Стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа)
Стенозирующий ларинготрахеит - воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, приводящее к стенозу гортани.
Возбудители заболевания:
-вирус гриппа А;
-вирус парагриппа I и II типов;
-РС-инфекция;
-аденовирусная инфекция;
-дифтерия;
-другие бактериальные инфекции;
-химический ожог при отравлениях.
Заболевание возникает главным образом у детей в возрасте 1-6 лет на 1-2-е сутки респираторной инфекции.
Стенозирующий ларинготрахеит развивается в результате отёка гортани ниже голосовой щели, выражающегося в инспираторном стридоре. Отёк голосовых связок проявляется дисфонией (охриплостью голоса).
В результате уменьшения диаметра дыхательных путей возрастает сопротивление току воздуха и увеличивается работа дыхания: тахипноэ, включение в работу дыхания дополнительных групп мышц. При прогрессировании обструкции возможно нарушение газообмена с последующим развитием гипоксемии, цианоза и накопления углекислого газа. Это поздние признаки крупа - предвестники полной непроходимости дыхательных путей и остановки дыхания.
В начале заболевания у ребёнка появляется кашель (чаще лающий), осиплость голоса, вдох затруднён, дыхание становится шумным с участием вспомогательной мускулатуры.
При стенозе I степени ребёнок в ясном сознании, беспокоен, периодически появляется инспираторная одышка, кожные покровы обычной окраски, ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.
При стенозе II степени наблюдают выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки, стридорозное дыхание слышно на расстоянии, периодически цианоз при возбуждении, ЧСС превышает норму на 10-15%.
При стенозе III степени возникает аритмичное дыхание на фоне выраженного удушья, выпадение пульса на вдохе, пароксизмальная тахикардия, paO2 снижено до 70 мм рт.ст., постоянный акроцианоз кожи и слизистых оболочек. Сознание спутанное, ребёнок заторможен.
Для стеноза IV степени характерно поверхностное аритмичное дыхание, разлитой общий цианоз, брадикардия, кома, асфиксия, paO2 ниже 70 мм рт.ст.
Эффективность лечебных мероприятий при остром стенозе гортани зависит от своевременности их применения. Интенсивную терапию ОДН надо начинать с аэрозольных ингаляций крупнодисперстными аэрозолями с высокой седиментацией. Лечение стеноза гортани Ι степени симптоматическое: введение седативных препаратов (диазепам 4-5 мг/кг), паровые щёлочные ингаляции, оксигенотерапия увлажнённым 40% О2, дексаметазон 0,3 мг/кг внутримышечно, антибиотики широкого спектра действия. При нарастающем стенозе гортани (стеноз II-III степени) терапию начинают с внутримышечного или внутривенного введения дексаметазона 0,3-0,5 мг/кг или преднизолона 2-5 мг/кг; показаны ингаляционные кортикостероиды (будесонид 1-2 мг или флутиказон 50-100 мкг) с помощью небулайзера, оксигенотерапия увлажнённым 40-100% О2, антибиотики широкого спектра действия. Антигистаминные препараты применяют только при сопутствующих аллергических состояниях. При стенозе IV степени терапию начинают с ингаляции эпинефрина 0,1%-0,01 мг/кг (или, в крайнем случае, инстилляция в носовые ходы в разведении 1 к 7-10), затем вводят дексаметазон 0,6 мг/кг внутривенно. При нарастании гипоксии - сердечно-лёгочная реанимация, интубация трахеи, ИВЛ, оксигенотерапия увлажнённым 100% О2. Если интубация трахеи невыполнима, производят трахеотомию.
Для дифтерии зева на фоне постепенно прогрессирующего стеноза гортани характерны плёнчатые беловато-желтоватые или сероватые налёты, появляющиеся сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, приводя к развитию стеноза. Подчелюстные и заднешейные регионарные лимфатические узлы резко увеличены, болезненны, ткани вокруг них отёчны.
Госпитализация обязательна при любой степени крупа, транспортировка осуществляется с возвышенным положением верхней части туловища.
При дифтерии гортани всегда экстренная госпитализация в инфекционное отделение на фоне лечения ОДН в зависимости от степени стеноза. Независимо от стадии заболевания немедленно вводят противодифтерийную сыворотку. Дозу сыворотки (15 000 до 40 000 АЕ) определяет распространённость процесса и стадия заболевания.