врастанием в тело поджелудочной железы. В брыжейке тонкого кишечника определяется 5 узлов серовато-красноватого цвета от 1 до 3см и в брыжейке толстого кишечника определяется 7 узлов серовато-красноватого цвета от 1 до 5 см. Определяются внутригрудные параэзофагеальные лимфоузлы до 1см. ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАНЫ. Щитовидная железа состоит из двух долей размерами 4,1х1,3х1.5 см и перешейка 0,2х0,3х0,4см, на разрезе серо-красного цвета, в левой доле узел до 0,5см коллоидного вида желтоватого цвета. Надпочечники листовидной формы, размерами 0,4х3,5х4,1 см, корковый слой желтоватого цвета, мозговой слой коричневатого цвета. В левый надпочечник врастает узел серовато-красноватого цвета с распадом до 3,5см. В правый надпочечник врастает узел серовато-красного цвета с распадом до 4,5см.Врач:
27.03.2012.20. Микроскопическое исследование
18,19. Сердце: гипертрофия кардиомиоцитов, липофусциноз, периваскулярный кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий, очаги зернистой дистрофии миокарда, очаги фрагментации миокардиоцитов.16 Лимфоузел бифуркации трахеи:фиброзно-антракотическая индурация, реактивная гиперплазия лимфоидной ткани.29, 32 Тело матки: лейомиома матки, железисто-фиброзный полип эндометрия, внутренний эндометриоз тела матки, эндометрий нефункционирующего типа, местами с небольшой секрецией и пролиферацией. 10 Легкое : полнокровие сосудов, небольшие очаги пневмосклероза чередуются со слабо выраженной эмфиземой, стенки сосудов с небольшой гиперплазией, в просвете сосудов микроциркуляторного русла встречаются эритроцитарные сладжи. 2,4 Почки:_фиброзные изменения стромы мозгового слоя и сосудов выражены от слабой до умеренной степени, вакуольная дистрофия эпителия проксимальных канальцев и очаги некротического нефроза, эритроцитарные сладжи в просвете сосудов микроциркуляторного русла, в просвете канальцев встречаются единичные гиалиновые цилиндры, эритроцитарные сладжи, в строме мозгового слоя небольшие очаговые инфильтраты из клеток лимфомы и мелкие рубчики, в лоханке небольшие скопления лимфоцитов, эластофиброз мелких артерий. 20. Щитовидная железа: микро-нормофолликулярный зоб, очаговые скопления клеток лимфомы. 31 Поджелудочная железа: небольшой фиброз и липоматоз стромы, со стороны капсулы в ткань железы врастают комплексы лимфомы из пораженного лимфомой парапанкреатичекого лимфоузла, пролиферация эпителия протоков.14, 15,17 Головной мозг: дистрофические изменения нейроцитов с наличием единичных гранул коричневого пигмента, отложением амилоидных телец, периваскулярный и перицеллюлярный отек вещества и оболочек мозга, в эпифизе псаммомные тельца с отложением микрокальцинатов, гипертрофия интимы и мышечного слоя мелких артерий. 24, 26, 28 Желудок: на фоне хронического умеренно выраженного гастрита 3 ст активности определяются комплексы лимфомы из крупных клеток с диффузным ростом, прорастанием всех слоев, изъязвлением слизистой, наличием в очагах изъязвления грибов типа Сandida, отложением гемосидерина в строме и аррозией сосудов.8 Гипофиз полнокровие сосудов, дистрофические изменения нейроцитов, отдельные клетки и комплексы лимфомы 3. Селезенка: в просвете сосудов микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи, в красной пульпе местами мелкие отложения коричневого пигмента, выраженное уменьшение количества и размеров лимфоидных фолликулов белой пульпы, в которых не определяются реактивные центры, склероз и гиалиноз стенок артерий и трабекул выражен от слабой до умеренной степени 6. Прямая кишка-полнокровие сосудов, некробиоз ворс слизистой слабо выражен, в просвете сосудов микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи и микротромбы, в брюшине скопления клеток лимфомы. 2, 5. Надпочечники-вакуольная дистрофия эпителия, в просвете сосудов микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи, со стороны капсулы в ткань надпочечников врастают комплексы лимфомы с разрушением структуры надпочечников. 21Тимус: замещение жировой тканью и атрофия паренхимы. 9 Пищевод- в просвете сосудов микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи, многослойный плоский эпителий и подлежащие ткани с небольшой лимфоидной инфильтрацией 22 Печень-в портальных трактах небольшой фиброз и лимфоидная инфильтрация, слабо выраженная жировая дистрофия, в синусоидах и портальных трактах встречаются клетки и комплексы лимфомы, в просвете сосудов микроциркуляторного русла встречаются эритроцитарные микротромбы. 23 Желчный пузырь:эритроцитарные сладжи в просвете сосудов микроциркуляторного русла, атрофические изменения слизистой по типу хронического холецистита 7,12,30 Лимфоузлы брыжейки кишки: диффузная неходжкинская лимфома с прорастанием капсулы, врастанием в жировую клетчатку.30а Тонкий кишечник: в просвете гемолизированные массы крови, в просвете сосудов микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи, в лимфоузле брыжейки комплексы лимфомы. 11,25 Внутригрудные лимфоузлы : реактивная гиперплазия, в просвете сосудов микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи и микротромбы, в одном из лимфоузлов частичное поражение клетками лимфомы(11). 13,14 Стенки перевязанных сосудов с сальником: стенки перевязанных сосудов с дистрофическими изменениями, в сальнике и по брюшине клетки и комплексы лимфомы, в просвете сосудов микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи, в регионарном лимфоузле комплексы лимфомы 27 Молочная железа левая-фиброз и липоматоз стромы, атрофические изменения паренхимы. 33 Узел в молочной левой железе: комплексы лимфомы Декальцинация грудины1 дистрофические изменения костных балочек, костный мозг с клетками лимфомы.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
(выписка из протокола вскрытия № 12 от « 27 » марта 2012 г.)
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ. С83.3
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома с поражением желудка, лимфоузлов по ходу левой желудочной артерии, внутригрудных лимфоузлов, парапанкреатических лимфоузлов и лимфоузлов брыжейки тонкого и толстого кишечника, сальника, брюшины, передней брюшной стенки, левой молочной железы, правого и левого надпочечника, почек, селезенки, печени, гипофиза, щитовидной железы, костного мозга 4 стадии.
ОСЛОЖНЕНИЯ. D 50.0. Желудочно-кишечное кровотечение из распадающейся опухоли в желудке (по клиническим данным). Острая постгеморрагическая анемия (Эр 1,21 х1012/л, Нв 43г/л от 27.03.2012.). Геморрагической шок: вакуольная дистрофия почек и надпочечников, очаговый некротический нефроз, зернистая дистрофия миокарда, гидропическая и жировая дистрофия печени;Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания: эритроцитарные сладжи и микротромбы в сосудах микроциркуляторного русла почек, легких, желудка, кишечника, мелкоточечные кровоизлияния в эпикарде, слизистой желудка и кишечника. Операция: лапаротомия, перевязка левых желудочных и правых желудочно-сальниковых сосудов 27.03.2012.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ I25.1A Ишемическая болезнгь сердца: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий 2 степени 4 стадии. Атеросклероз аорты 3 степени, 4 стадии. Атеросклероз артерий головного мозга 2 степени, 2 стадии. Артериальная гипертензия в стадии органных изменений: вес сердца 450г, толщина стенки левого желудочка 1,8см, правого 0,3см, гипертрофия миокардиоцитов. Ожирение 2 степени. Хронический атрофический холецистит. Хронический умеренно выраженный гастрит 3 степени активности. Лейомиома матки. Железисто-фиброзный полип эндометрия. Микро-нормофолликулярный зоб. Истинный тракционный эпибронхиальный бифуркационный дивертикул пищевода.
Патологоанатомический эпикриз: Машукова Л.А., 74 лет, страдала диффузной неходжкинской лимфомой 4 стадии с поражением желудка, лимфоузлов, надпочечников, печени, селезенки, почек, костного мозга.и наличием анемии смешанного генеза с преобладанием постгеморрагического компонента. При поступлении: Эр 1,8 х1012/л, Нв 58г/л от 02.03.11. АД 140/90 мм РТ ст. 27.03.2012.. в 09ч10мин. у пациентки развилось массивное желудочное кровотечение из распадающейся опухоли. и была произведена паллиативная операция по экстренным показаниям: лапаротомия, перевязка левых желудочных и правых желудочно-сальниковых сосудов. После операции в 12ч45мин пациентка доставлена в ОАРИТ без сознания с признаками геморрагического шока (на фоне инфузионной терапии и инъекции адреномиметиков АД 80/50 мм. РТ. ст., пульс 120 в мин. Несмотря на инфузионную терапию геморрагического шока, состояние ухудшалось. Проводимые реанимационные мероприятия эффекта не дали и 27.03.2012.. в 14ч 45 мин.на ЭКГ-мониторе-изолиния и была констатирована биологическая смерть. Непосредственной причиной смерти явился геморрагический шок на фоне прогрессирования лимфомы. Имеет место совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.
25. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов:
диагнозы совпадают, имеет место рахождение (нужное подчеркнуть)
26. Категория расхождения (нужное подчеркнуть): I, II, III
27. Причины расхождения
28. Нераспознано (указать при расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов)
29. Запоздалая диагностика (нужное подчеркнуть):основного заболевания, осложнения
30. Дата обсуждения: на лечебно-контрольном совете______________________________________
на клинико-анатомической конференции______________________________________________
28. Выдано врачебное свидетельство о смерти № 12, от «27» марта 2012г. Сделана запись (с указанием кодов):
I. a) Неходжкинская лимфома С83
b)
c) С83
11. Операция: лапаротомия, перевязка левых желудочных и правых желудочно-сальниковых сосудов 27.03.2012.
31. Врач-патологоанатом _______ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П.
Заведующий отделением ________ C.Л. Ачинович
27.03.2012.