Задания для самоподготовки
Задание 1. Определите локализацию действия горечей и анорексигенных средств.
1. 2. 3. 4. 5.
| Чувствит нервные окончания слизистой языка и рта | → | Спинной мозг | → | Продолговатый Мозг | → | Гипоталамус | → | Кора головного мозга |
________________________________________________________________
Задание 2.Определите препараты А-Д, применяемые для снижения секреции желез желудка (атропин, пирензепин, роксатидин, мизопростол, пантопразол).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Задание 3. Заполните таблицу, вписав группы средств, регулирующие секрецию пищеварительных желез.
| Желудок | Печень | Поджелудочная железа | |||
| ↑секреции желез | ↓секреции желез | ↑секреции желчи | ↑выделения желчи | заместительного действия | ↓секреции |
| 1. | 1. | 1. | 1. | ||
| 2. | 2. | 2. | 2. | ||
| 3. | 3. | 3. | 3. | ||
| 4. | |||||
| 5. |
Задание 4. Заполните таблицу, вписав для какого вида терапии используются следующие средства: настойка горькая, мазиндол, фенфлурамин, пепсин, гастрин, пирензепин, омепразол, аллохол, контрикал, метоклопрамид, де-нол, папаверин, оксафенамид, фенолфталеин, ондансетрон.
| Вид терапии | Симптоматическая | Заместительная | Патогенетическая | Стимулирующая |
| Средства |
Задание 5. Определите средства А-Е, применяемые при нарушениях секреторной активности желез желудка (де-нол, низатидин, пирензепин, омепразол, Al(OH)3, мизопростол).
| Препараты | Кислота соляная | Пепсин | Синтез простагландинов | Helicobacter Pylori |
| А | ↓ | ↓ | ↑↑ | - |
| Б | ↓↓ | ↓ | - | - |
| В | ↓ | - | - | - |
| Г | ↓↓↓ | ↓ | - | - |
| Д | ↓ | - | ↑↑ | - |
| Е | - | ↓ | ↑↑ | ↓↓ |
Задания для самоконтроля
I. Отметьте ЛС, применямые с целью снижения аппетита:
1) фенамин; 2) настойка полыни; 3) фепранон; 4) сибутрамин; 5) апоморфин; 6) карнитин.
_________________________
II. Отметьте группы ЛС, применямых при лечении ЯБ желудка:
1) М-холиноблокаторы; 2) α-адреноблокаторы; 3) блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов; 4) блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов; 5) симпатолитики; 6) антацидные средства; 7) блокаторы протонной помпы; 8) гастропротекторы.
_________________________
III. Объясните механизм гипоацидного действия ингибиторов протонной помпы, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности:
1. Длительное снижение секреции HCl.
2. Ковалентное связывание сульфенамидом тиоловых группировок Н,К АТФ-азы.
3. Превращение препарата в сульфенамид.
4. Нарушение транспорта ионов водорода в просвет желудка.
5. Необратимое угнетение протонной помпы.
_________________________
IV. Отметьте основные эффекты урсодезоксихолевой кислоты:
1) относится к группе гепатопротекторных средств; 2) относится к группе холелитолитических средств; 3) вызывает растворение в желчном пузыре холестериновых камней небольшого размера; 4) эффективна при длительном применении.
_________________________
V. Отметьте основные эффекты лоперамида:
1) стимулирует перистальтику кишечника; 2) угнетает перистальтику кишечника. 3) агонист μ-опиоидных рецепторов; 4) агонист М-холинорецепторов; 5) применяется при острой и хронической диарее; 6) плохо проникает в ЦНС и не вызывает лекарственной зависимости.
_________________________
VI. Отметьте основные эффекты адеметионина:
1) обладает гепатопротекторной активностью; 2) обладает гастропротективной активностью; 3) обладает желчегонной активностью; 4) активирует синтез мембранных фосфолипидов; 5) способствует синтезу биологически активных веществ, обладающих детоксицирующими свойствами.
_________________________
VII. Отметьте основные эффекты ондансетрона:
1) оказывает прокинетическое действие; 2) оказывает противорвотное действие; 3) блокирует дофаминовые D2-рецепторы пусковой зоны рвотного центра; 4) блокирует серотониновые 5-НТ3-рецепторы в ЦНС и на периферии; 5) применяется для предупреждения и устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей лучевой болезнью; 6) применяется при укачивании.
_________________________
VIII. Отметьте основные эффекты солевых слабительных:
1) повышают осмотическое давление в просвете кишечника; 2) уменьшают всасывание в кишечнике; 3) увеличивают объем кишечного содержимого, приводя к активации механорецепторов кишечника; 4) действуют преимущественно на толстый кишечник; 5) действуют на всем протяжении кишечника; 6) используются при остро возникающем запоре; 7) используются при лечении острых отравлений.
_________________________
IX. Определить вещество: препарат растительного происхождения, густая сиропообразная жидкость темно-коричневого цвета. Способствует повышению секреции желчи.
_________________________
X. Определить вещество: препарат по химическому строению и действию близок к атропину. Применяется как средство профилактики морской и воздушной болезни; понижает тонус гладких мышц; снижает секрецию желез; успокаивает ЦНС.
_________________________
XI. Объясните механизм действия магния сульфата, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности:
1.Задержка всасывания воды в кишечнике.
2. Увеличение объема содержимого кишечника.
3. Стимуляция механорецепторов кишечника.
4. Усиление перистальтики кишечника на всем его протяжении.
5. Повышение осмотического давления в просвете кишечника.
_________________________
XII. Совместите.
Препараты: Механизм действия:
А)Пантопразол 1) Блокирует серотониновые 5-НТ3-рецепторы.
Б)Пирензепин 2)Блокирует гистаминовые Н2-рецепторы.
В)Ондансетрон 3)Блокирует М1-холинорецепторы.
Г)Роксатидин 4)Ингибирует Н,К-АТФазу.
________________________
Ситуационные задачи
1. Больному, страдающему ожирением, назначили лекарственный препарат, под влиянием которого вес больного снизился. Но у него появились головные боли, боли в области сердца, стало повышаться АД. Какой препарат принимал больной? Объяснить механизм развития побочных эффектов.
______________________________
2. Больному, страдающему ЯБ желудка, назначили препарат. Боли уменьшились, но появились сухость во рту, сердцебиение. Какой препарат был назначен больному? Каков механизм действия препарата?
______________________________
3. Больной с ЯБ желудка, длительное время принимающий антацидное средство, обратился к врачу на чувство переполнения желудка, тошноту, боли в животе. При обследовании больного выявлено изменение кислотно-основного равновесия в сторону алкалоза. Определить препарат, вызывающий подобный побочный эффект.
____________________
Выписать:
1. Средство для повышения аппетита.
2. Анорексигенное средство.
3. Средство заместительной терапии при недостаточности желез желудка.
4. Ингибитор протонового насоса при язвенной болезни.
5. Средство при гиперацидном гастрите.
6. Гастропротекторное средство.
7. Противорвотное средство.
8. Средство, стимулирующее секрецию желчи.
9. Средство, способствующее выделению желчи.
10. Гепатопротекторное средство.
11. Средство для заместительной терапии при хроническом панкреатите.
12. Слабительное средство при остром отравлении.
13. Слабительное средство при хроническом запоре.
14. Средство для купирования печеночной колики.
15. Средство при острой и хронической диарее.
Выписать дополнительно на педиатрическом факультете:
1. Средство для ликвидации срыгиваний у грудных детей.
2. Выписать противодиарейное средство новорожденному ребенку.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №3
Тема занятия. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ.
Общая цель занятия. Изучить классификацию, механизмы действия стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, противоаллергических и иммунотропных средств, особенности фармакокинетики и фармакодинамики отдельных препаратов.
Конкретные цели занятия
Студент должен знать:
- классификацию противовоспалительных, противоаллергических и иммунотропных средств;
- механизмы противовоспалительного действия стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов;
- механизмы жаропонижающего и болеутоляющего действия нестероидных противовоспалительных препаратов;
- механизмы противоаллергического действия препаратов разных групп;
- фармакологические эффекты и особенности действия препаратов отдельных групп;
- побочные эффекты и противопоказания к назначению;
Студент должен уметь:
- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп;
- обосновать выбор препаратов при различных патологических состояниях;
- выбрать дозу и путь введения препарата с учетом заболевания, наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств.
Контрольные вопросы:
1. Классификация глюкокортикоидов.
2. Механизмы противовоспалительного, противоаллергического и иммуносупрессивного действия глюкокортикоидов.
3. Фармакологические эффекты глюкокортикоидов.
4. Лекарственные формы глюкокортикоидов и показания к применению.
5. Побочные эффекты и противопоказания к применению глюкокортикоидов.
6. Механизм противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия препаратов.
7. Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов.
8. Показания к применению нестероидных противовоспалительных препаратов.
9. Побочные эффекты, противопоказания к применению нестероидных противовоспалительных препаратов.
10. Возможности профилактики и коррекции побочных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов.
11. Группы средств, применяемых при разных типах аллергических реакций.
12. Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: классификация, механизм действия, применение, побочные эффекты.
13. Стабилизаторы мембран тучных клеток: механизм действия, применение, побочные эффекты.
14. Иммунотропные средства: классификация, механизмы действия, применение.
3.1 Глюкокортикостероиды
3.2 Нестероидные противовоспалительные препараты
3.3 Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов
3.4 Иммунотропные средства
Воспаление – патологический процесс, развивающийся в органах и тканях в ответ на действие повреждающих факторов. Воспаление регулируется многими эндогенными биологически активными веществами, т.н. медиаторами воспаления, наиболее важными среди которых являются метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), фактор активации тромбоцитов (ФАТ), цитокины, биогенные амины, комплемент, брадикинин, нейропептиды. В связи с этим фармакологическая регуляция воспаления направлена чаще всего на подавление процессов синтеза и высвобождения указанных медиаторов.
Большой интерес представляют вещества, подавляющие образование эйкозаноидов – простагландинов и лейкотриенов, общим предшественником которых является арахидоновая кислота. Процесс образования и метаболизма арахидоновой кислоты, а также точки приложения действия основных групп противовоспалительных средств представлены на рисунке 3.1.
Рисунок 3.1. Влияние основных групп противовоспалительных средств на биосинтез эйкозаноидов
3.1. ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
Механизм действия. ГКС пассивной диффузией проникают через клеточную мембрану в цитоплазму клетки, где связываются со специфическим рецептором. Активированный комплекс ГКС-рецептор может проникать в ядро клетки, где происходит его связывание с определенными участками ДНК и последующая специфическая модуляция клеточных эффектов посредством прямой или непрямой регуляции транскрипции определенных генов-мишеней. Указанные гены ответственны за синтез белковых молекул, вовлеченных практически во все звенья воспаления, при этом ГКС тормозят синтез так называемых провоспалительных веществ и усиливают синтез белков, обладающих противовоспалительной активностью (рисунок 3.2., таблица 3.1).
Рисунок 3.2. Механизм действия ГКС
Таблица 3.1. Влияние ГКС на экспрессию генов некоторых веществ, принимающих
участие в развитии воспаления
| Подавление | Усиление |
| Цитокины: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-γ, ГМ-КСФ | Липокортин |
| Эластаза | Ингибитор активатора плазминогена |
| Активатор плазминогена | Вазокортин |
| Металлопротеазы | Нейтральная эндопептидаза |
| Циклооксигеназа | Рецепторы для гормонов и цитокинов |
| Синтетаза NO | Ангиотензинпревращающий фермент |
| Молекулы адгезии |
Противовоспалительное действие ГКС в очаге воспаления
Торможение или подавление:
· миграции лейкоцитов в очаг воспаления
· продукции цитокинов
· тромбоцитактивирующего фактора
· IgE-зависимого освобождения гистамина и лейкотриенов из базофилов
· миграции и дегрануляции тучных клеток
· функции бокаловидных клеток и слизистых желез эпителия
· экспрессии молекул адгезии
· уровня лейкотриенов
· содержания простагландинов
· миграции и количества эозинофилов
· продукции оксида азота
· проницаемости капилляров
· проницаемости мембран лизосом
· реактивности фибробластов и эндотелиальных клеток
Основные фармакологические эффекты ГКС
• Противовоспалительное, противоаллергическое (см. выше)
• Задержка в организме натрия и воды, усиление секреции калия
• Стимуляция глюконеогенеза, гипергликемия, глюкозурия.
• Усиление процессов катаболизма, угнетение синтеза белка
• Перераспределение подкожной жировой клетчатки по кушингоидному типу
• Угнетение всасывания кальция в кишечнике, гиперкальциурия, усиление выхода кальция из костной ткани
• Повышение АД
• Лимфопения, моноцитопения, эозинопения. Повышение числа нейтрофилов, эритроцитов, тромбоцитов.
• Атрофия кожи, замедленной заживление ран
• Иммунодепрессивное действие:
o снижение числа лимфоцитов в периферической крови
o усиление апоптоза Т- и В-лимфоцитов
o подавление пролиферации Т-лимфоцитов
o снижение функции Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов
o подавление активности тирозинкиназ
o угнетение активности системы комплемента
o торможение образования иммунных комплексов
o снижение уровня иммуноглобулинов (высокие дозы ГКС)
Таблица 3.3. Препараты глюкокортикостероидов
| Препараты | Показания к применению | Побочные эффекты, противопоказания |
| Системные ГК: короткого действия: гидрокортизона гемисукцинат, преднизолон, метилпреднизолон; средней продолжительности: триамцинолон; длительного действия: дексаметазон, бетаметазон | Острая надпочечниковая недостаточность; острые аллергические реакции (анафилактический шок, токсикодермия, крапивница, ангионевротический отек); астматический статус, бронхиальная астма, бронхообструктивный синдром; инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком; тиреотоксический криз; злокачественные новообразования; заболевания системы крови; ревматические заболевания; аллергические и воспалительные заболевания глаз; язвенный колит, аутоиммунные заболевания печени и почек, и др. | Атрофия кожи, угри, нарушения заживления ран, миопатии, остеопороз, неустойчивое настроение, психозы, повышение внутричерепного давления, бессонница, артериальная гипертензия, тромбоэмболии, стероидные язвы ЖКТ, кровотечения, перфорации, задержка роста у детей, стероидный диабет, нарушения менструального цикла, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, отеки, гипокалиемия, глаукома, повышение восприимчивости к инфекциям, оппртунистические инфекции, стертое течение инфекций, увеличение массы тела, повышение аппетита, синдром Кушинга. Осложнения, связанные с прекращением лечения: обострение основного заболевания, надпочечниковая недостаточность. |
| Топические ГКС (для местного применения) Ингаляционные: беклометазон, будесонид, флутиказон Интраназальные (назальные спреи) Глазные капли Мази, кремы, лосьоны | Бронхиальная астма (профилактика приступов), хроническая обструктивная болезнь легких. Аллергический ринит, поллиноз Аллергический конъюнктивит Аллергические заболевания кожи | Местные: кандидоз полости рта и горла, охриплость, парадоксальный бронхоспазм (требует отмены препарата). Системные (в редких случаях при длительном применении высоких доз): снижение функции коры надпочечников, задержка роста у детей, катаракта, глаукома. Охриплость голоса, сухость в носу, реакции гиперчувствительности, кандидоз полости носоглотки, в отдельных случаях - кровянистые выделения из носа. Незначительное жжение, небольшая гиперемия, слезотечение. При длительном применении возможны вторичная вирусная или грибковая инфекции, развитие стероидной катаракты и глаукомы. При накожном применении: зуд, раздражение кожи, контактная экзема, стероидные угри, пурпура. При длительном применении мази – развитие вторичных инфекционных поражений. При нанесении на большие поверхности и длительном применении возможны системные проявления. |
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
!Абсолютных противопоказаний для назначения глюкокортикостероидов, за исключением индивидуальной непереносимости, не существует
Относительные противопоказания для глюкокортикостероидной терапии:
1. Тяжелая артериальная гипертензия
2. Вирусные инфекции
3. Выраженные дистрофические изменения миокарда
4. Остеопороз
5. Период вакцинации
6. Психические заболевания
7. Сахарный диабет
8. Сердечная недостаточность II-III cт.
9. Синдром Кушинга
10. Системный микоз
11. Тромбофлебиты
12. Туберкулез
13. Язвенная болезнь
14. Детский возраст
15. I триместр беременности, лактация
3.2. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее важных лекарственных средств, которые широко применяются в клинической практике.
Таблица 3.4. Основные эффекты простагландинов в организме человека
| Простагландин | Рецептор | Эффект |
| ПГЕ2 | ЕР1 | Сокращение мышц бронхов и ЖКТ |
| ЕР2 | Расслабление мышц сосудов, бронхов и ЖКТ | |
| ЕР3 | Сокращение мышц бронхов, матки; гастропротекторное действие (угнетение секреции желудочного сока, повышение секреции нейтральной слизи); торможение липолиза; снижение выделения медиаторов в вегетативной нервной системе | |
| - | Повышение температуры тела; угнетение пролиферации Т-лимфоцитов; угнетение активации макрофагов | |
| ПГF2 | FP | Сокращение матки |
| ПГD2 | DP | Вазодилатация (мезентериальных, коронарных, почечных сосудов) или вазоконстрикция (легочных сосудов); антиагрегантный эффект, расслабление матки и ЖКТ |
| ПГI2 (простациклин) | IP | Угнетение агрегации тромбоцитов, вазодилатация |
| ТХА2 (тромбоксан) | ТР | Стимуляция агрегации тромбоцитов, вазоконстрикция |
! Простагландины являются медиаторами воспалительной реакции:
• вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие;
• сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, серотонину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности;
• увеличивают выход ферментов из лизосом, активируют ферменты коллагеназу и металлопротеиназы.
! ОБЩИЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ВСЕХ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ – УГНЕТЕНИЕ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ
Несмотря на различия в химической структуре, все НПВП имеют общие терапевтические и побочные эффекты, что объясняется единым механизмом действия. В 1971 году было показано, что ацетилсалициловая кислота подавляет активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и блокирует синтез ПГ из арахидоновой кислоты. Позднее было обнаружено, что существует по меньшей мере две изоформы ЦОГ. ЦОГ-1 является «конституциональной» формой фермента, постоянно присутствует в эндоплазматическом ретикулуме клеток и обеспечивает синтез ПГ, участвующих в регуляции физиологических функций организма (гастропротекции, агрегации тромбоцитов, со-стоянии почечного кровотока, клубочковой фильтрации, выведении ионов и воды, тонуса матки, сперматогенеза и др.). ЦОГ-2 – «индуцируемая» форма фермента, активность которого возрастает в 10-80 раз при воспалении. Образуемые под влиянием ЦОГ-2 ПГ принимают участие в развитии и прогрессировании острого и хронического воспаления. В связи с этим, J. R Vane (1994) сформулировал гипотезу, согласно которой противовоспалительное действие НПВП связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение желудочно-кишечного тракта, почек, нарушение агрегации тромбоцитов и др.) – с подавлением активности ЦОГ-1.
Неизбирательные ингибиторы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2)
Производные салициловой кислоты
Кислота ацетилсалициловая
Производные антраниловой кислоты
Кислота мефенамовая
Кислота флуфенамовая
Производные пиразолона
Бутадион
Метамизол натрия
Производные индолуксусной кислоты
Индометацин
Производные фенилуксусной кислоты
Диклофенак-натрий
Произфодные фенилпропионовой кислоты
Ибупрофен
Кетопрофен
Производные нафтилпропионовой кислоты
Напроксен
Оксикамы
Пироксикам
Лорноксикам
Таблица 3.5 Нестероидные противовоспалительные препараты
| Препараты | Механизм действия и фармакологические эффекты | Показания к применению | Побочные эффекты, противопоказания |
| Неизбирательные ингибиторы ЦОГ | Противовоспалительное действие: - ингибирование ЦОГ → угнетение синтеза ПГ - ЦОГ-независимые механизмы противовоспалительного действия НПВП: подавление синтеза и экспрессии молекул адгезии, стабилизация лизосом, антиоксидантный эффект, подавление синтеза окиси азота (NO). Анальгезирующее действие: - нарушение синтеза простагландинов; - нарушение процессов освобождения и активизации медиаторов боли; - понижение активности протеолитических ферментов. Жаропонижающее действие: - подавление активности ЦОГ-2 → уменьшение синтеза ПГЕ2 → восстановление равновесия центров теплопродукции и теплоотдачи; - расширение сосудов кожи и повышение теплоотделения. | Ревматические заболевания, неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата, воспаления, болевой синдром средней интенсивности (головная, зубная боль, дисменорея и др.), почечная и печеночная колики, лихорадка, в качестве антиагреганта (кислота ацетилсалициловая). | Геморрагический синдром, поражение слизистой ЖКТ, бронхоспазм, нарушение функции почек, печени, нарушение родовой деятельности, угнетение кроветворения (производные пиразолона). |
| Избирательные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид, целекоксиб | Селективно ингибирует ЦОГ-2, подавляет синтез ПГ в очаге воспаления. Угнетает перекисное окисление липидов, ингибирует высвобождение миелопероксидазы. Не влияет на гемостаз. | Ревматоидный артрит, реактивные артриты, остеоартроз, бурситы, тендениты; болевой синдром средней интенсивности. | Диспепсия, тошнота, рвота, боли в животе, эзофагит, гастродуоденальные язвы, запор, диарея, метеоризм; головокружение, головная боль, сонливость; отеки, повышение АД, повышение креатинина и/или мочевины в сыворотке крови, угнетение кроветворения, фотосенсибилизация, аллергические реакции. |
3.3. Противоаллергические средства
Аллергия (гиперчувствительность) – явление, в основе лежит повреждение, вызываемое иммунной реакцией на аллергены. Таким образом, аллергия в включает в себя все основные признаки воспаления с одной принципиальной разницей: аллергическое воспаление имеет специфическую направленность против определенного патогенного агента (аллергена). При этом происходит объединение универсальной реакции воспаления с иммунологической реакцией, обеспечивающей специфическое антигенное узнавание и элиминацию аллергена.
Фармакотерапия аллергических заболеваний основана на применении следующих групп лекарственных препаратов: глюкокортикостероиды, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток, антилейкотриеновые препараты. Симптомы аллергических заболеваний вызываются рзличными медиаторами, но только гистамин через стимуляцию Н1-рецепторов участвует практически во всех проявлениях указанной патологии, что позволило рассматривать данное вещество как один из важнейших медиаторов аллергии.
Противогистаминные средства блокируют чувствительные к гистамину рецепторы тканей и препятствуют развитию вызванного медиатором спазма гладкой мускулатуры бронхов и кишечника, предупреждают расширение сосудов и повышение их проницаемости, уменьшают зуд, понижают секреторную активность желез.
Таблица 3.6.Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов
| Препараты | Механизм действия, Фармакологические эффекты | Побочные эффекты, противопоказания |
| I поколения: дифенгидрамин (димедрол), клемастин (тавегил), прометазин (пипольфен), хлоропирамин (супрастин), мебгидролин (диазолин), квифенадин (фенкарол) | Блокада Н1-гистаминовых рецепторов → повышение тонуса и понижение проницаемости сосудов, уменьшение интенсивности зуда, понижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов и кишечника. Фармакодинамические особенности: неполное связывание с Н1-рецепторами в терапевтических дозах; кратковременность действия; связывание М-холинорецепторов, 5НТ-рецепторов, α- адренорецепторов, D-рецепторов; местноанестезирующее и хинидиноподобное действие; седативное действие; стимуляция аппетита; дисфункция желудочно-кишечного тракта; привыкание | Головокружение, сонливость, сухость во рту, расстройства координации, тошнота, диарея, гастралгия, раздражение слизистой желудка, парестезии, повышенная утомляемость. Противопоказания: гиперчувствительность, гипертрофия предстательной железы, закрытоугольная глаукома, язвенная болезнь, воспалительные заболевания ЖКТ в фазе обострения. |
| II поколения: лоратадин (кларитин), акривастин (семпрекс), цетиризин (зиртек, цетрин), эбастин (кестин) III поколения: цетиризин (ксизал), дезлоратадин (эриус), терфенадин (телфаст) | Фармакодинамические особенности: очень высокая специфичность и сродство к Н1-рецепторам; быстрое начало действия; достаточная продолжительность основного эффекта; отсутствие блокады других типов рецепторов; непроницаемость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах; отсутствие связи абсорбции с приемом пищи; отсутствие привыкания | В редких случаях - тошнота, сухость во рту, утомляемость, головная боль, седация, кашель, аллергические реакции - возможна кожная сыпь. Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, лактация, детский возраст (до 2-6 лет). |
3.4. Иммунотропные средства
Таблица 3.7. Иммуномодуляторы (иммуностимуляторы)
| Препарат | Механизм действия и фармакологические эффекты |
| Ликопид | Стимуляция эффекторных функций фагоцитов; стимуляция лейкопоэза |
| Полиоксидоний | Стимуляция активности тканевых и циркулирующих моноцитов/макрофагов; антиоксидантное и детоксицирующее действие |
| Тактивин | Усиление миграции предшественников Т-клеток и их созревание в тимусе |
| Интерфероны | Стимуляция Th1-ответа; блокада сигнальных путей факторов роста опухолей; блокада сборки вирусов |
| Колониестимулирующие факторы | Индукция дифференцировки предшественников лейкоцитов в костном мозге и выход лейкоцитов в кровь |
Таблица 3.8. Иммуносупрессанты
| Группа | Механизм действия | Побочные эффекты |
| Цитостатики (метотрексат, циклофосфамид и др.), см. раздел «Противоопухолевые средства» | Антипролиферативное действие на лимфоциты | Угнетение кроветворения, угнетение репаративных процессов в ЖКТ, репродуктивной системе |
| Внутривенные иммуноглобулины (иммуноглобулин человека нормальный) | Снижение титра аутоантител, нейтрализация циркулирующих антител, ингибирование синтеза иммуноглобулинов | Индивидуальная непереносимость, гриппоподобный синдром |
| Циклоспорин А | Нарушение синтеза Т-хелперами Ил-2 и экспрессии рецептора ИЛ-2 на Т-эффекторах | Нефротоксичность, повышение АД, тремор, парестезии, гепатотоксичность, пневмосклероз |
Препараты данной группы применяют для лечения тяжелых аутоиммунных процессов, тяжелой атопии, опухолей, для предотвращения отторжения трансплантата. Наиболее общий побочный эффект всех препаратов, за исключением внутривенных иммуноглобулинов, вторичной иммунодефицитное состояние.
Таблица 3.8. Терапевтические моноклональные антитела
| Препарат | Механизм действия | Мишень | Показания к применению | Побочное действие |
| Инфликсимаб | Химический антагонизм | ФНОα | Ревматоидный артрит, болезнь Крона | Аллергические реакции, пирогенные реакции |
| Омализумаб | IgE | Бронхиальная астма | ||
| Даклизумаб | Клеточная цитотоксичность | Рецептор к ИЛ-2 | Отторжение трансплантата, аутоиммунные заболевания |
Задания для самоподготовки:
Задание 1. Укажите побочные эффекты системных и топических ГКС
| Препарат Побочный эффект |  ГКС для приема внутрь | ИГКС | ГКС – мазь |
| Уровень глюкозы в плазме крови | |||
| Перераспределение жира | |||
| Синтез и распад белков | |||
| Реабсорбция натрия | |||
| Секреция калия | |||
| Задержка воды | |||
| Глаукома | |||
| Изъязвление слизистой ЖКТ | |||
| Иммунная система | |||
| Нейтрофилы | |||
| Моноциты | |||
| Лимфоциты | |||
| Эозинофилы | |||
| Эритроциты | |||
| Тромбоциты | |||
| Регенеративные процессы | |||
| Атрофия кожи | |||
| Остеопороз | |||
| Задержка роста у детей |
Использовать следующие обозначения:
+ - наличие эффекта; - - отсутствие эффекта; ↓ - понижение (числа, функции);
↑ - усиление.
Задание 2. Укажите группы средств в соответствии с показаниями к применению:
| Показания | Группа средств |
| Ревматические болезни | |
| Головная, зубная боль | |
| Лихорадка | |
| Заболевания суставов неревматической природы | |
| Почечная колика | |
| Бронхиальная астма | |
| Аллергические реакции |
Задание 3. Побочные эффекты НПВП
| Побочный эффект | Кислота ацетилса- лициловая | Метамизол | Индоме- тацин | Ибупро- фен | Диклофенак Натрия | Пирокси- кам | Целекоксиб |
| Бронхоспазм | |||||||
| Поражение слизистой ЖКТ | |||||||
| Синдром Рея | |||||||
| Поражение почек | |||||||
| Головная боль | |||||||
| Угнетение кроветворения | |||||||
| Тромбозы, повышение риска инфарктов, инсультов |
Частота побочного эффекта: + - редкий; ++ - частый; +++ - очень частый; ± - возможный
Задания для самоконтроля
I. К ингаляционным глюкокортикостерондным относятся все, кроме:
1) будесонида; 2) кромогликата натрия; 3) беклометазона; 4) флунизолида.
_______________________
II. Основным механизмом действия нестероидных противовоспалительных средств является:
1) антипростогландиновый; 2) антибактериальный; 3) антигистаминный; 4) торможение реакции антиген-антитело
_______________________
III. Основными побочными эффектами всех нестероидных противовоспалительных средств являются:
1) гастротоксический; 2) гепатотоксический; 3) нефротоксический; 4) кардиотоксический.
_______________________
IV. Минералокортикоидный эффект наиболее выражен у:
1) преднизолона; 2) полькортолона; 3) дексаметазона; 4) триамсинолона
_______________________
V. Как влияют ГКС на клеточный состав крови?
1) величивают число лимфоцитов; 2) уменьшают число лимфоцитов; 3) увеличивают число нейтрофилов; 4) уменьшают число нейтрофилов; 5) увеличивают число эозинофилов; 6) уменьшают число эозинофилов.
_______________________
VI. Отметить ответы, соответствующие вопросам:
1. Средство, ингибирующее фосфолипазу А2
2. Средства, противовоспалительное действие которого связано с избирательным подавлением активности ЦОГ-2
3.Средство, оказывающее наиболее выраженное противовоспалительное действие
4. Средства, неизбирательно ингибирующее ЦОГ-1 и ЦОГ-2
5. Средство, оказывающее наиболее выраженное гематотоксическое действие
А. Индометацин
Б. Преднизолон
В. Мелоксикам
Г. Метамизол натрия
Д. Диклофенак-натрий
Е. Целекоксиб
Ж. Кислота ацетилсалициловая
__________
VII. Побочные эффекты кислоты ацетилсалициловой:
1) нарушения слуха; 2) аллергические реакции; 3) лейкопения; 4) диспепсические явления; 5) изъязвление желудочно-кишечного тракта; 6) желудочные кровотечения;
7) отеки; 8) угнетение дыхания.
_______________________
VIII. Отметить особенности целекоксиба по сравнению с диклофенаком натрия:
1) более избирательно, в сравнении с диклофенаком, ингибирует ЦОГ-2; 2) в равной степени ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2; 3) по противовоспалительной активности сопоставим с диклофенаком; 4) по противовоспалительной активности уступает диклофенаку; 5) реже вызывает поражения слизистой желудочно-кишечного тракта; 6) чаще вызывает нарушение функции печени.
_______________________
IX. При лечении производными пиразолона развиваются следующие побочные эффекты:
1) нарушения слуха; 2) аллергические реакции; 3) лейкопения; 4) диспепсические явления; 5) изъязвление желудочно-кишечного тракта; 6) желудочные кровотечения;
7) отеки; 8) угнетение дыхания.
_______________________
X. Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов блокируют следующие эффекты гистамина;
1) расширение сосудов; 2) усиление желудочной секреции; 3) зуд кожи; 4) понижение АД; 5) повышение проницаемости капилляров; 6) спазм бронхов.
_______________________
XI. При аллергических реакциях замедленного типа применяют:
1) кромогликат-натрия; 2) блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов; 3) глюкокортикоиды; 4) β2-адреномимтетики; 5) цитостатики; 6) препараты интерферонов.
_______________________
XII. Отметить побочные эффекты, которые могут наблюдаться при применении антигистаминных препаратов I поколения:
1) сухость во рту; 2) общая слабость; 3) головокружение; 4) нарушения ритма сердца; 5) бронхоспазм; 6) понижение АД; 7) седативное действие.
_______________________
XIII.Преимущества антигистаминных препаратов 2-го поколения:
1) высокое сродство к Н1-рецепторам; 2) высокая проходимость через гемато-энцефалический барьер; 3) отсутствие седативного действия; 4) отсутствие привыкания; 5) одновременная блокада М-холинорецепторов; 6) все перечисленное.
_________________________
XIV. Определите препарат по следующим свойствам:
1) относится к группе противоаллергических средств; 2) блокирует Н1-рецепторы; 3) хорошо растворим в жирах; 4) оказывает выраженное седативное действие; 5) при передозировке может вызвать возбуждение ЦНС и судороги.
XV. Определите препарат по следующим свойствам:
1) усиливает миграцию предшественников Т-лимфоцитов и их созревание в тимусе; 2) обладает иммуностимулирующей, антистрессорной и анальгезирующей активностью; 3) применяется при инфекционных, гнойно-септических и аутоиммунных процессах; 4) может вызывать «гриппоподобный» синдром.
_________________________
Ситуационные задачи
1. Больной Т., 40 лет, поступил в клинику с желудочным кровотечением. Из анамнеза стало известно, что пациент страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. За неделю до госпитализации принимал для снижения температуры препарат Х. Препарат какой группы мог принимать больной? Каков механизм поражения слизистой желудка?
____________________
2. Больной ревматоидным артритом, получавший в течение полугода соответствующую противовоспалительную терапию, стал отмечать нарушения сна, увеличение массы тела. При обследовании выявлены артериальная гипертензия, гипергликемиия, лимфоцитопения, эозинопения. Какой препарат получал больной? Каковы причины возникших осложнений?
_______________________
Выписать:
1. Противовоспалительное средство при ревматоидном артрите.
2. Противовоспалительное средство больному с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, угнетающий ЦНС.
4. Нестероидное средство базисной терапии бронхиальной астмы для ингаляций.
5. Средство для профилактики гриппа.
6. Средство для подавления реакции отторжения трансплантата.
7. Средство неотложной терапии при анафилактическом шоке.
8. Иммуномодулятор – препарат вилочковой железы.
Выписать дополнительно на педиатрическом факультете:
1. Препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств при ревматоидном артрите ребенку 6 лет.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 4
Тема занятия. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС И СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ МИОМЕТРИЯ.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ.
Общая цель занятия. Изучить классификации, механизмы действия средств, влияющих на тонус и сократительную активность миометрия и средств, влияющих на кроветворение, особенности фармакокинетики и фармакодинамики отдельных препаратов.
Конкретные цели занятия
Студент должен знать:
- классификацию средств, влияющих на тонус и сократительную активность миометрия, средств, влияющих на кроветворение;
- механизмы действия препаратов указанных групп;
- фармакологические эффекты и особенности действия и применения отдельных препаратов;
- побочные эффекты и противопоказания к назначению.
Студент должен уметь:
- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп;
- обосновать выбор препаратов при различных патологических состояниях;
- выбрать дозу и путь введения препарата с учетом заболевания, наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств.
Контрольные вопросы:
1. Классификация средств, влияющих на миометрий.
2. Средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия. Классификация, механизм действия. Различия в действии на матку и применении препаратов гормонов задней доли гипофиза и препаратов простагландинов. Побочные эффекты.
3. Средства, повышающие в основном тонус миометрия. Классификация и применение.
4. Средства, снижающие тонус шейки матки. Применение.
5. Средства, снижающие тонус и сократительную активность миометрия. Механизмы действия и применение.
6. Классификация средств, влияющих на эритропоэз.
7. Препараты железа. Классификация. Показания к применению. Побочные эффекты и пути коррекции.
8. Механизмы фармакотерапевтического действия цианокобаламина и кислоты фолиевой при гиперхромных анемиях. Различия в показаниях к применению.
9. Препараты эритропоэтина.
10. Средства, угнетающие эритропоэз.
11. Средства, стимулирующие лейкопоэз. Характеристика препаратов, применение.
12. Средства, угнетающие лейкопоэз.
4.1 СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС И СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ МИОМЕТРИЯ
Матка представляет собой гладкомышечный орган, сократительная активность и тонус которого регулируются сложными нейрогуморальными механизмами.
На поверхности мембран гладкомышечных клеток миометрия расположены М3-холинорецепторы, α-адренорецепторы, стимуляция которых приводит к повышению сократительной активности матки, и β2-адренорецепторы, при возбуждении которых сократительная активность понижается.
Гуморальная регуляция осуществляется:
• Циркулирующими катехоламинами: стимуляция β2-адренорецепторов → снижение ритмических сокращений миометрия;
• Окситоцином: повышает тонус и сократительную активность миометрия;
• Простагландинами Е2 и F2α: повышают тонус и ритмические сокращения миометрия и снижают тонус шейки матки.
Классификация