Антибактериальная терапия

Одной из важнейших проблем в лечении холан-гита является выбор адекватной антибиотикотера-пии. После декомпрессии антибактериальная тера­пия играет вспомогательную роль. Однако полной стерильности желчи (при взятии посева из Т-об­разного дренажа) достичь не удается. К тому же ус­тановлено, что без антибиотикотерапии титр мик­робных тел в желчи после декомпрессии не умень­шается. Учитывая тот факт, что при наружном дре­нировании бактериальная флора меняется, опре­деление количества микроорганизмов в желчи считается трудоемким и непрактичным делом.

После эндоскопической ретроградной холангио-панкреатикографии холангит возникает в 0,8%, по­сле чрескожно-чреспеченочной холангиографии - в 1%, а бактериемия - в 2,5%. Добавление в контра­стное вещество антибиотиков эффекта не дает, по­этому рекомендуется профилактическое внутри­венное введение антибиотиков перед эндоскопи­ческими и эндобилиарными вмешательствами.

Факторами, влияющими на экскрецию антибио­тиков в желчь, являются молекулярный вес препара­та, его полярность, метаболизм в печени. Роль каж­дого из этих факторов не уточнена и абсолютных правил нет. Между тем установлено, что антибиоти­ки с молекулярным весом ниже 500-600 в желчь по­ступают с трудом и в основном выделяются с мочой. Так, рифамид (молекулярный вес 811) и эритроми­цин (молекулярный вес 734) хорошо выделяются в желчь, а циклосерин (молекулярный вес 102) не вы­деляется, хотя оксигенация меняет полярность рас­творимых в жирах антибиотиков, а образование их глюкуронида увеличивает молекулярный вес.

Каким бы ни был механизм транспорта антибак­териальных препаратов через гепатоцит, только 1% от введенной дозы попадает в суточный объем желчи, и максимальная концентрация составляет 1 мг/мл. Вообще, считается, что концентрация анти­биотиков в желчи снижается при нарушенной функции печени, а при полной обтурации прото­ков они вообще не попадают в желчь.

Существует мнение, что концентрация антибио­тика в желчи не так важна, так как основное лече­ние должно быть направлено против манифеста­ции септических проявлений, и поэтому, важнее концентрация антибиотика в крови. К тому же нет никакой корреляции между концентрацией анти­биотиков в желчи и их эффективностью. Поэтому, такой антибиотик, как гентамицин, обладающий средней концентрационной способностью в жел­чи, имеет большую эффективность, чем антибио­тики со значительно большей концентрационной способностью. Приводим характеристику эффек­тивности различных антибиотиков при холангите.

Тетрациклины. Несмотря на высокую концент­рацию в желчи, имеют в 1000 раз более низкую ан­тимикробную активность в ней, чем в крови.

Пеницидлины. При нормальной функции печени ампициллин в высокой концентрации накаплива­ется в желчи и влияет на большинство желчных па­тогенов. При оральном применении концентрация выше, чем при парентеральном.

Уреидопенициллины, мезлоциллин, азлоциллин и пиперациллин имеют наибольшую концентрацию, и при нормальной функции печени 20% дозы попа­дает в желчь.

Цефалоспорины. Несмотря на большой арсенал этого ряда, ни один не влияет на Streptococcus fae-calis. При парентеральном введении цефазолин, це-фуроксим, активны против остальных желчных па­тогенов и даже Pseudomonas aeruginosa. При при­менении во внутрь отмечается наибольшее выделе­ние в желчь.

Аминогликозиды. Концентрация гентамицина и амикацина в желчи составляет половину их кон­центрации в сыворотке. Они влияют почти на все микробы в желчи кроме Pseudomonas aeruginosa.

Клиндамицин и линкомицин активны против анаэробов, но часто вызывают псевдомембраноз-ный колит. Хлорамфеникол не накапливается в желчи.

Большинство авторов рекомендуют при остром обтурационном холангите начинать терапию еще до получения данных исследования чувствитель­ности к антибиотикам с применением уреидопе-нициллина (мезлоциллина) и цефалоспоринов (цефотаксима). Необходимо добавление препара­тов метронидазола. При септицемии антибиотики вводят внутривенно совместно с жидкостями еще до дренирования желчных протоков.

При рецидивирующем холангите и частичной обтурации протоков больные часто находятся на амбулаторном лечении, так как госпитализация по поводу каждого приступа невозможна. Рекоменду­ется употребление таких оральных антибиотиков, как котримоксазол.

Детоксикация

Исходя из положения, что в основе главных ос­ложнений холангита лежит эндотоксемия, естест­венно возникает вопрос специфической терапии. Так, с целью снижения летальности от грамотрица-тельной бактериемии и шока использовалась чело­веческая антисыворотка к эндотоксину. Внутри­венное введение антисыворотки привело к сниже­нию летальности в исследуемой группе до 22% про­тив 39% в контрольной.

Наиболее эффективным специфическим антаго­нистом эндотоксина считается полимиксин В, но его парентеральное применение опасно. Другим антагонистом эндотоксина является лактулоза. Предполагают, что эффект ее действия при холес-тазе определяется снижением выделения моноци­тами цитокинов (TNF-a, IL-1, IL-6). В отличие от по-лимиксина В, который блокирует LPS, лактулоза снижает его концентрацию в плазме.

Из неспецифических методов детоксикации в за­падных странах в основном применяется плазма-ферез. Такие методы, как гемосорбция, сорбция желчи и применение ксеноселезенки всеобщего признания не нашли. Плазмаферез - наиболее эффективный и патогенетически обоснован­ный метод, при котором удаляется накопив­шийся в плазме эндотоксин, цитокины, ак­тивные пептиды, циркулирующие иммуно-комплексы и продукты их метаболизма.Так­же патогенетически обосновано применение энте-росорбции, при которой сорбент связывает нако­пившийся в кишечнике эндотоксин и ограничива­ет его проникновение в портальный кровоток

Целенаправленная детоксикация показана боль­ным со средней и тяжелой гнойной интоксикаци­ей. Причем эффективность детоксикации зависит от полноты декопрессии желчных путей. Детокси-

абдоминальная хирургия

кация, проведенная до операции, дает непродол­жительный эффект.

Исходя из предположения, что в основе главных осложнений при механической желтухе (почечная недостаточночсть, нарушения коагуляции, желу­дочно-кишечные кровотечения, нарушения зажив­ления раны) лежит эндотоксемия, возникло мне­ние, что введенные до операции во внутрь желчные кислоты связывают в просвете кишечника эндо­токсин. Желчные кислоты предупреждают разви­тие системной эндотоксемии как у животных, так и у людей, они предупреждают развитие почечной недостаточности, задерживают рост грамотрица-тельной флоры. Дигидроксижелчные кислоты: ди-оксихолат и хенодиоксихолат обладают наиболь­шим антиэндотоксическим действием.

В опытах на животных некоторые вещества, та­кие как: каолин, пектин, халестерамин, продемон­стрировали способность связывать эндотоксин в кишечнике. Циметидин препятствует всасыванию эндотоксина.

В качестве способа снижения количества грам-отрицательных микробов и, следовательно, преду­преждения эндотоксемии предлагалось очищение кишечника. Между тем у больных с механической желтухой этот метод не дал никакого эффекта.