Проблемно-ориентировочный лист
Выполнила: Арефьева Тамара Алексеевна
564 А группа, Педиатрический факультет
Больная: Сидорова Галина Ивановна, 68 лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание – ИБС, стенокардия напряжения 3 ФК, гипертоническая болезнь 2 ст, сердечная недостаточность 2Б ст.
Осложнения основного заболевания -Асцит
Сопутствующие заболевания – Сахарный диабет 2 типа, Ожирение 3 ст
| Актуальные проблемы | Дата возникновения и разрешения актуальной проблемы | Дифференциальный диагноз | Диагностические тесты |
| Отеки на нижних конечностях Слабость, быстрая утомляемость | Стала замечать в течении последнего месяца | Сердечная недостаточность Патология почек Гипопротеинемия(при сахарном диабете) Нарушение лимфатического оттока Гипотериоз Сердечная недостаточность и многие другие заболевания | Общий осмотр, измерение АД, ЭКГ, Эхо-КГ ОАМ, консультация нефролога Б/х анализ крови. Гемостазиограмма, с-реактивный белок Допплерография, лимфонагиография Узи щитовидной железы,ТТГ,Т3св,Т4св Общий осмотр, измерение АД, ЭКГ, Эхо-КГ |
| Боли в груди | Первую дату возникновения, пациентка не может назвать точно, отмечает давно при физической нагрузке | Стенокардия напряжения Пороки сердца Болезни пищевода и желудка Заболевания костно-мышечной системы Заболевания легких и плевры | Суточное мониторирование ЭКГ, тредмил-тест, стресс-ЭХО-КГ, коронарная артериография ЭХО-КГ ЭГДС Рентгенография грудной клетки, невролог Рентгенография легких, аускультация, перкуссия, пальпация |
| Артериальная гипертензия | Повышенное Ад в анамнезе до max 150/90 . | Гипертоническая болезнь Атеросклероз Заболевания почек Гипертиреоз Полицитемия | Общий осмотр, измерение АД, ЭКГ, осмотр глазного дна УЗИ сосудов, БХ анализ крови, определение липидного профиля ОАМ УЗИ щитовидной железы ОАК |
| Увеличение живота в объеме (асцит) | В течении последнего месяца | Опухоли и кисты яичников Гидронефроз Портальная гипертензия Сердечная недостаточность | Консультация гинеколога Узи почек ,брюшной полости Анамнез, осмотр,ОАК,ОАМ, Сцинтиграфия печени Общий осмотр, измерение АД, ЭКГ, Эхо-КГ |
| Одышка смешанного типа | Настоящее ухудшение отмечает в течении месяца, страдает длительное время | Недостаточность кровообращения Дыхательная недостаточность БА | Анамнез, общий осмотр Анамнез, общий осмотр ФВД |
Обоснование основного заболевания больной на основании диагностических критериев:
Стойкое повышение АД в анамнезе до 150/90 мм.рт.ст. наиболее характерно для гипертонической болезни и является её основным проявлением. АГ также может быть симптомом атеросклероза, гломерулонефрита, гипертиреоза, полицитемии. Но в данных случаях АГ не является патогномоничным симптомом. Для подтверждения гипертонической болезни необходимо исследование глазного дна.
Отеки на нижних конечностях, возникшие месяц назад, могут являться симптомом сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения. Для подтверждения необходимо ЭКГ, рентгенография грудной клетки, измерение ДЗЛА. Также отёки характерны для поражения почек, но данные ОАМ и заключение нефролога не подтверждают эту патологию. Отеки бывают при нарушении лимфооттока, но данные доплерографии лимфатических сосудов это нарушение не подтверждают. Отеки являются симптомом гипотиреоза, но при этом распространяются на лицо, шею, язык, гортань, и не ограничиваются нижними конечностями. Причиной отеков является также гипопротеинемия при сахарном диабете, но её можно исключить биохимическим анализом крови.
Боли в груди, возникающие при физической нагрузке в анамнезе, характерны для стенокардии напряжения. Подтвердить стенокардию могут суточное мониторирование ЭКГ, тредмил-тест, стресс-ЭХО-КГ, коронарная артериография. Боли в груди могут быть при заболеваниях желудка и пищевода, костно-мышечной системы, болезнях легких и плевры, но, обычно, не имеют связи с физической нагрузкой. Исключить данные патологии помогут ЭГДС, рентгенография грудной клетки, консультация невролога, МРТ позвоночника. Пороки сердца, сопровождающиеся болями в груди, можно исключить при ЭХО-КГ.
Слабость, быстрая утомляемость является субъективным признаком многих заболеваний, но у данной больной указывает на сердечную недостаточность.
Увеличение живота в объеме является признаком асцита при сердечной недостаточности по большому кругу. Асцит возможен при портальной гипертензии, но сопровождается расширением портокавальных анастомозов пупочных вен(голова медузы). Исключить ПГ можно при сцинтиграфии печени, УЗИ печени. Увеличение живота может быть при опухолях внутренних органов, гидронефрозе, но, как правило, носит локальный характер и не имеет признаков наличия жидкости в брюшной полости.
Одышка смешанного типа в анамнезе характерна для хронической сердечной недостаточности. Хроническую дыхательную недостаточность, которая тоже сопровождается одышкой, можно подтвердить или исключить при исследовании ФВД, осмотра, данных анамнеза.
Таким образом, на основании жалоб на одышку при физической нагрузке, слабость, сердцебиение, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей, резкое повышение АД, увеличение живота в объеме можно поставить предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения 3 ФК, гипертоническая болезнь 2 СТ, сердечная недостаточность 2Б ст.
Требуется дообследование : ЭКГ,ЭХО-КГ, Узи брюшной полости,суточный анализ мочи , ОАК,ОАМ, Биохимический анализ крови,ТТГ,Т3св,Т4 св(для исключения гипотериоза),рентгенография грудной клетки, консультация гинеколога .
План лечения и его обоснование:
Назначения:
1. Режим палатный.
2. Стол 10
3. NaCl10, 0;Lasixi80mg. – внутривенно, струйно, через день.
ЛАЗИКС – «петлевой» диуретик.
Фармакологическое действие.Нарушает реабсорбцию ионов натрия, хлора в толстом сегменте восходящей части петли Гентле. Вследствие увеличения выделения ионов натрия происходит вторичное (опосредованное осмотически связанной водой) усиленное выведение воды и увеличение секреции ионов калия в дистальной части почечного канальца. Одновременно увеличивается выведение ионов кальция и магния. При сердечной недостаточности быстро приводит к снижению преднагрузки на сердце посредством расширения крупных вен. При в/в введении вызывает дилатацию периферических вен, уменьшает преднагрузку, снижает давление наполнения левого желудочка и давление в легочной артерии, а также системное АД.
5. Egiloci12,5mg. Утром
ЭГИЛОК-ß-адреноблокатор.
Фармакологическое действие.Блокируя в невысоких дозах β1-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток Ca2+, оказывает отрицательное хроно -, дромо -, батмо - и инотропное действие (урежает ЧСС, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда). Антигипертензивное действие обусловлено уменьшением сердечного выброса и синтеза ренина, снижает повышенное АД в покое, при физическом напряжении и стрессе. Антиангинальный эффект определяется снижением потребности миокарда в кислороде в результате уменьшения ЧСС (удлинение диастолы и улучшение перфузии миокарда) и сократимости. Антиаритмическое действие проявляется за счет уменьшения автоматизма синусового узла, урежения ЧСС, замедления AV-проводимости, снижения сократимости и возбудимости миокарда, сердечного выброса. При многолетнем приеме снижает содержание холестерина в крови.
6. Enalaprili10mg. × 2 раза в день
ЭНАЛАПРИЛ - является ингибитором ангиотензин конвертазы.
Подавляет образование ангиотензина IIи устраняет его сосудосуживающее действие. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшает постнагрузку, снижает АД. Уменьшает также преднагрузку, снижает давление в правом предсердии и малом круге кровообращения.
Фармакологическое действиеЭНАЛАПРИЛА основано на ингибировании действия ангиотензин конвертазы, последствием этого является уменьшение уровня ангиотензинIIв плазме, уменьшение концентрации антидиуретического гормона, увеличение выделения мочи. Конечным результатом каскадного механизма действия является падение кровяного давления.
7. Asparcami2 таб. × 3 раза в день
АСПАРКАМ (Калия и магния аспарагинат)– антиаритмические средства.Фармакологическое действие- антиаритмическое, восполняющее дефицит магния и калия. Нормализует электролитный баланс. Является донором ионов калия и магния, способствует их проникновению во внутриклеточное пространство.
8. Verospironi2 таб. × 2 раза в день
ВЕРОШПИРОН – калийсберегающий диуретик.
Фармакологическое действие.В дистальных отделах нефрона спиронолактон препятствует задержке альдостероном натрия и воды и подавляет калийвыводящий эффект альдостерона, снижает синтез пермеаз в альдостерон-зависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев. Связываясь с рецепторами альдостерона, увеличивает экскрецию ионов натрия, хлора и воды с мочой, уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи.
9. Sol.Ortafeni3,0 – внутримышечно, утром.
ОРТОФЕН – нестероидное противовоспалительное средство.
Применяют в виде внутримышечных инъекций по 75 мг (1 ампула) 1 - 2 раза в день. Вводят в мышцы в течение 2 - 5 дней (до 2 нед), затем переходят на прием таблеток внутрь. Фармакологическое действие. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов. При болях в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и отечность суставов, способствует увеличению объема движений. Подавляет агрегацию тромбоцитов.
Комбинации:
· диуретик + β-адреноблокатор
· диуретик + ингибитор АПФ
· диуретик + антагонист АТ II
· ИАПФ + БМКК
· β-адреноблокатор + БМКК
· β-адреноблокатор + α-адреноблокатор
· антагонист АТ II + БМКК