III. Антибактериальная терапия

Antonisen и соавт. (1987) предложили 3 больших критерия обострения, требующего антибактериальной терапии:
•нарастание одышки;
•нарастание объема выделяемой мокроты;
• появление гнойной мокроты.

Выбор антибиотика для лечения обострения ХОБЛ осуществляется обычно эмпирически. При этом ориентирами для выбора антибиотика являются эпидемиологическая ситуация, предполагаемая чувствительность флоры, ответственной за обострение, и некоторые другие отягощающие факторы:

Определенным ориентиром в выборе антибиотика является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ1 > 50% чаще причиной обострения являются H.influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae с возможной резистентностью к бета-лактамам. При ОФВ1 < 50% к указанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiella pn. и пр.), часто резистентность к бета-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо указанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и P.aerugenosa. Большое влияние на эффективность антибиотикотерапии оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам.

Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии.

Выделяют так называемые модифицирующие факторы, т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов. Наиболее значимые из них следующие:

• для пневмококков – возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию глюкокортикостероидами), наличие нескольких сопутствующих заболеваний;
• для грамотрицательных энтеробактерий – проживание в доме престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, недавняя антибактериальная терапия;

• для P.aeruginosa – структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия глюкокортикостероидами (более 10 мг преднизолона в день), терапия антибиотиками широкого спектра более 7 дней в последний месяц, недоедание.

Продолжительность антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, составляет, как правило, 7–10 дней.

Быстрое формирование антибиотикорезистентности к широко употребляемым препаратам снижает ценность конкретных рекомендаций по выбору того или иного препарата, поскольку создание рекомендаций порой не успевает за изменчивостью возбудителей.

Не существует ни одного антибиотика, который бы действовал на весь спектр потенциальных возбудителей при обострении ХОБЛ.

IV. Усугубление дыхательной недостаточности, нередко возникающее при обострениях II–III стадий ХОБЛ и проявляющееся снижением РаО2 менее 60 мм рт.ст., требует применения кислородотерапии.

Основная цель кислородотерапии – достижение PaO₂ по меньшей мере 60 мм рт. ст. в покое и достижение SaO₂ не менее 90%, что обеспечит жизненно важным органам адекватную доставку кислорода.

Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению доставки О₂ к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам. Кислородотерапия уменьшает легочную вазоконстрикцию и легочное сосудистое сопротивление, вследствие чего повышаются ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия.
Таким образом, назначение контролируемой оксигенотерапии должно быть рекомендовано для всех больных с тяжелым обострением ХОБЛ.
После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока 1–2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси – 24–28%), газовый состав крови должен контролироваться через 30–45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии). Если после 30–45-минутной ингаляции О₂ больного с острой дыхательной недостаточностью эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких.

В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением (НВЛ). Проведение вентиляционного пособия без установки искусственных ДП позволяет безопасно и эффективно достичь разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановить газообмен и уменьшить диспноэ при обострении ХОБЛ. Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых и лицевых масок, больной в сознании, ему не требуются миорелаксанты и седативные препараты. Больной может разговаривать, принимать пищу, откашливать мокроту; НВЛ может быть быстро прекращена и, также немедленно возобновлена при необходимости.

Показания к проведению неинвазивной вентиляции: · тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии; · спутанное сознание, летаргия, кома; · постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО2 < 6,7 kPa, 50 мм рт.ст.), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО2 > 9,3 kPa, 70 мм рт.ст.), · и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,30).

На сегодня НВЛ является единственным доказанным методом терапии, способным снизить летальность больных с ОДН на фоне ХОБЛ.Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80–85% и сопровождается повышением рН, снижением уровня гиперкапнии, уменьшением одышки уже в первые 4 ч лечения.

НВЛ позволяет снизить число последующих обострений (госпитализаций) и улучшить долговременный прогноз при ХОБЛ.

В то же время, наличие таких факторов как остановка дыхания, нестабильная гемодинамика (гипотония, ишемия миокарда, прогностически опасные аритмии), невозможность обеспечить защиту ДП (нарушение кашля, глотания), избыточная бронхиальная секреция, признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение); неспособность пациента к сотрудничеству с медперсоналом; различные травмы лица, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски, являются противопоказаниями для НВЛ.

VI. В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ (выраженная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение передней брюшной стенки, число дыханий > 35 в 1 мин, гипотензия, шок и др.) неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной) и РаО₂ < 40 мм рт.ст. или РаО₂/FiО₂ < 200 мм рт.ст. и/или рН < 7,25, и/или РаСО₂ > 60 мм рт.ст., показано проведение инвазивной вентиляции легких (ИВЛ).

Показания к проведению ИВЛ:
• Тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки.
• Тахипноэ > 35 в 1 мин.
• Угрожающая жизни гипоксемия (PaO2<40 мм рт.ст.).
• Тяжелый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (РаСО₂>60 мм рт.ст.).
• Остановка дыхания.
• Бессознательное состояние.
• Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, сердечная недостаточность).
• Другие осложнения (метаболические расстройства, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).
• Неэффективность неинвазивной вентиляции.

Длительное использование традиционного контролируемого режима ИВЛ при полном отсутствии спонтанного дыхания ведет к атрофии дыхательной мускулатуры, поэтому данный режим рекомендовано использовать только в течении времени, необходимого для разрешения утомления дыхательных мышц – около 24 часов.

Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше, т.к. каждый дополнительный день инвазивной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно респиратор-ассоциированной пневмонии.
VII. Гепаринотерапия. Больные с обострением ХОБЛ – группа высокого риска развития ТЭЛА, всем госпитализированным больным с обострением ХОБЛ, особенно с полицитемией, дегидратацией, наличием тромбоэмболий в анамнезе могут быть назначены с профилактической целью низкие дозы гепарина.

Режим и дозы см. приложение № 3, 4.

Другие методы лечения.

1. Противокашлевые и седативные средства противопоказаны больным с тяжелым обострением ХОБЛ
2. Нет доказательств эффективности муколитиков в фазу обострения ХОБЛ. В основных документах по лечению ХОБЛ (GOLD, 2002) мукорегуляторы не включены в перечень средств, обязательных к применению при обострениях этого заболевания. Тем не менее при явлениях мукостаза, наличии гнойной, трудноотделяемой мокроты целесообразно применение мукорегуляторных средств, среди которых препаратом выбора может быть ацетилцистеин. Ацетилцистеин оказывает разжижающее действие на мокроту. Наличие в структуре ацетилцистеина сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие, обусловленное наличием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Тем самым наряду с мукорегуляторным действием ацетилцистеин благодаря антиоксидантному действию может тормозить деструкцию тканей, связанную с действием свободных радикалов.

Дозировки ацетилцистеина определяются индивидуально и составляют от 100 до 600 мг в сутки на протяжении периода мукостаза.

1. Роль стимуляторов дыхания при обострении ХОБЛ не определена.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни. Мухин Н. И., Мартынов А. И., Моисеев В. С., том 1, Москва, 2006г.

2. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. Под ред. Чучалина А. Г., Москва, 2007г.

3. GOLD 2006 Глобальная инициатива по лечению обструктивной болезни легких.

4. GINA 2006 Глобальная инициатива по лечению бронхиальной астмы.

5. Внутренние болезни. Система органов дыхания. Г.Е. Ройнтберг, А.В. Струтынский. Москва, 2005г

6. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ). Р.В. ЕНАЛДИЕВА, Т.М. ГАТАГОНОВА,

З.Т. АСТАХОВА. Учебно-методическое пособие. Владикавказ, 2012 г.

Дополнительная:

7. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит. Под ред. Чучалина А. Г., Москва, 2005г

8. Хронические обструктивные болезни легких. Чучалин А. Г., Москва, С.-Петербург, 2005г.

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Авдеев С.Н., Москва, «Атмосфера», 2006г.
2. Формулярная система. Федеральное руководство. Москва, 2007г.

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № от