Рентгеноскопия грудной клетки: высокое стояние и малая подвижность правого купола диафрагмы, наличие под ним газового пузыря над уровнем жидкости.

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

Тема : «Перитониты»

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 10

«__19___» апреля 2007 года

Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета

с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров

Автор:

ассистент Боякова Н.В.

Красноярск

2007 год

1. Тема занятия: «Перитониты»

2. Значение темы: Перитонит – самое тяжелое осложнение острых и хронических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Летальность составляет 25-35%, при полиорганной недостаточности – 85-90%.

Учебное: знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, тактику и лечение перитонитов.

Профессиональное:подготовка квалифицированного врача, хорошо ориентирующегося в вопросах клиники, диагностики, тактики и лечения больных с перитонитами.

Личностное:развитие ответственности будущего врача за профилактику, диагностику и полноценное лечение перитонитов.

3. Цели занятия: уметь диагностировать и лечить перитонит.

Для этого надо:

· знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, тактику и лечение перитонитов, уметь обследовать больных с перитонитами, анализировать полученные данные, формулировать клинический диагноз, назначать лечение

· иметь представление об осложнениях перитонита

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа: курация больного 60 мин

4.2. Исходный контроль знаний (тесты): 25 мин

4.3. Самостоятельная работа по теме:

· разбор больных: 55 мин

· заслушивание рефератов

4.4. Итоговый контроль знаний:

· решение ситуационных задач

· подведение итогов (письменно или устно с оценкой знаний): 25 мин

5.Основные понятия и положения темы:

Таблица №1 Этиология, патогенез, классификация, клиника, дифференциальная диагностика и лечение перитонитов

Этапы	Содержание
Понятие	Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Гнойный перитонит – самое тяжелое осложнение острых заболеваний органов брюшной полости в 20% случаев, летальность составляет 25-35%, при полиорганной недостаточности 85-90%.
Патогенез	Чрезвычайно сложен и включает аутоиммунный компонент и несколько «порочных кругов». Токсическое поражение нервных сплетений и центральных механизмов перистальтики приводит к парезу кишечника и паралитической непроходимости. Нарушается кишечная резорбция, гиповолемия, декомпенсация щелочного резерва, высокое стояние диафрагмы с нарушением функции кровообращения и дыхания. Прямое токсическое воздействие (экзо, эндотоксины, продуктов распада и воспаления) на все органы и системы. Нарастает полиорганная недостаточность.
Этиология	Основная причина развития перитонита – инфекция. Число бактерий кишечного содержимого колеблется от 106-до 1012. Грам (-) аэробы – кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактерии. Грам (+) аэробы: стафилококки, стрептококки. Анаэробы: бактероиды, фузобактерии, Вейлонеллы, клостридии, эубактерии, лактобациллы, пептострептококки, пептококки.
Классификация	Первичные перитониты, редко около 1% Вторичные перитониты – осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости
По распространенности процесса	Местный – процесс ограничен одним карманом брюшины Распространенный – процесс охватывает значительную зону брюшной полости. а) диффузный – брюшина поражена на значительном протяжении, но менее чем 2 этажа брюшной полости б) разлитой – охватывает почти всю брюшную полость
По характеру перитонеального экссудата	серозный, серозно-фибринозный, гнойный
Классификация разлитого гнойного перитонита по К.С. Симоняну	Реактивная фаза (до 24 часов) Максимально выражены местные проявления: резкий болевой синдром, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, рвота. Пульс до 120 ударов в минуту, температура до 38 градусов. Токсическая фаза (24-72 часа) Нарастает интоксикация, местные проявления стихают. Преобладает общая реакция характерная для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, эйфория. Пульс 120 и более, АД снижено, гектическая температура, поздняя рвота, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Местно: снижение болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновение перистальтики, нарастает метеоризм. Терминальная фаза (после 72 часов) Характеризуется глубокой интоксикацией. Клинические проявления :лицо Гиппократа, адинамия, прострация, интоксикационный делирий, значительные расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры тела, иногда бактеремия, сдвиг формулы влево. Местно: значительный метеоризм, отсутствие перистальтики, разлитая болезненность по всему животу.
Клиническая картина диффузного перитонита Основные симптомы:   Дополнительные симптомы	Боль – самый ранний и постоянный симптом. Сначала локализуется в зоне источника перитонита, затем распространяется по всему животу. Она постоянно и плохо локализуется Напряжение брюшной стенки. Возникает в результате интенсивного раздражения брюшины излившимся в брюшную полость содержимым при прободении полых органов Раздражение брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского Тошнота, рвота. Сначала носят рефлекторный характер. Рвота вначале желудочным содержимым. Отсутствие печеночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью. При аускультации: шум плеска, отсутствие кишечных шумов. Температура тела чаще субфибрильная, реже достигает высоких цифр. Характерен симптом ножниц – несоответствие между температурой тела и ЧСС. Положение больного обычно вынужденное: на спине, на боку, с приведенными к животу ногами. Окраска кожных покровов бледная, акроцианоз. Язык вначале обложен налетом, влажный, затем сухость языка нарастает. Пульс учащен, малого наполнения, мягкий. АД вначале на нормальных цифрах, затем снижается. Снижение АД достоверный признак наступающей декомпенсации ССС.
Диагностика	Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа). При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве – выбухание передней стенки прямой кишки. Рентгенологическое исследование – при перфорациях или разрывах полых органов – свободный газ под куполом диафрагмы. Ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы. УЗИ позволяет выявить в брюшной полости наличие свободной жидкости, абсцессов. Лапароцентез применяется в сложных случаях диагностики у больных сочетанной травмой в бессознательном состоянии. Лапароскопия всегда показана при сомнении в диагнозе, дает информацию о состоянии органов и распространенности воспалительного процесса.
Дифференциальная диагностика	Проводится преимущественно в начальный период заболевания. С псевдоабдоминальным синдромом: при заболеваниях легких и плевры (пневмония, плеврит, повреждениях ребер), при сердечно-сосудистых заболеваниях (стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей, сердечной недостаточности, ревматизме), при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия, уремия, при инфекционных болезнях (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, дизентерия, брюшной тиф), при заболеваниях мочеполовых органов (МКБ, подвижная почка, острый пиелит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек).
Методы лечения Хирургические	Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита Интра - и послеоперационная санация брюшной полости Декомпрессия тонкой кишки
Общее лечение	Массивная антибиотикотерапия направленного действия Медицинская коррекция нарушений гемостаза Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем.
Предоперационная подготовка	Инфузионная терапия путем катетеризации центральных вен. Объем ее определяется сроками заболевания: на ранней стадии перитонита составляет 20-3 мл/кг массы, или 1,5-2 литра в течении 2 часов. В запущенной стадии – 35-50 мл/кг массы, или 3-4 литра в течение 3-4 часов. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза – критерия эффективности трансфузионной терапии. В самом начале вводят в/в антибиотик широкого спектра действия. Зонд в желудке постоянно.
Обезболивание	Основной метод обезболивания–многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.
Операция а) Доступ   б) устранение или надежная изоляция источника перитонита     в) санация брюшной полости     г) декомпрессия кишечника     д) дренирование брюшной полости е) ушивание лапаротомной раны Программированная релапаротомия	Срединная лапаротомия, рана в зависимости от локализации очага может быть расширена вверх или вниз. Объем оперативного вмешательства должен быть минимальным. Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративной язвы желудка и ДПК, резекция некротизированного участка кишечника, наложение колостомы или ограничение очага от свободной брюшной полости. Для промывания используют растворы 0,9% хлорида натрия, фурациллина 1:5000, озонированного 0,9% раствора хлорида натрия и др. Температура раствора +4-6 градусов. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. В токсической и терминальной фазах перитонита производится назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки двухпросветным хлорвиниловым зондом по Эбботу-Миллеру. Толстую кишку дренируют через заднепроходное отверстие. Через зонд осуществляют декомпрессию кишечника, вводятся сорбенты, в дальнейшем – раннее энтеральное питание. Дренажи (трубки, полоски из перчаточной резины, сигарные) подводят к гнойному очагу и кратчайшим путем выводят наружу Производят с оставлением дренажей в подкожной клетчатке   Показания: терминальная фаза перитонита с полиорганной недостаточностью, диффузный перитонит с интраоперационными признаками анаэробной инфекции, флегмона брюшной стенки, эвентрация при гнойном перитоните. Брюшную стенку не зашивают или закрывают временно. 1-ая релапаротомия производится через 24-48 часов.
Лечение в послеоперационном периоде	Адекватное обезболивание (наркотические анальгетики, пролонгированная эпидуральная анестезия, анальгетики. Сбалансированная инфузионная терапия: дефицит жидкости и электролитов восполняется ориентировочно в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность (калий 1 ммоль/кг, натрия – 2 ммоль/кг, хлора – 1,5 ммоль/кг).
Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности	1)обеспечение адекватной легочной вентиляции и газообмена с проведением ранней ИВЛ 2) стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца 3) нормализация микроциркуляции в органах и тканях 4) коррекция метаболических сдвигов 5) выведение токсинов методами эфферентной хирургии 6) антиоксидантная защита 7) профилактика и лечение печеночной и почечной недостаточности 8) инактивация лизосомальных ферментов 9) поддержание иммунологического статуса больного 10) парентеральное питание
Антибактериальная терапия	Пути введения: местный: (через ирригаторы и дренажи), общий (в/в, в/м, внутриаортальный, внутрипортальный через реканализированную пупочную вену, эндолимфатический). Комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метранидазола.
Иммунная терапия	Пирогенал или продигиозан 1 раз в 3-5 дней. Специфические препараты: в/в иммуноглобулин, антистафилоккоковый гаммаглобулин, а также по показаниям лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол, тималин
Восстановление функции ЖКТ	1) аспирация токсического содержимого через зонд 2) 2) восстановление тонуса кишечной мускулатуры: прозерин, убретид, демекалин и др.
ГБО	В сочетании с медикаментозным лечением
Осложнения	Со стороны раны: нагноение, эвентрация. Поддиафрагмальный, межкишечный, тазовый абсцессы.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности:

Тестовые задания по теме:

001. Самой частой причиной перитонита является:

а) острый аппендицит

б) прободная язва

в) сальпингит

г) странгуляция тонкой кишки

д) рак желудка

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

002. Реактивная стадия перитонита продолжается:

а) 4-6 часов

б) 24 часа

в) 48 часов

г) 72 часа

д) более 72 часов

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

003. При первичном перитоните инфицирование брюшины происходит:

а) при перфорации язвы желудка

б) при перфорации червеобразного отростка

в) при аднексите

г) гематогенным путем

д) при ранении кишечника

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

004. Для перитонита не характерно:

а) напряжение мышц брюшной стенки

б) симптом Курвуазье

в) учащение пульса

г) задержка отхождения газов

д) рвота

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

005. Для перитонита не характерно:

а) тахикардия

б) сухой язык

в) напряжение мышц передней брюшной стенки

г) отсутствие перистальтики кишечника

д) диарея

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

006. Меньше всего поддиафрагмальному абсцессу соответствует:

а) боль в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота, связанная с дыханием

б) болезненность при надавливании в области нижних ребер

в) гектическая температура

г) чаши Клойбера при рентгенографии брюшной полости

д) расширение границ печеночной тупости

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

007. При поддиафрагмальном абсцессе может иметь место все, кроме:

а) снижения дыхательной экскурсии легких

б) высокого стояния купола диафрагмы

в) содружественного выпота в плевральную полость

г) болей, иррадиирующих в надключичную область

д) диареи

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

008. Лучшим вариантом лечения поддиафрагмального абсцесса является:

а) консервативное лечение

б) внебрюшинное вскрытие и дренирование

в) лапаротомия, вскрытие и тампонирование полости

г) пункция гнойника толстой иглой под контролем УЗИ

д) все перечисленное верно

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

009. Лучшим способом вскрытия поддиафрагмального абсцесса является:

а) тораколапаротомия

б) люмботомия

в) двухмоментный чрезплевральный доступ

г) лапаротомия по Федорову

д) внеплевральный внебрюшинный способ

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

010. При абсцессе дугласова пространства показано:

а) пункция через брюшную стенку

б) лечебные клизмы

в) вскрытие через брюшную стенку

г) пункция, вскрытие и дренирование через прямую кишку

д) консервативное лечение

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

Ситуационные задачи по теме:

1. Больной 25 лет 5 дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. Во время операции обнаружен серозный экссудат брюшной полости и флегмонозной измененный червеобразный отросток.

Первые 5 дней послеоперационного периода протекали благополучно. На 6-ой день появились боли внизу живота, затрудненное мочеиспускание, температура тела повысилась до 38,6^оС. Живот мягкий болезненный при пальпации над лоном, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Кишечная перистальтика сохранена.

Анализ крови: лейкоцитов 12,1х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без отклонения от нормы.

Ваш предполагаемый диагноз?

Как его можно уточнить?

Дальнейшая тактика и лечение?

2. Женщина 30 лет перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Через 72 часа после операции у нее появились боли по всему животу, тошнота, многократная рвота с желчью, слабость.

При осмотре общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 110 в мин., температура тела 38,2⁰С. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика не выслушивается, газы не отходят. Повязка в области дренажа промокла светлой желчью.

О каких послеоперационных осложнениях можно подумать?

Нужны ли дополнительные методы обследования?

Ваш диагноз?

Тактика и лечение?

3. Больная 68 лет поступила в клинику с жалобами на сильные боли в правой половине живота, больше в правом подреберье, рвоту, общую слабость.

Заболела 20 часов назад, когда после приема жирной пищи возникли боли в области правого подреберья, тошнота, рвота съеденной пищей. Через 4 часа боли несколько стихли, но полностью не прошли. Через 18 часов от начала заболевания наступило ухудшение: появились резкие боли в правой половине живота, озноб, повторная рвота.

Объективно: больная заторможена, отмечается цианоз кожных покровов и губ. Температура тела 38,4⁰С. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца расширены влево. Пульс 102 в мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 100/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации мягкий, отмечается ригидность брюшной стенки справа на всем протяжении, выраженная болезненность в правых отделах живота, более выраженная в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Симптомы Мерфи, Ортнера выражены. Кишечная перистальтика ослаблена. При ректальном исследовании: выраженная болезненность тазовой брюшины.

Анализ крови: лейкоцитов 18х10⁹/л, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Ваш предполагаемый диагноз?

Какую тактику следует избрать хирургу?

План лечения?

4. Больной 52 лет, поступил в клинику с типичной картиной прободной язвы желудка через 6 часов после прободения.

Экстренная операция: в пилорическом отделе желудка обнаружена каллезная язва с прободным отверстием в центре размерами 0,2х0,2см. Произведено ушивание язвы двухрядными швами, из брюшной полости удалено желудочное содержимое, дренирование брюшной полости.

Первые 3 суток послеоперационный период протекал обычно. На четвертые сутки появились интенсивные боли в верхнем отделе живота, тошнота, повторная рвота. Температура тела 38,3^оС. Пульс 100 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой обложенный. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Газы не отходят, стула не было.

При ректальном исследовании: выраженная болезненность в области дугласова пространства. Анализ крови: лейкоцитов 12,6х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Что произошло с больным на четвертые сутки послеоперационного периода?

Ваш предполагаемый диагноз?

Что следует предпринять?

5. Больному 37 лет произведена операция аппендэктомия. Удален гангренозно измененный отросток, брюшная полость дренирована.

На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура. Язык суховат, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Появились боли, усиливающиеся при вдохе в правой половине грудной клетки и в области правого подреберья. Положительные симптомы Крюкова, Дюшена.

Рентгеноскопия грудной клетки: высокое стояние и малая подвижность правого купола диафрагмы, наличие под ним газового пузыря над уровнем жидкости.

Анализ крови: лейкоцитов 15х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/ч.

Какое осложнение возникло после аппендэктомии?

Какова дальнейшая тактика?

План лечения?

6. Женщина 40 лет, доставлена в экстренном порядке с жалобами на боли в надлобковой области, учащенное, болезненное мочеиспускание, субфебрильную температуру тела.

Из анамнеза известно, что боли в надлобковой области появились 36 часов назад и сопровождаются учащенным и болезненным мочеиспусканием. При ходьбе боли усиливаются, иррадиируют в правое бедро, область анального отверстия. Последняя менструация 6 дней назад, в срок. Инфекции половой сферы отрицает.

При осмотре живот обычной формы, мягкий, слегка напряжен в надлобковой области, там же резко болезнен. Симптомы Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, Воскресенского сомнителен.

Анализ крови: лейкоцитов 14х10⁹/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи: обычного цвета, множество лейкоцитов в поле зрения.

Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой?

Какие исследования необходимо провести?

Ваш предполагаемый диагноз?

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:

1. Этиология и классификация перитонитов

2. Патогенез перитонита

3. Клиника и диагностика диффузного перитонита

4. Клиника и диагностика разлитого гнойного перитонита

5. Подготовка к операции и принципы ее выполнения

6. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде

7. Компенсация метаболических расстройств

8. Программированная релапаротомия, показания, техника выполнения

9. Послеоперационный перитонит, диагностика, особенности лечения

Список литературы

Основная

Основная

1. Хирургические болезни. Учебник. В 2-х томах. Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И.; Москва ГЭОТАР; 2005

Дополнительная

1. Григорян А.А. Релапаратомия в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки.Москва.2005

2. Макшанов И. Хирургическая операция: расстройство гемостаза, предоперационная подготовка, послеоперационный период. Минск. 2002

3. Дмитриева З.В. Хирургия с основами реаниматологии.С.-Петербург.2002

4. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.М. Перитонит.Москва.2002

5. Шелестюк П.И., Ефремов А. Перитонит.Новосибирск. 2000

6. Матвеев Ю.Б. с соавт. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения.Москва.1998

Учебно-методические пособия:

1. Швецкий А.Г. с соавт. Абдоминальная хирургия. Стандарты диагностики и тактики. Касноярск, КрасГМА. 2000
2. Наумов Н.В. Хирургические болезни. Красноярск. Сибмед.2002